# E-MED: Rencontres hospitali�res (6) **URL:** https://talk.edrugplus.org/t/e-med-rencontres-hospitali-res-6/2844 **Category:** e-med **Created:** [June 8, 1998, 9:48am UTC](https://talk.edrugplus.org/t/e-med-rencontres-hospitali-res-6/2844 "1998-06-08T09:48:05Z") **Posts on this page:** 1 **Page:** 1
### Author: ![carinne.bruneton](https://avatars.discourse-cdn.com/v4/letter/c/e36b37/32.png) [@carinne.bruneton](https://talk.edrugplus.org/u/carinne.bruneton) #### Post date: [June 8, 1998, 9:48am UTC](https://talk.edrugplus.org/t/e-med-rencontres-hospitali-res-6/2844/1 "1998-06-08T09:48:05Z")
E-MED : Rencontres hospitali�res (6) Chers amis, Voici le texte de ma communication aux Rencontres hospitali�res de Douala. Nous souhaitons la publier dans le Journal de ReMed et en faire un dossier. Ce dossier pourrait-�tre meilleur gr�ce � vos commentaires sur cette communication et par toute exp�rience interessante sur ce th�me Merci d'avance de votre collaboration Carinne Bruneton -------------------------------------------------------- Distribution des produits pharmaceutiques � l�h�pital en Afrique (C. Bruneton - Communication aux Rencontres Hospitali�res de Douala, mai 1998) En Afrique, la disponibilit� permanente de m�dicaments et consommables m�dico-chirurgicaux conditionne le bon fonctionnement des services hospitaliers. Cette disponibilit� repose sur un syst�me de financement convenable, mais aussi sur l�organisation rationnelle de l�approvisionnement et de la distribution de ces produits ainsi que sur la coh�rence de la prescription (1). Depuis les ann�es 1977, l�OMS a d�fini le concept de � m�dicaments essentiels � et la plupart des pays africains ont pris des mesures pour mettre en oeuvre des politiques pharmaceutiques destin�es � am�liorer l�accessibilit� et le disponibilit� et l�utilisation rationnelle des m�dicaments aux populations, processus qui a �t� notablement acc�l�r� apr�s la d�valuation du franc cfa en 1994 et dont on a pu mesurer les progr�s lors de la 3�me rencontre des ministres de la sant� � Libreville en mars 1998 (2). En effet, la plupart des pays de la zone franc cfa dispose des services propos�s par une centrale d�achats en M�dicaments Essentiels G�n�riques (MEG), ce qui permet de couvrir une partie des besoins des h�pitaux, selon niveau d�activit� de ces �tablissements. A l�h�pital, la politique pharmaceutiques est �labor�e en tenant compte des directives nationales et anim�e par le pharmacien. Elle concerne les probl�mes li�s au choix de ces produits et � leur utilisation. Elle doit permettre d�assurer s�curit�, efficacit� et qualit� des th�rapeutiques au malade en optimisant les co�ts pour l�h�pital tout en am�liorant la qualit� des soins, l�ensemble devant s�ins�rer dans une d�marche d��valuation permanente. Elle est donc directement li�e aux politiques de prescription, de dispensation, d�utilisation et d�administration aux malades. Processus dynamique, elle �volue en fonction des informations recueillies � diff�rents niveaux. Le pharmacien tient donc une place fondamentale principalement - pour rationaliser l�usage des m�dicaments � l�h�pital - pour am�liorer la disponibilit� des m�dicaments � l�h�pital (approvisionnement et distribution) 1. D�finition d�une politique pharmaceutique d��tablissement hospitalier En collaboration avec le corps m�dical, le pharmacien propose et organise la s�lection des produits pharmaceutiques dans le cadre du Comit� du m�dicament et des dispositifs m�dicaux (dans les h�pitaux en France) ou autres instances de concertation hospitali�re (Comit� th�rapeutique, Comit� M�dical Consultatif, Comit� d�hygi�ne, ...). Le principal objectif du Comit� du m�dicament et des dispositifs m�dicaux est de promouvoir la politique de choix commune � l�ensemble des prescripteurs en - retenant les crit�res et les m�thodes de s�lection des produits pharmaceutiques retenus � l�h�pital - comparant les m�dicaments sur la base de leur rapport risque/b�n�fique en tenant compte des donn�es �conomiques - participant aux activit�s pour am�liorer la qualit� des actes li�s aux