# \[e-med\] �tat et assurance maladie dans les pays africains. **URL:** \ **Category:** e-med\ **Created:** [January 14, 2003, 9:21am UTC](https://talk.edrugplus.org/t/e-med-tat-et-assurance-maladie-dans-les-pays-africains/15870 "2003-01-14T09:21:40Z")\ **Posts on this page:** 1\ **Page:** 1
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E-MED: �tat et assurance maladie dans les pays africains. --------------------------------------------------------------------- �tat et assurance maladie dans les pays africains. Communication aux XXVI�me Journ�es des �conomistes fran�ais de la sant� CERDI, Clermont-Ferrand, 9-10 janvier 2003 ALAIN LETOURMY (CERMES, CNRS) letourmy@vjf.cnrs.fr Introduction La question du financement de la sant� constitue aujourd�hui un th�me prioritaire pour les partenaires du d�veloppement. Corr�lativement, les gouvernements des pays concern�s en tirent des �l�ments de programme figurant dans les r�formes qu�ils ont engag�es. Pour les partenaires du d�veloppement, cela repr�sente une �volution significative des axes de la coop�ration dans le secteur de la sant� ou de la protection sociale. Par exemple, la Coop�ration fran�aise s�est longtemps sp�cialis�e dans l�appui � l�offre de soins, notamment � l�offre hospitali�re et dans un appui � la sant� publique, cibl� sur certaines pathologies. Dans ce cadre elle a contribu� � la cr�ation et � la revitalisation d��tablissements, � la formation de personnels de tous niveaux et � l�assistance directe � la distribution de soins et � la pr�vention. Elle a �volu�, en prenant acte de la vanit� du seul appui � l� offre, lorsque le financement de la demande est insuffisant. En mati�re de financement, elle pr�te une attention particuli�re aux mutuelles de sant�. Autre exemple significatif, le BIT qui s�est longtemps cantonn� dans la promotion de la couverture du risque maladie par des r�gimes classiques de S�curit� sociale, met d�sormais en avant l�importance de l�extension de la protection sociale dans la lutte contre la pauvret�. De ce fait, il s� int�resse � la couverture maladie dans le secteur de l��conomie informelle et fait la promotion de la micro assurance de sant�, dont les modalit�s d� organisation tranchent avec celles des r�gimes de S�curit� sociale, r�serv�s au secteur de l��conomie formelle. La Banque mondiale enfin attache de l� importance au d�veloppement de dispositifs de financement de la sant�, mais avec des plaidoyers de contenu variable selon les d�partements. La lutte contre la pauvret� y trouve des applications. La gestion du risque int�resse certains de ses experts, mais la promotion de formes priv�es de couverture maladie et d�un march� de l�assurance rejoint aussi une pr�occupation de limitation des fonctions �tatiques que d�autres n�ont pas abandonn�e. Pour les gouvernements des pays en d�veloppement, le financement est devenu un ingr�dient essentiel des r�formes et chaque pays a �videmment sa vision du probl�me. Toutefois, on ne peut pas s�emp�cher de remarquer l�engouement des �tats pour l�assurance maladie qui, sous des formes diverses (micro assurance sant�, mutuelles, r�gimes obligatoires) figure dans l�agenda politique de la plupart des gouvernements. A cet �gard, deux aspects de la relation de l��tat avec l�assurance maladie m�ritent d��tre distingu�s. Le premier renvoie aux choix de la politique de financement : quelle place les gouvernements donnent-ils � l�assurance maladie ? Quelles formes, assurance obligatoire ou volontaire, assurance publique ou priv�e, privil�gient-ils ? Comment articulent-ils ce mode de financement avec d� autres, issus notamment du budget de l��tat et destin�s entre autres aux indigents ? La premi�re partie de cette communication traitera sommairement du processus qui a conduit les �tats � promouvoir et/ou mettre en place des r�gimes d�assurance maladie. Mais un autre aspect de la relation de l��tat avec l�assurance maladie est le r�le pratique jou� par les pouvoirs publics par rapport aux r�gimes existants et en gestation. On se place l� en aval des options politiques, suppos�es fix�es et l�on veut analyser comment l��tat met en �uvre, aide ou freine les dispositifs concrets qui donnent acc�s � une couverture maladie de type assurantiel. La seconde partie de la communication portera sur ce r�le de l��tat comme acteur du processus de d�veloppement concret de l� Assurance maladie. Les exemples cit�s seront pour l�essentiel tir�s d�observations r�alis�es en Afrique et les pays d�Afrique de l�ouest francophone seront privil�gi�s dans cet ensemble. Premi�re partie : l�assurance maladie dans la politique de financement de la sant�. 