# \[e-med\] les v�ritables progr�s th�rapeutiques dans le domaine du m�dicament **URL:** \ **Category:** e-med\ **Created:** [February 4, 2002, 12:08pm UTC](https://talk.edrugplus.org/t/e-med-les-v-ritables-progr-s-th-rapeutiques-dans-le-domaine-du-m-dicament/13587 "2002-02-04T12:08:47Z")\ **Posts on this page:** 1\ **Page:** 1
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m�dicament Sender: owner-e-med@usa.healthnet.org Precedence: bulk E-MED: les v�ritables progr�s th�rapeutiques dans le domaine du m�dicament ------------------------------------------------------------------------- [Mod�rateur : La Revue Prescrire publie dans son num�ro du mois de f�vrier 2002, Tome 22, n�225, ce texte de r�f�rence sur "les v�ritables progr�s th�rapeutiques dans le domaine du m�dicament". Remerciements � Christophe Kopp de La Revue Prescrire. CB] Ce que sont les v�ritables progr�s th�rapeutiques dans le domaine du m�dicament Le texte int�gral de la D�claration de l�ISDB L�ISDB (International Society of Drug Bulletins) encourage la publication d� une information ind�pendante de qualit� sur les m�dicaments et les th�rapeutiques, � usage des professionnels de sant� et du public, dans le monde entier. L�ISDB a r�uni un groupe de travail pour pr�ciser ce qui constitue un v�ritable progr�s th�rapeutique, de son point de vue et du point de vue des patients. Ce groupe de travail s�est r�uni � Paris (France), les 15 et 16 novembre 2001, et l�ISDB a rendu publique la pr�sente d�claration. I- Objet et contexte La pr�sente d�claration trouve principalement son origine dans les pratiques de l�industrie pharmaceutique et des instances de r�gulation du m�dicament (agences du m�dicament, etc.) qui brouillent la distinction entre les v�ritables progr�s th�rapeutiques et les simples nouveaut�s. L�innovation est une question centrale pour tous ceux qui sont concern�s par les traitements m�dicamenteux : le public, les professionnels de sant� et ceux qui les informent, les autorit�s sanitaires et les agences du m�dicament, les organismes d�assurance maladie et l�industrie pharmaceutique. Parmi eux, les professionnels de sant� jouent un r�le cl� en s�assurant de la valeur des nouveaux traitements m�dicamenteux, et en prenant la d�cision de les prescrire et celle de les dispenser. Leur savoir-faire doit cependant s�appuyer sur une information ind�pendante. Les patients et le public se reposent sur les professionnels de sant� pour s�assurer que leurs int�r�ts sont d�fendus au mieux. L�industrie pharmaceutique veut donner l�impression que les traitements innovants (\*) sont tellement nombreux et importants qu�il est imp�ratif d�en acc�l�rer le d�veloppement et le processus d�enregistrement, afin que les patients y aient rapidement acc�s. Cependant, les professionnels de sant� qui travaillent pour des revues th�rapeutiques ind�pendantes ont montr� que cette impression est trompeuse. Certaines revues de l�ISDB �valuent en effet de mani�re critique les donn�es relatives � tous les m�dicaments nouvellement commercialis�s : leurs conclusions permettent de savoir si ces nouveaut�s �largissent les moyens th�rapeutiques disponibles (m�dicamenteux ou non), et jusqu�� quel point. Globalement, seul un faible pourcentage des m�dicaments nouvellement autoris�s chaque ann�e apportent un r�el avantage aux patients, par comparaison avec ce qui existe d�j�. La D�claration de l�ISDB sur le Progr�s th�rapeutique met au premier rang les besoins des patients et des professionnels de sant�, et vise � d�finir le progr�s th�rapeutique en termes d�avantages comparatifs. Les besoins des patients comprennent � la fois leurs besoins individuels et les besoins collectifs de la population. Le terme � innovation �recouvre trois concepts : - le concept commercial d�signe n�importe quel produit nouvellement commercialis� : nouvelles substances, y compris les � me-too � (\*\*), nouvelles indications, nouvelles formes gal�niques et nouvelles m�thodes de traitement ; - le concept technologique se rapporte aux innovations industrielles, telles l�utilisation des biotechniques, ou l�introduction d�un nouveau syst�me d� administration pour un m�dicament (patch, spray, etc.), ou la s�lection d�un isom�re ou d�un m�tabolite ; - le concept de progr�s th�rapeutique prend en compte les nouveaux traitements qui apportent un b�n�fice aux patients par comparaison avec les traitements d�j� existants. Il est dans l�int�r�t de l�industrie pharmaceutique de brouiller la distinction entre ces trois concepts. Et au nom de ses pr�tendues innovations �, l�industrie pharmaceutique dicte sa politique aux agences du m�dicament, tout en bombardant de publicit�s les professionnels