prescriptions, dispensation et administration des m�dicaments - �tablissant des �tudes d��valuation de l�usage des m�dicaments et des dispositifs m�dicaux - �laborant et validant des protocoles th�rapeutiques et des protocoles d�utilisation des dispositifs m�dicaux - �laborant des kits pour certains traitements ou certaines interventions chirurgicale. Le pharmacien est �galement le promoteur d��tudes pharmaco-�conomiques pour �clairer la d�finition de la politique pharmaceutique et les strat�gie d�achats. Int�grant l�efficacit� des traitements et utilisant les outils de l��valuation �conomique (�tudes comparatives, �tudes co�t/efficacit�s, co�t/utilit�, co�t/b�n�fice), la pharmaco-�conomie doit �tre d�embl�e diff�renci�e de la seule comparaison du co�t d�acquisition d�un produit pharmaceutique et de l�analyse de gestion. Pour pr�parer et animer ce comit�, le pharmacien doit disposer des documents nationaux existants (formulaires, guide th�rapeutique, ...), d�un fond documentaire minimum (cf annexe). Il peut se faire aider, selon le th�me du dossier de groupes de travail compos�s des personnes ressources n�cessaires. Il doit �galement pouvoir si besoin interroger des bases de donn�es par internet, solliciter les conseils de ses confr�res en intervenant sur le forum de discussion francophone E-Med, utiliser la banque de donn�es d�INRUD (usage rationnel des m�dicaments dans les PED), ... A partir, les r�sultats des travaux de ce comit� se traduisent par l��laboration - d�un formulaire qui r�pertorie les m�dicaments essentiels g�n�riques, les pr�parations et les consommables retenus par le comit� du m�dicament et les informations essentielles sur chacun (3). Il est d�autant plus int�ressant qu�on y trouve des �l�ments de comparaisons des prix (cf exemple). - de tables d��quivalence qui aide le prescripteur � convertir les noms de sp�cialit�s en DCI (d�nomination commune internationale). - d�un guide th�rapeutique, recueil qui pr�sente des sch�mas de traitements pour les principales pathologies. - de bulletins d�informations pharmaco-th�rapeutiques qui sont tr�s utiles dans le cadre de la formation et de l�information des personnels m�dicaux, para-m�dicaux et pharmaceutiques. Le r�le du pharmacien est de fournir une information de qualit� et objective et de contr�ler l�information fournie par les repr�sentants m�dicaux. - et d�une participation aux programmes de formation continue du personnel m�dical. Le suivi de cette politique pourra se faire par des �valuations de l�utilisation des m�dicaments � l�h�pital en r�alisant des enqu�tes sur la base de la liste des indicateurs conseill�s par l�OMS (4). De plus, des enqu�tes de ce type permettent - � de d�crire les pratiques de th�rapeutiques dans des groupes de services et de patients soigneusement s�lectionn�s, - de comparer les prestations de services ou de prescripteurs individuels - de surveiller et superviser des comportements particuliers en mati�re d�utilisation des m�dicaments - d��valuer l�impact d�une mesure destin�e � modifier des habitudes de prescription �(4). 2. La dispensation des m�dicaments La dispensation des m�dicaments, c�est donner le bon m�dicament (celui qui a �t� prescrit) au bon malade, au bon moment et au meilleur co�t, engageant la responsabilit� du pharmacien � tous les lieux de d�tention des produits pharmaceutiques jusqu�au lit du malade. Le pharmacien analyse l�ordonnance et transmet les informations n�cessaires au bon usage des produits pharmaceutiques. Il peut d�l�guer la d�livrance aux pr�parateurs, infirmiers ou interpr�tes habilit�s et plac�s sous sa responsabilit� directe. Les �l�ments permettant d�am�liorer la qualit� de la dispensation et de r�duire les risques d�erreurs : 2.1 Disposer de la prescription: il s�agit du dossier m�dical pour le malade hospitalis�, de l�ordonnance pour le malade externe. Le pharmacien doit s�assurer de la conformit� (nom et signature du prescripteur), de la validit� (date de la prescription). 