1- L��mergence de l�assurance maladie comme technique de financement Il n�est pas n�cessaire de rappeler ici que le financement de la sant� dans les pays en d�veloppement souffre de deux d�fauts majeurs : il est insuffisant et il est inefficient. La question du montant des ressources qui peuvent �tre consacr�es � la sant� en g�n�ral et aux soins m�dicaux en particulier d�passe largement celle du contenu de la politique de financement du secteur de la sant� que peuvent �laborer les �tats. Elle ne sera r�solue de fa�on durable qu�en fonction de la r�ussite d�un processus g�n�ral de d�veloppement, m�me si elle peut recevoir une r�ponse partielle avec la d�marche de remise de la dette qui devrait donner aux �tats une marge de man�uvre non n�gligeable pour am�liorer le financement des secteurs de l��ducation et de la sant�. En attendant cette manne, lorsqu�on parle aujourd�hui de politique de financement de la sant�, on doit rester modeste en termes d�objectif d�augmentation des ressources apport�es au secteur. Non pas qu�on ne puisse viser, � travers une politique coh�rente, un apport int�ressant de ressources que certaines cat�gories d�agents affecteraient aujourd�hui � d�autres activit�s et qu�ils seraient pr�ts � d�placer en faveur des soins. Mais cet apport restera probablement marginal et c�est bien un objectif d�am�lioration de l�efficience du financement qui para�t le mieux caract�riser les politiques mises en �uvre dans la plupart des pays. En d�autres termes, il s�agit de faire mieux avec ce qui est disponible, en esp�rant simplement un l�ger suppl�ment de ressources d�clench� par le choix de dispositifs ad�quats. A cet �gard, l�int�r�t marqu� pour l�assurance maladie refl�te en partie l�id�e qu�avec cette technique de financement, on va gagner beaucoup en termes d�efficience et un peu en termes de quantit� de ressources consacr�es au secteur. Les avantages techniques de l�assurance maladie sont connus et donnent traditionnellement lieu � un plaidoyer qui n�est pas toujours l�gitime. Dans les pays africains, on attend de cette technique d�abord un abaissement de la barri�re financi�re d�acc�s aux soins, gr�ce � la mutualisation des ressources et du risque qu�elle r�alise. On en attend simultan�ment la solvabilisation de la demande, qui doit �tre un facteur d�am�lioration du financement des �tablissements, en particulier des h�pitaux de deuxi�me et troisi�me niveau. Corr�lativement, la qualit� des soins doit profiter de la s�curisation des ressources du secteur. On en attend enfin une r�duction des in�galit�s � travers une redistribution op�rant au niveau des cotisations. Cet expos� sommaire pose d�j� un grand nombre de questions, notamment � propos du dernier apport potentiel de l�assurance, qui fait explicitement r�f�rence � des formes d�assurance sociale ou d�assurance maladie fond�es sur la solidarit�. On est d�j� entr� l� dans un d�bat qui d�passe les simples techniques d�assurance et l�on ne pourrait continuer dans un registre g�n�ral sur les avantages de l�assurance maladie, sans distinguer les modes d�organisation de l�assurance maladie et les configurations institutionnelles qu�elle peut inspirer. On reviendra sur ces questions de fa�on plus pragmatique dans la suite de la communication. Mais on ne peut �videmment pr�senter l�assurance maladie comme technique d�int�r�t g�n�ral pour le financement de la sant� sans �voquer ses limites, qui conditionnent la mani�re de la d�velopper. On songe bien s�r � la s�lection des risques, � la s�lection adverse et au risque moral que les �conomistes connaissent bien. Mais il faut surtout revenir ici � deux probl�mes fondamentaux qui sont la n�cessit� de trouver une base contributive pour les r�gimes, qu�ils soient publics ou priv�s et la n�cessit� de construire les garanties en fonction de l�ensemble des prestataires de soins disponibles et de la qualit� des services qu�ils rendent. Ces deux caract�ristiques techniques de l�assurance maladie sont de v�ritables contraintes dans les pays en d�veloppement et limitent singuli�rement l�int�r�t de cette forme de financement. Si l�assurance maladie est d�velopp�e en fonction de la capacit� contributive de la population et de la possibilit� de faire soigner les assur�s dans des formations de sant� dispensant des services de bonne qualit�, il n�est pas �vident qu�elle ait un champ d�application tr�s �tendu. Il n�est pas �vident non plus que sa promotion ne renforce pas les in�galit�s, en excluant les m�nages les moins favoris�s et les zones o� l� offre de soins est