de sant� et le public. Les autorit�s sanitaires, les organismes qui prennent financi�rement en charge les m�dicaments et les agences du m�dicament devraient agir dans l�int�r�t sup�rieur du public, et rejeter la pr�tention des industriels � faire passer toute nouveaut� comme �tant toujours un progr�s th�rapeutique. II- Identifier les progr�s th�rapeutiques Lorsqu�on cherche � savoir si un nouveau m�dicament repr�sente un progr�s th�rapeutique, il est essentiel de consid�rer son efficacit�, ses effets ind�sirables et sa contribution � l�am�lioration des modalit�s de traitement. Efficacit�, effets ind�sirables et modalit�s de traitement sont li�s : ces El�ments doivent �tre examin�s en m�me temps, et �tre r��valu�s au fur et � mesure qu�apparaissent de nouvelles donn�es. L��valuation continue des anciennes substances est essentielle : elle permet d��liminer les m�dicaments qui ne pr�sentent plus d�int�r�t, et d�identifier de nouvelles mani�res ou de meilleures mani�res d�utiliser les m�dicaments d�j� sur le march�. Un progr�s th�rapeutique ne devrait pas �tre consid�r� isol�ment, mais en lien avec les probl�mes de co�t et de qualit� pharmaceutique. 1. Efficacit� L�efficacit� concerne les performances attendues d�un m�dicament (par exemple un effet antidouleur ou un effet contraceptif). Lorsqu�on la consid�re comme un des crit�res du progr�s th�rapeutique, l�efficacit� doit �tre �valu�e en pratique clinique quotidienne [NDT : � effectiveness � des anglo-saxons], et non seulement dans le cadre des essais cliniques � efficacy �]. Les essais comparatifs sont consid�res comme la m�thode de r�f�rence pour �tablir l�efficacit� des m�dicaments. Malheureusement, ceux contenus dans les dossiers d��valuation des nouveaux m�dicaments sont souvent inad�quats, soit du fait de leur conception, soit du fait de leur r�alisation, et am�nent � des conclusions douteuses ou non pertinentes. Les points suivants sont particuli�rement pr�occupants. a- Dans certains essais, le nouveau m�dicament n�est pas compar� au traitement le plus performant. Ces essais exposent les patients � un niveau de soins insuffisant. Et en outre, ils ont toutes les chances d�aboutir � des r�sultats biais�s en faveur du nouveau m�dicament. Des essais comparatifs contre placebo sont m�me parfois effectu�s alors qu�il existe un traitement au rapport b�n�fices/risques favorable. Ces cas extr�mes sont absolument inacceptables. b- Certains essais utilisent des crit�res de jugement qui ne sont pas de nature � emporter la conviction, qui ne sont pas cliniquement pertinents, qui sont m�thodologiquement peu fiables, ou qui exposent au risque d�une interpr�tation trompeuse de la significativit� statistique (par exemple, des crit�res de jugement interm�diaires ou des crit�res d�finis a posteriori, des �chelles d��valuation et des mesures cliniquement non valid�es dans l� affection ou la population de patients concern�es, des combinaisons de crit�res de jugement de pertinence in�gale). c- Certains essais sont men�s dans des populations et/ou dans des contextes qui ne repr�sentent pas ceux o� sera utilis� le nouveau traitement. d- Les essais dits de non-inf�riorit�, ou d��quivalence, repr�sentent une large proportion des essais cliniques men�s sous l��gide des industriels. Tr�s controvers�s, ils sont particuli�rement pr�occupants. La r�alisation de ces essais, qui ne sont souvent con�us que pour r�pondre � des exigences r�glementaires, pose � l��vidence des probl�mes �thiques : on trompe les patients inclus dans ces essais en leur faisant esp�rer une am�lioration des soins ; la recherche ne vise pas � r�pondre � des besoins r�els, mais se plie au plan de d�veloppement marketing de la firme. 2. Effets ind�sirables Les nouveaux m�dicaments sont g�n�ralement autoris�s sur la base d��tudes testant leur efficacit�, les donn�es relatives aux effets ind�sirables �tant consid�r�es comme secondaires. On doit consid�rer les effets ind�sirables fr�quents, mais aussi ceux qui sont rares mais graves. Au moment de la mise sur le march� d�un nouveau m�dicament, il faut rester prudent devant un profil d�effets ind�sirables apparemment acceptable, car les effets rares ne pourront �tre connus que lorsqu�une population suffisamment importante aura �t� expos�e au m�dicament. Les �tudes de toxicit� dites pr�-cliniques sont rarement publi�es, et demeurent souvent inaccessibles. Des �tudes animales ont parfois �t� men�es, mais bien souvent, personne ne peut le savoir. Or toutes ces donn�es sont n�cessaires pour une �valuation ind�pendante de la s�curit� d�emploi. Nombre d�agences du m�dicament et d�organismes de pharmacovigilance ne publient aucune information concernant les effets ind�sirables des m�dicaments, ou tr�s peu, que ce soit pour les professionnels de sant� ou pour le public. 