E-MED: Paludisme c�r�bral et ph�nobarbital
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Cet article a �t� publi� dans la revue Prescrire de f�vrier 2001. Une
information � diffuser comme le souligne l'�ditorial qui suit.
J�r�me Sclafer
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�valuation - Kenya
Paludisme c�r�bral : le ph�nobarbital tue
Le paludisme est l�une des principales causes de mortalit� infantile dans
les pays tropicaux, et particuli�rement en Afrique. Le paludisme c�r�bral
(alias acc�s pernicieux) est la forme grave du paludisme, � l�origine de
d�c�s et de s�quelles neurologiques. Les convulsions sont fr�quentes chez
l�enfant qui est atteint. En raison de son effet anticonvulsivant et de son
co�t bas, le ph�nobarbital par voie injectable (Gard�nal�) est largement
utilis� en Afrique en pr�vention des convulsions du paludisme c�r�bral (1).
Un petit essai randomis� publi� en 1988 a montr� que, dans cette
indication, une injection intramusculaire unique de ph�nobarbital pr�vient
le risque de convulsion (2). Ce traitement ancien n�avait pas fait l�objet
d�une �valuation suffisante, d�o� l�int�r�t suscit� par un essai randomis�
ph�nobarbital par voie injectable versus placebo, men� en double aveugle
chez 340 enfants �g�s de moins de 4 ans souffrant de paludisme c�r�bral au
Kenya (a)(1).
Les r�sultats doivent �tre largement diffus�s : le ph�nobarbital a permis
de r�duire la fr�quence des convulsions chez les enfants trait�s ; mais 18
% des enfants trait�s par ph�nobarbital sont d�c�d�s, versus 8 % dans le
groupe placebo (p=0,01). 33 des 44 d�c�s ont �t� dus � un arr�t
respiratoire, dont 22 arr�ts respiratoires dans le groupe trait� par
ph�nobarbital (p=0,05).
Selon l�analyse statistique, une interaction entre le ph�nobarbital et le
diaz�pam (Valium� ou autre), re�u en cas de survenue d�un �tat de mal
convulsif, aurait contribu� � ce r�sultat (1). Cependant, l�exc�s de
mortalit� constat� n�a pas �t� statistiquement corr�l� avec les doses de
diaz�pam administr�es ; et cette interaction ne permet pas d�expliquer
enti�rement les d�c�s observ�s sous ph�nobarbital (1,3).
Ces r�sultats d�montrent tragiquement les risques pris � ne tenir compte
que de crit�res secondaires d��valuation pour juger de l�int�r�t d�une
th�rapeutique. L�objectif d�un traitement du paludisme c�r�bral est avant
tout de diminuer la mortalit� et les s�quelles. Diminuer la fr�quence des
convulsions � l�aide de ph�nobarbital � forte dose par voie intramusculaire
se r�v�le au final d�l�t�re. Les th�rapeutiques utilis�es de longue date,
sur des principes th�oriques et par habitude, doivent �tre �valu�es elles
aussi.
�LRP
a- La dose de ph�nobarbital administr�e a �t� de 20 mg/kg en une injection
intramusculaire unique ; pour une �tude de �tol�rance�, 23 enfants ont re�u
le m�dicament ou le placebo par perfusion intraveineuse durant 4 heures.
Tous les enfants ont �galement re�u un traitement standard du paludisme
c�r�bral par quinine injectable (Quinoforme�) ; et dans l�attente des
r�sultats de la ponction lombaire, ils ont re�u un traitement antibiotique
intraveineux (r�f. 1).
Extraits de la veille documentaire Prescrire.
1- Crawley J et coll. �Effect of phenobarbital on seizure frequency and
mortality in childhood cerebral malaria : a randomised, controlled
intervention study� Lancet 2000 ; 355 : 701-706.
2- White NJ et coll. �Single dose phenobarbitone prevents convulsions in
cerebral malaria� Lancet 1988 ; 2 (8602) : 64-66.
3- Crawley J et coll. �Phenobarbital for children with cerebral malaria�
Lancet 2000 ; 356 : 256-257.
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� diffuser
Le paludisme tue, surtout des enfants. L�h�molyse peut �tre intense et
associ�e � des d�faillances de divers organes. Les convulsions et l��tat de
mal �pileptique sont les manifestations les plus impressionnantes. Des
professionnels de sant�, souvent isol�s en milieu rural, croient bien faire
en administrant de mani�re pr�ventive du ph�nobarbital, en compl�ment du
traitement antipalud�en.
Le seul essai ph�nobarbital versus placebo dans cette situation qui a pris
en compte la mortalit� des enfants a eu un r�sultat renversant :
accroissement de la mortalit� sous ph�nobarbital (lire ci-contre).
Des voix critiquent. D�autres m�dicaments sont-ils en
cause ? Est-ce une question de dose ? Etc.
Quoi qu�il en soit, le fait est qu�un m�dicament prescrit dans le cadre
d�un traitement d�une des causes principales de d�c�s infantiles dans le
monde n�a fait l�objet que de deux essais comparatifs randomis�s, dont un
seul permettait de s�int�resser � la mortalit�.
On peut regretter le faible investissement financier et humain que cela
traduit. En attendant, il faut diffuser l�information largement car,
jusqu�� plus ample inform�, ce traitement est � proscrire. Or de nombreux
soignants qui traitent ces enfants n�ont acc�s ni au Lancet o� cet essai a
�t� publi�, ni � la revue Prescrire, pas plus qu�� internet.
La revue Prescrire
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