2.2 Analyser l�ordonnance Cela implique la connaissance des prescriptions les plus courantes et ceci est rendu possible si la standardisation des protocoles de traitements est effective. Tout �cart de ces protocoles doit pouvoir �tre argument� par le prescripteur lorsque le dispensateur l�interroge. Le pharmacien doit pouvoir demander au prescripteur tout renseignement utile avant de d�livrer le produit. Lors de la demande, un �change d�informations entre prescripteur/dispensateur peut s�effectuer dont le r�le p�dagogique n�est pas � n�gliger, chaque parti doit documenter ses arguments. Si le produit est prescrit en nom de sp�cialit� et non en DCI, il doit �tre substitu� par la forme g�n�rique �quivalente pr�sente en stock. Si le produit faire partie d�une liste dite � produits sensibles � (stock faible, prix �lev�) le pharmacien peut au besoin interroger le prescripteur pour lui proposer un produit �quivalent. L�analyse permet de v�rifier la coh�rence de la prescription, d�identifier les m�dicaments inutiles ou redondants, de v�rifier les doses et rythmes d�administration, identifier les incompatibilit�s, effets ind�sirables et pr�cautions d�emploi. Cette analyse est facilit�e dans le cadre de l�utilisation d�un nombre restreint et limit� de m�dicaments. (Il existe des supports informatis�s d�analyse des prescriptions) 2.3 D�livrer les m�dicaments - aux malades hospitalis�s La vente directe des m�dicaments prescrits par la pharmacie ou par ses d�p�ts dans les diff�rents services aux patients ou � la personne accompagnante. Cette formule permet - un recouvrement imm�diat des co�ts - une optimisation de la gestion des m�dicaments - d��tre facilement informatisable Le malade doit mobiliser tr�s rapidement des ressources financi�res pour obtenir son traitement et des ressources humaines s�il ne peut se d�placer. En Afrique, la famille accompagne souvent le malade, mais dans les grandes villes ou pour des maladies chroniques (Sida, etc.) il est fr�quent de voir des malades � abandonn�s � ou � indigents financi�rement et humainement �. La distribution nominative effectu�e par la pharmacie est la m�thode qui garantit un meilleure d�livrance des produits pharmaceutiques : elle peut �tre effectu�e pour un jour ou pour plusieurs jours. Cette formule permet - de diminuer la fr�quence des erreurs de traitement - de diminuer le co�t total du traitement - d�augmenter la surveillance de l�usage du m�dicament (acc�s au dossier du malade) - d��tre facilement informatisable - d�optimiser la gestion des m�dicaments par une meilleure connaissance des consommations et en limitant le � coulage �. Un pr�parateur de la pharmacie rel�ve les ordonnances apr�s la visite du m�decin et d�livre le traitement de fa�on individualis�e pour chaque patient. Le contr�le de la d�livrance doit �tre fait par l�infirmier en pr�sence du pr�parateur. Cette op�ration mobilise le pr�parateur (investissement en temps) et le responsabilise. Ce mode de distribution renforce aussi les contacts entre la pharmacie et les services approvisionn�s et permet des �changes d�informations. Elle est loin d��tre applicable partout dans les h�pitaux en Afrique, cependant elle est possible dans certains services (chirurgie, gyn�co-obst�trique, m�decine interne, etc.) de moyenne importance (30 lits) et dans le cadre d�un financement des soins par forfait ou journ�es d�hospitalisation. La distribution globale est bas�e sur un syst�me de dotation aux services. Une liste quantitative et qualitative est �tablie en concertation avec les soignants du service. Les quantit�s fournies tiennent compte des consommations et des rythmes d�approvisionnement. Des contr�les peuvent �tre effectu�s en comparant les quantit�s consomm�es et les quantit�s prescrites. Cependant, en cas de � disparitions � il est malais� d�identifier l�ind�licat. En effet, il est impossible de responsabiliser un infirmier ou m�me 3 infirmiers (les 3 x 8h) pour une surveillance de l�armoire � pharmacie : urgence, n�gligences sont courantes et le vol des produits pharmaceutiques est tr�s rentable. Le r�-approvisionnemt est r�alis� par un bon de commande sign� par le chef de service dont un exemplaire est conserv� � la