3. Modalit�s de traitement Cet aspect comprend la commodit� d�emploi des m�dicaments et des dispositifs qui les accompagnent, ainsi que la fiabilit� du conditionnement. Si elle aboutit � un meilleur suivi du traitement prescrit, une am�lioration dans ce domaine peut �tre un progr�s en soi. Mais il convient de rester prudent devant la mise en exergue d�une am�lioration de l�observance ou de la facilit� d�emploi qui ne s�appuie sur aucune donn�e pertinente. L�observance d�un traitement d�pend du caract�re pratique du sch�ma d� administration pour les patients et pour les professionnels de sant�, de la dur�e du traitement, des conditions de stockage (notamment sous les climats chauds), ainsi que de la qualit� et de la s�curit� du conditionnement. Elle d�pend aussi de l�information destin�e aux patients et de la commodit� d� utilisation du conditionnement. Mais une am�lioration de la commodit� d�utilisation peut repr�senter un danger si elle augmente les risques d�effets ind�sirables. III- Obstacles � l��mergence des progr�s th�rapeutiques Toutes les parties concern�es par la recherche et le d�veloppement des nouveaux traitements partagent la responsabilit� de susciter et de fa�onner le progr�s th�rapeutique. 1- Autorit�s sanitaires et responsables d�agences du m�dicament Le manque de transparence et de contr�le d�mocratique des agences du m�dicament entrave la prise en compte des besoins du public, tout comme la part que repr�sentent les redevances vers�es par les industriels lors des demandes d�autorisation de mise sur le march� dans le budget des agences du m�dicament (souvent plus de 50 %). En situation de prestataires de service, les agences du m�dicament nationales et internationales entrent de plus en plus en comp�tition pour obtenir ces redevances. Ce qui peut conduire certaines agences � �tre moins exigeantes vis-�-vis des industriels. En outre, les standards de travail de ces agences et leur cadre l�gal varient d �un pays � l�autre. Lorsque des accords de reconnaissance mutuelle existent, une firme pharmaceutique est libre de retirer un dossier � une agence du m�dicament ayant d�tect� un probl�me, pour le soumettre � une autre agence plus laxiste. Il est courant de mesurer la performance d�une agence du m�dicament au nombre d�autorisations de mise sur le march� accord�es et � la rapidit� des proc�dures, mais pas � la qualit� de ses d�cisions. Cette qualit� est insuffisante lorsque, au moment d�autoriser un nouveau m�dicament insuffisamment �valu�, les agences sont incapables d�imposer aux industriels la r�alisation d��tudes compl�mentaires concernant l�efficacit� ou les effets ind�sirables. Un tel laxisme est inacceptable, m�me pour des m�dicaments visant � traiter des affections potentiellement mortelles. Les industriels font pression sur les agences du m�dicament pour acc�l�rer les autorisations de mise sur le march� en r�ponse aux exigences li�es � l� harmonisation r�glementaire internationale. Ce qui emp�che la reconnaissance des v�ritables progr�s th�rapeutiques. La qualit� et la pertinence des donn�es cliniques exig�es pour une demande d �autorisation de mise sur le march� sont inappropri�es. Les autorit�s sanitaires et le l�gislateur ont galvaud� le concept d��innovation�. En Europe, l�exigence d�un int�r�t th�rapeutique significatif � de la directive 87/22/EEC du Conseil europ�en de 1986 n�a pas �t� reprise dans le r�glement 2309/93 du Conseil europ�en de 1993. 2- Institutions consacr�es � la sant� Le financement de la recherche et du d�veloppement des m�dicaments par les organismes publics, les fournisseurs de soins et les syst�mes d�assurance maladie a diminu� au fil des ann�es. Autrement dit, les essais ne pr�sentant pas d�int�r�t pour les industriels ne sont pas financ�s de mani�re suffisante : traitements non m�dicamenteux (chirurgie, kin�sith�rapie, m�decines alternatives) ; comparaisons entre multiples m�dicaments ; comparaisons avec des m�dicaments qui ne sont plus brevet�s ; essais concernant des traitements d�affections chroniques ou terminales qui ne sont pas commercialement attractives mais repr�sentent une charge importante pour le syst�me de soins ; essais concernant des m�dicaments orphelins et des maladies d�laiss�es. 3- Chercheurs En raison d�un financement public insuffisant, et de la pression irr�sistible (et �conomiquement attirante) des projets de recherche financ�s par l�industrie, le monde universitaire n�a plus gu�re d�influence sur le choix des priorit�s de recherche en mati�re de progr�s th�rapeutiques. Les �tudes � court