Вновь яркий и эмоционально насыщенный комментарий от Доктора Визеля,
который, хотелось бы надеяться, не оставит равнодушными
подписчиков-клинических фармакологов и специалистов в области доказательной
медицины.
Необходимо напомнить, что речь в обсуждаемом систематическом обзоре шла о
сравнении двух схем лечения СЕПСИСА у иммунологически несостоятельных
больных. Хотелось бы услышать также мнение коллег, имеющих большой опыт
лечения именно этой категории больных.
Профессионалы здравоохранения всех и самых разных специальностей объединены
единой целью - улучшения здоровья людей, чему служит и наш электронный форум
общения. В активном обмене независимой и не смещенной (unbiased) информацией
мы найдем общий язык!
Модераторы E-LEK.
Глубокоуважаемые коллеги!
Очень хорошо, что дискуссия набирает силу. Я, как главный пульмонолог
Татарстана, регулярно работаю с врачами в районах, провожу работу, которую
называют "фармакоэпидемиологически анализом". Мы с коллегами занимались и
занимаемся этим с конца 70-х годов. Относительно недавно у нас в стране к
этим разработками присоединились клиническине фармакологи. Уровень (четкост,
строгость, дизайн) этих исследований заметно улучшились. Однако что есть
доказательная медицина? Применение грамотных статистических методов к
медицинской науке, то есть то чем занимаются много-много лет
квалифицированные ученые.
Что касается гентамицина, то мы в Татарстане в 1999 году ввели в действие
локальные протоколы (стандарты) ведения больных с патологией органов дыхания
и уже через год частота применения гентамицина снизилась с 52% до 24%.
Работа эта продолжается. Аргумент был силён и дан был микробиологами -
гентамицин - препарат, который добавляют в элективные среды для выращивания
пневмококков. Это очень впечатляет докторов. 3 ведущих пульмонолога РТ (я,
Хамитов и Сергеев) в течение последних 7 лет выезжаем в районы и проводим
разъяснительную работу с врачами, а сейчас - работаем над новыми протоколами
в пульмонологии. Так что у нас в Татарстане фармакоэпидемиологический анализ
уже не приводит в ужас аналитиков, как сооющила нам уважаемая д.м.н.
Е.А.Ушкалова (интересно знать из какого региона информация, чтобы обсудить
ее региональными пульмонологами). По крайней мере при внебольничной
пневмонии бета-лактами с аминогликозидами, и уж тем более ко-тримоксазол -
это казуистика у нас. Есть ины!
е проблемы - цефалоспорины первой генерации в стационаре после
амбулаторного амоксициллина...
В своем послании уважаемая клинический фармаколог д.м.н. Ушкалова Е.А.
поднимает проблему закупа генериков... Это очень не простой вопрос. И не
понятно причем тут доказательная медицина. Если бренд и дженерик отличаются
по цене на порядок, а то и на два - то руководителю не просто обеспечить
учреждение дорогими препаратами. Никто не спорит (и можно провести двойное
слепое, рандомизированное), что мерседес последней модели по всем
характеристкам лучше последнего выспуска ВАЗа. Но главного врача посадят
вообще на "Волгу", которая и до ВАЗа-то не дотягивает... Тут, извините
вступает в силу, не evidence-based, а очень даже opinion-based, не так ли?
Всегда есть вопрос полечить 100 больных средним препаратом или 1-10 очень
хорошим...
Я стараюсь в амбулаторной практике работать только с очень хорошими, но
больной попадает в стационар, где есть квалифицированный клинический
фармаколог и лечение продолжается по типу "шаг назад". А кто отвечает за
выбор препаратов при закупе? То есть у честного клинического фармаколога
давно должна развится системная гипертензия или невроз, ввиду постоянного
состояния фрустрации. Посему я стараюсь убедить больного (при реальной
возможности) лечиться амбулаторно и качественно (увы, за свой счет). Сегодня
я предпочту домашнее лечение пневмонии фторхинолонами 3-4 генерации, или
комбинации защищенного аминопенициллина с макролидом... Но это все давно
есть в федеральных рекомендациях по пневмонии (2003 и ранее).
И, в заключение, о клиническом фармакологе. Хотелось бы видеть в лице этого
специалиста реального соратника с клиническим опытом по клинической
специальности, а не "диктатора-теоретика". То есть взять молодого
пульмонолога (стаж не менее 5 лет в клинике) и дообучить по клинической
фармакологии. Нередко мы сталкиваемя с той же этической ситуацией, что и
пациент в больнице. Поясню. Очень советую врачам хотя бы неделю полежать в
чужом стационаре. Тогда меняется менторский тон в отношении к больному.
Клинического фармаколога желательно тоже сажать на массовый амбулаторный
прием для реального контакта с читателями "ЗОЖ" и прочей высокотиражной
литературы и попросить за 12 минут убедить, что 2 капли перекиси водорода
слабее патентованного антибиотика.
Смотреть на голубую прекрасную планету с высоты эпидпоказателей прекрасно,
видно все и кажется, что вот они решения - на ладони. Но когда после
обследования больного БОМжа впору сразу бежать под душ, становится ясно, что
кроме доказательной медицины есть еще ее величество Жизнь... В которой
аллергия возникает на противоаллергические средства, лично я хорошо сплю
выпив крепкого кофе, а современные антибиотики приводят к суровой
суперинфекции...
Я работаю по принципам доказательной медицины в науке более 25 лет, но в
клинической практике я низко кланяюсь великому доктору Мудрову, который
лечил больного, а не болезнь. Из международный западных форумов часто
видишь, как зарубежному пациенту не хватает тепла, как за доказательным
бизнесом не видно живого человека...
Фармакологи и врачевание суть разные вещи. Без фармакологии никуда, но в
руках опытного клинического специалиста.
Про лукавые методы в статистике тоже можно как-нибудь побеседовать за
чашечкой душистого чая.
С самыми добрыми чувствами к участникам форума,
Александр Визель, врач, выросший в семье создателей лекарств.