pharmacie et l�autre dans le service. Ce mode de distribution peut �tre utiliser pour l�approvisionnement des blocs op�ratoires, des services de vaccination et pour l�approvisionnement des services en produits particuliers : solut�s de perfusion, antiseptiques, consommables, etc. Dans les trois cas, des armoires d�urgences doivent exister et �tre approvisionn�es (bons de commande) et contr�l�es par le pr�parateur. - aux malades des consultations externes La vente directe aux malades est recommand�e. Pour aider � la d�livrance des m�dicaments achet�s en vrac, les m�dicaments utilis�s dans le cadre de les traitements standardis�s pourront �tre pr�alablement reconditionn�s avec une �tiquette explicative dans un sachet plastique soud� � la chaleur. Pour �viter les erreurs chaque ordonnance d�livr�e par un pr�parateur pourra �tre contr�l�e par un second. Des kits peuvent vendus directement pr�par�s par la pharmacie pour certains traitements ou op�rations. Les conditionnements unitaires (blister) permettent une meilleure conservation des m�dicaments pour quelques fois un co�t n�gligeable (produits co�teux tels les antibiotiques) 2.4 Aider � l�administration et au bon usage du m�dicament La pharmacie doit fournir aux infirmiers qui administrent les m�dicaments aux malades les pr�cautions particuli�res de certains m�dicaments (conservation, horaires d�administration, etc.) : conseils oraux, fiches techniques, bulletin... Dans certains pays d�Afrique, plus de 60 langues sont pratiqu�es mais quelques unes sont plus couramment utilis�es. Il est important utile et judicieux d�employer des interpr�tes sp�cifiquement form�s � expliquer au malade ou � son parent comment utiliser le m�dicament, notamment lors de la d�livrance aux malades externes qui ne pourront �tre suivis par le corps m�dical. Mettre des indications sur les �tiquettes est utile, le malade m�me analphab�te pourra faire appel � un lettr�. 2.5 Evaluation (contr�le) des activit�s de dispensation (th�me 3.2) Quels sont les principales erreurs et comment les d�tecter ? - erreurs de prescription - erreurs de dispensation - erreurs d�administration - vols, fraudes, subtitution par un autre produit Quelles sont les causes de ces erreurs et comment les pr�venir ? personnels non qualifi�, surcharg�s, mauvaise communication, prescription illisibles... Quelles mesures doit-on prendre pour optimiser chaque circuit de distribution ? 3. Financement des produits pharmaceutiques 3.1 Politique des prix des m�dicaments La m�thode pour g�n�rer des ressources � partir des patients peut se faire : - par paiement direct - par les assurances et mutuelles - ou par un syst�me mixte Les principaux modes de tarification sont les suivants : - le paiement � l�unit� de produit (m�dicaments, pr�parations, consommables) - le paiement au traitement th�rapeutique complet ou du kit - le paiement au forfait pour l�hospitalisation avec une dur�e limit�e ou illimit�e Principaux crit�res retenus pour l��valuation et le choix d�un mode de tarification : a. Qualit� des soins : le mode de paiement favorise-t-il le respect de la prescription ou laisse-t-il la possibilit� au patient de l�alt�rer (supprimant des m�dicaments ou diminuant leur quantit�) ? b. Acceptabilit� par le patient : la contre-valeur financi�re subjective du traitement d�livr� correspond-t-elle � la somme demand�e ? c. Fiabilit� financi�re : si le tarif est forfaitaire, l��quilibre est difficile � r�aliser (abus de sur-prescription, risques de d�rapage, ...) et n�cessite une comptabilit� analytique pouss�e d. La facilit� de gestion Le paiement au forfait est simple � installer : le calcul des recettes est le nombre d�ordonnances servies par le tarif forfaitaire. Le paiement au m�dicament, au traitement ou au kit permet d�obtenir le prix de vente r�el de l�ordonnance servie: les recettes doivent correspondre aux m�dicaments d�livr�s multipli�s par leur prix de vente. La diff�rence entre le prix de vente et le prix d�achat donne la marge qui est alors utilis�e � posteriori pour les d�penses, le solde constituant un b�n�fice. La mise en place d�un syst�me de gestion informatis� de la vente des produits pharmaceutiques permet de suivre le bilan financier des produits vendus aux malades ou allou�s aux services. e. L��quit� : le paiement au forfait bas� sur le principe de solidarit� permet de r�partir le financement sur l�ensemble des patients de fa�on plus �quitable que les autres formes de paiement. Cependant, il est � noter qu�aucun syst�me de paiement ne maximise tous ces indicateurs : ils sont tous plus ou moins contradictoires. 