terme, � des fins de publication, ont pris le pas sur l� �valuation en th�rapeutique des d�couvertes prometteuses issues des phases pilote de recherche. Les praticiens qui s�occupent des besoins de la majorit� des patients atteints d�affections chroniques et complexes (souvent peu int�ressantes pour l�industrie) n�ont que rarement l�occasion de jouer un r�le dans la production des nouveaux savoirs concernant les strat�gies de traitement et de pr�vention (qui ne reposent pas seulement sur des m�dicaments). Les institutions du domaine de la sant� n�envisagent pas l��valuation de l� utilit� des �innovations� comme un investissement productif pour le syst�me de soins. A quelques exceptions pr�s, importantes mais marginales, les patients ne jouent qu�un r�le tr�s limit� dans le d�veloppement, la conduite active ou le suivi des essais cliniques comparant des traitements m�dicamenteux et non m�dicamenteux dans les domaines o� cela se justifie. 4- Industrie pharmaceutique Dans la mesure o� l�industrie pharmaceutique domine la recherche th�rapeutique, celle-ci est focalis�e sur les m�dicaments, et subordonn�e aux strat�gies marketing des firmes et non aux besoins r�els des patients. En outre, une grande partie de la recherche industrielle vise � capter des parts de march� pour des affections que l�on sait d�j� traiter correctement. Fortes de leur quasi monopole sur la recherche, les firmes pharmaceutiques en viennent � penser qu�il est normal qu�elles contr�lent totalement les r�sultats des essais cliniques et qu�elles en soient propri�taires. Il faut insister sur les dangers que repr�sente cette manipulation directe ou indirecte de l�information s�agissant des dossiers de demande d� autorisation de mise sur le march�. La situation actuelle menace l� ind�pendance de la recherche clinique et la notion m�me de �m�decine fond�e sur les niveaux de preuves�. En effet, l��valuation des b�n�fices et des risques des m�dicaments, ainsi que l��laboration des recommandations pour la pratique se fondent alors sur des informations biais�es. IV- Obstacles � la reconnaissance des progr�s th�rapeutiques par les professionnels de sant� et par le public La qualit� de l�information sur les nouveaux traitements m�dicamenteux d�pend de l��quilibre des pouvoirs entre les acteurs concern�s : le public; les professionnels de sant� et ceux qui leur fournissent l�information ; les autorit�s sanitaires et les agences du m�dicament ; les organismes d� assurance maladie ; et les firmes pharmaceutiques. 1- L�information sur les nouveaux m�dicaments provient essentiellement de l� industrie pharmaceutique, qui investit lourdement dans la promotion de ses nouveaut�s. La propagande industrielle vise � brouiller la distinction entre nouveaut� commerciale, innovation technologique et progr�s th�rapeutique, ce qui conduit les professionnels de sant� et le public � succomber � la tactique du marketing et aux all�gations des visiteurs m�dicaux et de la publicit�. En banalisant ou en dissimulant les r�sultats d�essais qui ne collent pas � leur strat�gie marketing, et en ne r�alisant pas les �tudes post-commercialisation r�clam�es par les agences du m�dicament, les firmes pharmaceutiques trompent les professionnels de sant� et le public. De plus, elles les emp�chent d�identifier rapidement les r�els progr�s th�rapeutiques. Un tel comportement est en contradiction avec la D�claration d�Helsinki de l�an 2000 (\*\*\*), dont l�article 16 stipule : � Le plan de toutes les �tudes doit �tre accessible �. Et qui ajoute dans son article 27 : � Les r�sultats n�gatifs aussi bien que les r�sultats positifs doivent �tre publi�s ou rendus accessibles au public �. 2- La pression des firmes pharmaceutiques sur les gouvernements peut avoir un impact important. Au Royaume-Uni par exemple, lorsque le National Institute for Clinical Excellence (NICE) a rendu un avis d�favorable sur le zanamivir (avis qui a malheureusement �t� totalement transform� par la suite), le fabricant a multipli� les menaces, y compris celle de d�m�nager ses unit�s de recherche et d�veloppement. En tant que source de revenus d� exportations et d�imp�ts pour les gouvernements, l�industrie pharmaceutique a les moyens de peser sur les d�cisions officielles concernant les nouveaux m�dicaments. 3- Les agences du m�dicament maintiennent un secret excessif sur leurs processus de d�cision, et ne permettent pas aux professionnels de sant� et au public d�acc�der rapidement aux informations pertinentes, en partie en raison d�une interpr�tation restrictive des imp�ratifs de confidentialit�. 