Les corticoïdes prouvent leur efficacité dans la méningite tuberculeuse de l
adulte
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Date de création : 21 octobre 2004
La tuberculose méningée est un lointain souvenir pour la plupart des
médecins occidentaux. 112 cas seulement ont été déclarés en France par
exemple en 2000 (soit 1,6 % des tuberculoses). Pourtant cette forme de la
maladie demeure fréquente en Afrique et Asie du Sud Est, avec des taux de
handicap et de mortalité qui restent élevés et proches de 50 % malgré des
traitements antibiotiques bien conduits.
De multiples essais ont été initiés dans les pays développés, depuis l
avènement des traitements antituberculeux il y a 50 ans, pour tenter de
diminuer cette morbi-mortalité. Le nombre de patients susceptibles dêtre
inclus dans ces études étant, heureusement, en chute libre, la taille
limitée de ces essais na pas permis de conclusions indiscutables sur l
intérêt de traitements adjuvants. Une méta-analyse a cependant montré quun
traitement par corticoïdes diminuait significativement la mortalité chez les
enfants, sans effet apparent chez les sujets de plus de 14 ans.
Devant cette incertitude persistante sur les bénéfices de la corticothérapie
dans ce contexte, dailleurs accrue depuis lapparition du VIH, une équipe
mixte vietnamienne et britannique a entrepris une vaste étude randomisée sur
545 malades de plus de 14 ans hospitalisés au Vietnam et souffrant dune
méningite tuberculeuse. Lessai a comparé, en double insu, en association au
traitement antibiotique standard, un groupe dexaméthasone (à doses
dégressives, par voie IV puis per os) et un groupe placebo.
A 9 mois, la mortalité a été de 31,8 % sous dexaméthasone contre 41,3 % sous
placebo (réduction du risque de 31 % avec un intervalle de confiance à 95 %
entre 8 et 48 % ; P=0,01). Dans le même temps il ny a pas eu damélioration
de la fréquence des handicaps lourds en fin de traitement (18,2 % des
survivants sous dexaméthasone contre 13,8 % dans le groupe placebo. Lorsque
les deux critères (décès ou handicap) étaient pris en compte lévolution
était meilleure dans le groupe dexaméthasone (risque relatif dun des deux
événements 0,81 sous corticoïdes par rapport au placebo) sans atteindre la
significativité statistique (P=0,22).
Cet effet favorable de la dexaméthasone sur la mortalité a été observé
quelle que soit la gravité de la maladie ou le statut sérologique vis-à-vis
du VIH. Ainsi, chez les malades les plus graves, la mortalité est passée de
60 % sous placebo à 54,8 % sous dexaméthasone. De même, chez les sujets
VIH+, 61,4 % de décès ont été décomptés dans le groupe dexaméthasone contre
68,5 % sous placebo. La fréquence des effets secondaires graves du
traitement antituberculeux a également été diminuée sous dexaméthasone (26
contre 45 ; P=0,02).
La dexaméthasone semble donc devoir être associée au traitement
anti-tuberculeux chez les adultes comme chez les enfants souffrant dune
méningite tuberculeuse et ce quel que soit leur état clinique ou leur statut
vis-à-vis du VIH.
Dr Nicolas Chabert
Thwaites G et coll. : Dexamethasone for the treatment of tuberculosis
meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004 ; 351 : 1741-51. ©
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