3.2 Les produits pharmaceutiques : charge ou ressources pour les h�pitaux (th�me 3.1) - La gestion du recouvrement des co�ts des produits pharmaceutiques doit-elle s�effectuer par les services administratifs ou directement par la pharmacie ? - Est-ce une charge pour les h�pitaux ? - Peut-elle �tre g�n�ratrice de ressources ? - La marge doit-elle �tre unique pour tous les produits ou variable selon le prix d�achat des produits - Quelle doit �tre l�affectation des recettes obtenues ? En Conclusion, en quelques ann�es, le pharmacien hospitalier est pass� du statut de � celui qui donne les m�dicaments � � un � interlocuteur valable � qui est responsable en collaboration avec l��quipe m�dicale et les services administratifs d�une politique pharmaceutique destin�e � optimiser les ressources disponibles et � rationaliser les d�penses en produits pharmaceutiques. Bibliographie : 1. Guide de la coop�ration hospitali�re, ENSP/ACODESS. 2. Coop�ration pharmaceutique : Abidjan, Bruxelles Libreville, quel progr�s ?, journal de ReMeD n�19, mai 1998. 3. Formulaire th�rapeutique national, Minist�re de la Sant�, des Personnes Ag�es et de la Solidarit�, Mali, 1998 4. Comment �tudier l�utilisation des m�dicaments dans les services de sant� : Quelques indicateurs de l�utilisation des m�dicaments, WHO/DAP/93.1 5. Bien prescrire les m�dicaments, Guide pratique, WHO/DAP/94.11 6. R�f�rentiel de pharmacie hospitali�re, sous l��gide de la Soci�t� Fran�aise de Pharmacie Clinique 7. Managing Drug Supply, MSH/OMS, Kumarian Press, second edition, 1997 8. Le r�le du pharmacien dans le syst�me de sant�, WHO/PHARM/DAP/90.1 9. Good pharmacy practice (GPP) in Community and Hospital Pharmacy Setting, WHO/PHARM/DAP/96.1 10. Aide � la D�livrance aux Ambulatoires : Gestion informatis�e des Ordonnances : A.D.A.G.I.O. 11. Low cost medecine packaging, AHRTAG 12. Bontemps H. and coll., Evaluation de la qualit� de la prescription des m�dicaments dans un CHU, J. Pharm. Clin. 1997 ; 16 : 49-53 13. Brunel P., Robelin N. Etude comparative de deux m�thodes de dispensation des m�dicaments : nominale journali�re et globale hebdomadaire, J Pharm Clim 1995 ; 14 : 262-8 14. Bergon S. and coll. Evaluation d�un formulaire th�rapeutique, J Pharm Clin, vol 14, n�2, juin 1995 15. Simon JM and coll., Evaluation �conomique des m�dicaments et circuit hospitalier, J Pharm Clin, vol 16, n�1, mars 1997 16. Georget S. and coll., Assurance de la qualit� � toutes les �tapes de la dispensation nominative individuelle des m�dicaments, J. Pharm Clin, vol 15, n�3, sept 1996. --------------------------------------------------------------------------- -- Les activit�s de ReMeD dans le domaine hospitalier - Usage rationnel du m�dicament � l�h�pital en Afrique, quelle politique du m�dicament essentiel pour l�h�pital ? Stage d�information des assistants techniques, 22 - 25 juillet 1997, Paris - L��valuation dans le domaine du m�dicament en Afrique, Stage d�information des assistants techniques, 21 -24 juillet 1998, Paris - Quelles analyses m�dicales essentielles et fiables pour l�Afrique ? Stage d�information des assistants techniques biologistes, 6 - 11novembre 1998 (ce stage programm� en mai a d� �tre report� pour des raisons pratiques, les inscriptions sont les bienvenues) - Formation participative par correspondance des pharmaciens hospitaliers 1er dossier : diab�te insulino-d�pendant 2�me dossier : st�rilisation en chaleur humide (en pr�paration) - Guide d�hygi�ne hospitali�re (en pr�paration), collection � Guides en organisation hospitali�re � �dit� par la Minist�re de la Coop�ration