4- La publication et l�acc�s aux informations sur les nouveaux m�dicaments se heurtent � plusieurs obstacles. Il a �t� montr� que la clause de confidentialit� qui interdit aux investigateurs de publier les r�sultats d�un essai sans l�accord de son financeur est une cause de biais de publication et une atteinte � l� objectivit� de l�information. De nombreux supports d�information, ainsi que de nombreux organismes de formation continue d�pendent financi�rement de ressources provenant de la publicit� pour des m�dicaments, ce qui fait obstacle � l�objectivit� de l� information. Les associations professionnelles sont rarement pr�tes � engager les fonds n�cessaires � la production d�une information v�ritablement ind�pendante. Il faut �galement d�noncer les leaders d�opinion qui participent au lancement des nouveaux m�dicaments moyennant des contreparties financi�res de la part des firmes. Les journalistes grand public et les agences de presse sont souvent partie prenante des campagnes de promotion des industriels, dans la mesure o� ils re�oivent une information biais�e et o� ils manquent d�ind�pendance. La disparition de facto de l�interdiction de la publicit� pour les m�dicaments de prescription en direction du grand public, qui se d�guise parfois en campagnes d�information sur les maladies, fournit au public une information biais�e. Les associations de patients sont de plus en plus une source d�information sur les m�dicaments et les traitements. Mais leur faiblesse et leur d�pendance vis-�-vis des subventions des industriels sont inqui�tantes. V- Propositions Pr�ambule Les acteurs qui d�finissent et font respecter la r�glementation concernant le d�veloppement et la mise sur le march� des m�dicaments se trouvent presque tous dans les pays riches. Les probl�mes que nous avons �num�r�s jusqu�ici sont particuli�rement aigus dans les pays pauvres, qui doivent absolument faire passer les besoins des patients et des populations avant les int�r�ts commerciaux de l�industrie pharmaceutique. On constate une aggravation des in�galit�s quand les v�ritables progr�s th�rapeutiques sont inaccessibles pour des raisons �conomiques ou logistiques. Et du fait de la pression commerciale, les fausses innovations mettent en p�ril les structures de sant� publique d�j� fragiles dans ces pays pauvres. On a beaucoup parl� r�cemment du probl�me des brevets et de leurs contraintes, mais il ne doit pas �tre consid�r� isol�ment. Le concept de m�dicament essentiel et les politiques de sant� qui en d�pendent doivent �tre �largies et renforc�es pour couvrir tous les progr�s dans le traitement des affections anciennes aussi bien que des maladies �mergentes. Les propositions g�n�rales qui suivent ont donc une signification toute particuli�re pour les pays pauvres. 1- Pour identifier les progr�s th�rapeutiques a- Efficacit�. L�efficacit� d�un nouveau m�dicament doit �tre �valu�e en fonction de la mortalit� globale (chaque fois que c�est pertinent), de la morbidit�, et de la qualit� de vie appr�ci�e du point de vue du patient. Les traitements destin�s aux affections chroniques supposent des essais � long terme. Des essais testant la sup�riorit� d�un traitement sur un autre sont n�cessaires lorsqu�un traitement correctement �valu� existe d�j� Ces exigences sont conformes � la derni�re version de la D�claration d�Helsinki (octobre 2000) (\*\*\*), qui souligne : � Les avantages, les risques, les contraintes et l�efficacit� d�une nouvelle m�thode doivent �tre �valu�s par comparaison avec les meilleures m�thodes diagnostiques, th�rapeutiques ou de pr�vention en usage � (article 29). b- Effets ind�sirables. Un nouveau m�dicament peut repr�senter un progr�s th�rapeutique s�il offre une meilleure s�curit� d�emploi que les traitements existants, � condition que les donn�es de pharmacovigilance � court, moyen et long termes soient prises en compte. Toutes les informations sur les effets ind�sirables des m�dicaments, y compris les donn�es de pharmacovigilance, devraient �tre rendues publiques � partir de la date de premi�re commercialisation. Pour qu�un nouveau m�dicament soit accept� comme un progr�s th�rapeutique sur la base d�une meilleure s�curit� d�emploi, plusieurs ann�es de pharmacovigilance active sont n�cessaires. Les �l�ments suivants sont indispensables : - des �tudes de pharmacovigilance bien con�ues, telles que des �tudes cas-t�moin et de vastes �tudes de suivi, dans le but de fournir une description claire du profil d�effets ind�sirables, comprenant les interactions m�dicamenteuses et les effets ind�sirables dans les groupes � haut risque, tels les personnes �g�es, les enfants, les femmes enceintes ou les patients atteints d�insuffisance r�nale ; - des essais comparatifs randomis�s de grandes dimensions et � long terme, dont le