E-MED: indications et choix des antihypertenseurs
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La revue Prescrire, septembre 2004
Hypertension art�rielle de l'adulte : indications et choix des
antihypertenseurs
Rev Prescrire 2004 ; 24 (253) : 601-611 (64 r�f�rences).
http://www.prescrire.org/aLaUne/dossierHTAchoix.php
L'ensemble des donn�es convergent pour utiliser en premi�re intention un
diur�tique thiazidique : chlortalidone, ou � d�faut hydrochlorothiazide,
associ� habituellement � un �pargneur potassique. Chez les hypertendus sans
complication ni diab�te, certains b�tabloquants sont indiqu�s en deuxi�me
ligne, certains IEC en troisi�me ligne et certains inhibiteurs calciques en
quatri�me. Les choix th�rapeutiques diff�rent en cas de diab�te ou de
complications
L'hypertension art�rielle n'est pas une maladie, mais un facteur de risque.
La baisse des chiffres de la pression art�rielle n'est qu'un crit�re de
jugement interm�diaire : ce qu'on cherche, c'est � diminuer la morbidit� et
la mortalit� des patients, et ce sont les essais portant sur ces crit�res
cliniques qui doivent guider les choix th�rapeutiques.
Le diagnostic d'une hypertension art�rielle n�cessite d'avoir constat� �
plusieurs reprises une pression art�rielle �lev�e, mesur�e selon une m�thode
standardis�e, dans de bonnes conditions de repos et en utilisant un
manom�tre en �tat de marche dont la taille est adapt�e � celle du bras.
Les interventions non pharmacologiques (r�duire l'apport sod�, limiter la
consommation d'alcool, avoir une activit� physique de loisir r�guli�re,
perdre du poids en cas d'ob�sit�) sont propos�es en premi�re intention en
cas d'hypertension art�rielle limite, et en association au traitement
m�dicamenteux dans les autres cas.
Chez le sujet sans risque cardiovasculaire particulier, un m�dicament
antihypertenseur est indiqu� lorsque la pression art�rielle au repos est
sup�rieure ou �gale � 160/95 mm Hg lors de plusieurs mesures, car un
b�n�fice clinique en termes de r�duction du risque de complications
cardiovasculaire est �tabli.
L'objectif th�rapeutique est d'abaisser une pression art�rielle en dessous
de 150/90 mm Hg. En cas de diab�te associ� ou apr�s accident vasculaire
c�r�bral, un traitement m�dicamenteux est indiqu� � partir d'une pression
art�rielle de 140/80 mm Hg.
La priorit� va aux antihypertenseurs dont il est d�montr� que la balance
b�n�fices-risques est favorable en pr�vention cardiovasculaire.
Les diur�tiques sont les traitements de premi�re ligne. � d�faut de
chlortalidone, on utilise de pr�f�rence l'hydrochlorothiazide,
habituellement associ�e � un �pargneur potassique, en surveillant la
kali�mie. Certains b�tabloquants sont indiqu�s en deuxi�me ligne, certains
inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont indiqu�s en troisi�me
ligne, et certains inhibiteurs calciques en quatri�me ligne. Ce n'est
qu'apr�s avoir essay� sans effet suffisant ces diff�rentes monoth�rapies (ou
en cas de contre-indications), qu'il est justifi� d'utiliser une association
de deux ou plusieurs de ces antihypertenseurs.
Au sein de ces classes th�rapeutiques, le choix se porte sur les m�dicaments
utilis�s avec succ�s dans les essais de pr�vention. Les m�dicaments test�s
avec succ�s dans des essais ont un avantage sur les autres antihypertenseurs
en termes de d�monstration � long terme.
Chez les patients hypertendus de plus de 65 ans, les diur�tiques
thiazidiques repr�sentent le traitement de premi�re ligne, et certains
b�tabloquants le traitement de seconde ligne. Ces antihypertenseurs doivent
�tre introduits � dose r�duite, en tenant compte du risque d'hypotension
orthostatique.
Les choix th�rapeutiques diff�rent en cas de diab�te ou de complications.
�La revue Prescrire 1er septembre 2004
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