crit�re de jugement soit la mortalit� globale, pour �valuer les effets ind�sirables des traitements pr�ventifs (antihypertenseurs ou hypolipid�miants par exemple). Les substances qui n�cessitent une surveillance �troite devraient �tre inscrites sur une liste internationale mentionnant leur ann�e de premi�re commercialisation. Cette liste devrait �tre accessible dans le monde entier, aux professionnels de sant� comme aux patients. Dans chaque pays, il devrait exister une liste de substances � surveiller en priorit�, comme il en existe dans certains pays. Les substances de cette liste devraient �tre identifi�es comme telles sur l��tiquetage de leur conditionnement et sur la notice d� information du patient. Le rapport b�n�fices/ risques d�un nouveau m�dicament devrait �tre r��valu� au moins tous les 5 ans en fonction des nouvelles donn�es. c- Modalit�s de traitement. Avant commercialisation, des �tudes devraient �tre men�es pour �valuer les modalit�s de traitement, le bon suivi de la posologie, et la bonne compr�hension de la notice d�information. La r�glementation sur les m�dicaments devrait inclure cette exigence aussi rapidement que possible. 2 - Pour les autorit�s sanitaires et les agences du m�dicament a- Les agences du m�dicament doivent se rappeler qu�elles sont d�abord au service du public et non de l�industrie pharmaceutique : leur responsabilit� vis-�-vis de la sant� publique devrait passer avant leur souci de servir les int�r�ts de l�industrie. L�Agence europ�enne du m�dicament devrait �tre rattach�e � la Direction g�n�rale � Sant� et protection des consommateurs �, et non � la Direction g�n�rale � Entreprise � de la Commission europ�enne. b- Les responsables des politiques de sant� devraient prendre l�initiative d �am�liorer le cadre l�gal de la sant� publique afin que les agences du m�dicament facilitent l�acc�s des professionnels de sant� et du public � l� information pertinente. Les agences du m�dicament devraient rendre accessibles aux professionnels de sant� et au public un registre des essais cliniques soumis � l�appui des demandes d�autorisation de mise sur le march�. Ce registre devrait comprendre tous les essais, termin�s ou non, ainsi que leurs protocoles. c- Les d�cisions des agences du m�dicament devraient �tre renforc�es par la nomination de repr�sentants (ind�pendants de l�industrie) du public et des professionnels de sant� dans leurs instances dirigeantes. d- Toutes les agences du m�dicament devraient publier tous les ans un rapport sur la mani�re dont les conflits d�int�r�ts ont �t� trait�s. e- Les agences du m�dicament devraient publier les donn�es d��valuations comparatives, afin que les professionnels de sant� et le public puissent distinguer les m�dicaments utiles des faux-semblants commerciaux. f- Lorsqu�une firme pharmaceutique retire une demande d�autorisation de mise sur le march� � la suite d�un probl�me soulev� par une agence du m�dicament, la communaut� internationale devrait �tre inform�e, et cette information devrait obligatoirement �tre d�clar�e par la firme lors de toute demande d� autorisation de mise sur le march� aupr�s d�une autre agence. g- L�effet attendu d�un nouveau m�dicament sur la sant� devrait non seulement �tre pris en compte pour octroyer l�autorisation de mise sur le march�, mais il devrait aussi appara�tre explicitement sur les documents d� information approuv�s par l�agence du m�dicament : les r�sum�s des caract�ristiques des produits destin�s aux professionnels de sant�, comme les notices destin�es aux patients. h- Les agences du m�dicament devraient am�liorer la surveillance des nouveaux m�dicaments apr�s leur commercialisation. 3 - Pour les gouvernements et les organisations internationales Les organisations internationales et les gouvernements devraient allouer une part des budgets de soins et de recherche � des essais cliniques de grandes dimensions r�pondant aux besoins de sant� de la population et concernant des traitements m�dicamenteux ou non. Ces priorit�s de la recherche clinique devraient �tre d�finies notamment par les professionnels de sant� et le public. Des financements � la hauteur des besoins devraient �tre d�gag�s pour des essais sans int�r�t pour l�industrie : m�dicaments non brevetables ; traitements non m�dicamenteux ; comparaisons entre plusieurs m�dicaments ; recherches sur la prise en charge d�affections chroniques ou terminales sans int�r�t commercial ; m�dicaments orphelins et maladies n�glig�es. Les financements publics devraient �tre garantis sur plusieurs ann�es, et � une hauteur suffisante pour r�tablir l��quilibre entre la recherche commandit�e par l�industrie et la recherche consacr�e aux besoins de la sant� publique. 4 � Pour les professionnels de sant� et le public a- Aux niveaux national et international, les professionnels de sant� et les organisations de patients devraient identifier les besoins de recherche correspondant � des maladies en attente de progr�s th�rapeutiques. b- Les patients devraient �tre partie prenante de la conception des essais, en particulier en ce qui concerne le choix des crit�res de jugement et des mesures de r�sultats (par exemple qualit� de vie, p�nibilit� des soins), ainsi que l�information des participants. Les protocoles d�essais devraient sp�cifier la mani�re dont les participants sont inform�s du d�roulement et des r�sultats des essais. c- Les professionnels de sant� devraient �tre en mesure de comparer les nouveaux traitements � ceux qui existent d�j� afin d�identifier de mani�re fiable les progr�s th�rapeutiques. Ils devraient �tre form�s � l�utilisation des concepts fondamentaux de la � m�decine fond�e sur les preuves � (synth�ses m�thodiques, niveaux de preuve, pertinence des crit�res de jugement), ainsi qu�aux concepts des rapports b�n�fices/risques et co�t/b�n�fices. Quand ils prescrivent ou dispensent un traitement nouvellement commercialis�, les professionnels de sant� devraient disposer de toutes les informations permettant d�en expliquer les avantages et les inconv�nients par comparaison avec les traitements de r�f�rence, afin que les patients puissent faire un choix inform� et comprennent que tout effet inattendu ou ind�sirable doit �tre signal�. d- L�utilisation des sources ind�pendantes d�information comparative sur les m�dicaments doit �tre fortement encourag�e. La formation initiale et continue sur les m�dicaments doit demeurer ind�pendante de l�industrie pharmaceutique. e- Les comit�s d��thique ne devraient pas approuver d�essai s�il n�est pas pr�cis� par �crit que tous les r�sultats seront rendus publics d�s l� autorisation de mise sur le march� du m�dicament. f- Les professionnels de sant� devraient admettre qu�il est de leur responsabilit� de donner un avis impartial et inform� aux organismes officiels et aux m�dias, et reconna�tre publiquement les limites de leurs connaissances. g- Les journalistes, les r�dacteurs et les responsables de publications devraient �tre encourag�s � v�rifier leurs sources aupr�s d�experts ind�pendants et inform�s, pour �viter de devenir, � leur insu, les complices des campagnes de promotion des m�dicaments. Ce point est particuli�rement d� actualit� en raison de la pression actuellement exerc�e par l�industrie pharmaceutique pour obtenir l�arr�t de l�interdiction de la publicit� aupr�s des consommateurs pour les m�dicaments de prescription. � ISDB \*- L�expression �traitement innovant� signifie ici une innovation concernant les substances m�dicamenteuses (y compris les m�decines traditionnelles), leurs diff�rentes formes gal�niques et indications, qu�il s�agisse de traitements curatif ou pr�ventif. \*\*- NDT (note des traducteurs) : �me-too�, en anglais pour �moi aussi�, d�signe une substance d�velopp�e pour p�n�trer un cr�neau commercial d�j� occup� par une sp�cialit� � base d�une substance voisine, sans apporter de b�n�fice nouveau ; la firme pharmaceutique voulant simplement �elle aussi� une part du march�. \*\*\*- NDT : le texte int�gral de la 5e r�vision de la D�claration d�Helsinki (octobre 2000) a �t� publi�e dans le n� 219 p. 542-543 de la revue Prescrire. Contributions Les participants et relecteurs ci-dessous ont contribu� aux versions successives de la D�claration de l�ISDB sur le Progr�s Th�rapeutique, dont l ��laboration s�est �tal�e sur plusieurs mois. Membres du groupe de travail : Danielle Bardelay, La revue Prescrire (ISDB), France ; Wolfgang Becker-Br�ser, Arznei-Telegramm (ISDB), Allemagne ; Hirokuni Beppu, The Informed Prescriber (ISDB), Japon ; Pierre Chirac, M�decins Sans Fronti�res, France ; Joe Collier, Drug and Therapeutics Bulletin (ISDB), Royaume-Uni ; Gita Fernando, Sri Lanka Prescriber (ISDB), Sri Lanka ; Maria Font, Dialogo sui Farmaci (ISDB), Italie ; Rokuro Hama, Kusuri-no-check (ISDB), Japon ; Andrew Herxheimer, DIPEx, Royaume-Uni ; Christophe Kopp, Prescrire International (ISDB), France ; Ksenija Makar-Ausperger, Pharmaca Drug Bulletin (ISDB), Croatie ; Gilles Mignot, La revue Prescrire (ISDB), France ; Jos� Recalde, Bolet�n Terap�utico Andaluz (ISDB), Espagne ; Keiko Sakaguchi, Kusuri-no-Check (ISDB), Japon ; Andrea Tarr, Drug and Therapeutics Bulletin (ISDB), Royaume-Uni ; Gianni Tognoni, Informazioni sui Farmaci et Ricerca & Pratica (ISDB), Italie ; Bruno Toussaint, La revue Prescrire (ISDB), France ; �lisabeth Veyriac, La revue Prescrire (ISDB), France ; Bozidar Vrhovac, Pharmaca Drug Bulletin (ISDB), Croatie. Relecture critique : Gilles Bardelay, La revue Prescrire, France ; Paul Blake, Martindale The Complete Drug Reference, Royaume-Uni ; Marc Bogaert, Folia Pharmacotherapeutica, Belgique ; Isabelle Breton, La revue Prescrire, France ; Jules Desmeules, Pharma-Flash, Suisse ; Silvio Garattini, Mario Negri Institute, Italie ; Ellen �t Hoen, M�decins sans Fronti�res, Pays-Bas ; Mohan Joshi, Drugs and Therapeutics Letter, N�pal ; Jacques Juillard, La revue Prescrire, France ; Marc Legrelle, La revue Prescrire, France ; Joel Lexchin, Health Action International, Canada ; Dinesh Mehta, British National Formulary, Royaume-Uni ; Jean Louis Montastruc, Universit� de Toulouse, France ; Jean-Pierre Noiry, La revue Prescrire, France ; J�rg Schaaber, Pharma-Brief, Allemagne ; Molly Thomas, Rational Drugs, Inde. Traduction en fran�ais : Jean Doubovetzky et Christophe Kopp. Financement : L�ensemble des travaux de pr�paration et la r�union � Paris ont �t� financ�s exclusivement par les revues de l�ISDB. A propos du terme � consommateur � Les publications m�dicales utilisent de plus en plus le terme de consommateur � la place de ceux de � malade � ou de � patient �. En r�alit�, un consommateur est � une personne qui ach�te des biens ou des services pour la satisfaction de ses besoins personnels � (Dictionnaire Collins). Le terme consommateur est donc bien plus qu�un euph�misme ou une att�nuation du mot � malade �. En effet, son utilisation tend � nier le r�le des m�decins, des pharmaciens et de la relation entre les patients et les professionnels de sant�. Le terme consommateur suppose que le malade est inform� de mani�re ind�pendante et fiable, et qu�il peut faire un choix parmi les m�dicaments en vente pour traiter n�importe lequel de ses probl�mes de sant� : c�est rarement le cas. La connotation commerciale du mot consommateur est �vidente. Il insiste implicitement, et parfois � tort, sur le r�le des traitements m�dicamenteux, et tend � faire oublier les options de traitement non m�dicamenteuses (chirurgie, surveillance attentive, psychoth�rapie, etc.). Ceux qui y ont int�r�t pr�f�rent le terme consommateur parce qu�il est en phase avec les concepts de publicit� directe au grand public, de commerce �lectronique des m�dicaments et de strat�gie industrielle de contournement des professionnels de sant�, ces derniers �tant per�us comme des freins � l�expansion du march� du m�dicament. Informer les malades et le public, et en faire des partenaires engag�s dans les soins de sant� est un objectif louable. Mais le terme consommateur devrait �tre �vit� dans la description de la relation entre les patients et les m�dicaments. Selon les cas, il devrait �tre remplac� par � le public �, � les malades � ou � les patients � (notamment pour ceux qui prennent un traitement prophylactique, par exemple pendant la grossesse ou pour pr�venir le paludisme, et qui ne sont pas � malades �). la fixation du prix des m�dicaments Que ce soit dans les pays riches ou les pays pauvres, l�acc�s aux progr�s th�rapeutiques d�pend de la capacit� financi�re de se procurer les m�dicaments et de la qualit� des syst�mes de dispensation. Lorsqu�il est trop on�reux pour que les populations concern�es en b�n�ficient, le progr�s th�rapeutique demeure illusoire, puisque l� am�lioration de la sant� qu�on peut en attendre ne se concr�tise pas. Le co�t pr�tendument croissant de la recherche et du d�veloppement des nouveaux m�dicaments sert depuis longtemps d�excuse � l�augmentation des prix des m�dicaments r�clam�e par les industriels. Mais le prix d�un m�dicament n�est pas tant li� aux co�ts de la recherche et du d�veloppement ou aux progr�s th�rapeutiques (voir le prix �lev� des m�dicaments � me-too �) qu�aux co�ts croissants de leur promotion et au laisser-faire des d�cideurs de sant� publique et des organismes d�assurance maladie, acheteurs de m�dicaments. Les d�cideurs nationaux de sant� publique et les organismes d�assurance maladie devraient assurer la transparence de la fixation du prix des m�dicaments et des co�ts de recherche et d�veloppement. Ils devraient r�sister aux pressions des firmes pharmaceutiques qui veulent fixer le prix international des m�dicaments au niveau maximum acceptable pour les pays riches. Le prix est un obstacle majeur du passage de l�efficacit� telle qu� �valu�e dans les essais cliniques � un progr�s th�rapeutique qui b�n�ficie r�ellement aux malades et au public. � ISDB -- Adresse pour les messages destin�s au forum E-MED: \ Pour r�pondre � un message envoyer la r�ponse au forum ou directement � l'auteur. Pour toutes autres questions addresser vos messages � : \