inexistante, incompl�te ou peu recommandable. Ces premiers �l�ments font penser que ce ne sont pas uniquement les aspects techniques de l�assurance maladie qui permettent de comprendre la place qu� elle a prise dans les politiques de financement, ni les formes qui sont actuellement privil�gi�es. En fait la plupart des argumentaires officiels s� en tiennent aux avantages techniques potentiels et renvoient le traitement des inconv�nients aux processus pratiques de mise en place. Cette posture ne peut �videmment pas faire long feu et les r�formes ne peuvent g�n�ralement pas occulter, au niveau des principes, la question des cat�gories de population qui ne peuvent contribuer, ni celle de l�effort � accomplir pour que l�offre de soins soit au niveau des attentes des assur�s et des garanties qui leur sont promises. 2- L�assurance maladie et l��volution des orientations des politiques de financement Pour mieux cerner l�int�r�t manifest� par les �tats pour l�assurance maladie, il est utile de rappeler succinctement comment a �volu� le financement de la sant� dans la plupart des pays en d�veloppement. Ce faisant, on verra que l�assurance maladie est aussi le r�sultat d�une s�rie d��checs et de d�convenues. D�une certaine fa�on, elle appara�t comme un recours apr�s que diverses formes de financement aient �chou� ou montr� leurs limites. Cela est particuli�rement vrai lorsqu�on s�int�resse � l� assurance maladie volontaire et � la vogue de la micro assurance de sant�. Toutefois, il faudra aller un peu plus loin pour rendre compte de la r�surgence de l�assurance obligatoire. Historiquement, le mode dominant de financement de la sant� a longtemps �t� la dotation budg�taire de l�offre publique, ce qui donnait � l��tat un r�le tr�s extensif de payeur et de producteur de services. Dans la plupart des pays africains, apr�s les Ind�pendances, l�id�e g�n�reuse de financer directement les formations de sant� et de ne pas faire payer les malades faisait envisager une couverture maladie universelle. En fait elle n�a jamais �t� v�ritablement op�rationnelle, mais a constitu� la premi�re r�f�rence en mati�re de politique de financement. En pratique d�autres modes de financement ont coexist� avec ce financement budg�taire public, mais ils �taient sans doute secondaires. Il y avait un paiement direct des patients dans les formations priv�es, � but lucratif ou non, la plupart des �tablissements caritatifs demandant des contributions modestes. Il y avait aussi dans certains pays des r�gimes de S�curit� sociale pour les travailleurs salari�s, qui constituaient l�h�ritage du pass� colonial, mais peu d�entre eux couvraient compl�tement le risque maladie (Guin�e, Mali, S�n�gal). Pour l�essentiel, toute personne devait pouvoir se faire soigner gratuitement dans les centres de sant� ou les h�pitaux publics. La condition de viabilit� de ce dispositif �tait double : que l��tat consacre une dotation budg�taire suffisante au fonctionnement de l�offre publique et veille � investir pour �viter qu�elle ne se d�grade ; que les formations publiques g�rent correctement leur dotation et se mettent au service des patients. La politique privil�giant le financement budg�taire public s�est d�lit�e et le principe de gratuit� a d� �tre assez vite mis en cause. Fondamentalement la double condition de viabilit� �nonc�e ci-dessus n�a pas �t� respect�e. Les �tats n�ont pas d�gag� un financement budg�taire suffisant, ni pour le fonctionnement, ni pour l�investissement, et l�ajustement structurel a accentu� de fa�on dramatique le probl�me. Les agents de sant� et les gestionnaires des �tablissements publics n�ont pas mis non plus les ressources au service des usagers. Le secteur public des soins s�est d�t�rior� et il a fallu le soutenir physiquement et financi�rement. La part prise par les partenaires du d�veloppement dans ce soutien s�est accompagn�e d�une r�vision des principes de financement. L�id�e de tarification partielle des services a fait son chemin et des tarifs officiels sont apparus dans les centres de sant� et les h�pitaux. En m�me temps les autres formes de financement qui coexistaient ont connu des fortunes diverses. Dans certains pays, les r�gimes de S�curit� sociale existant se sont effondr�s du fait d�une mauvaise gestion. A peu pr�s partout, il est devenu probl�matique que l�extension de la couverture au risque maladie soit r�alis�e dans les organismes de S�curit� sociale, en tout cas sous la forme h�rit�e du pass� colonial. En fait le d�veloppement de l�assurance maladie au sein du secteur de l��conomie formelle s�est alors effectu� de fa�on tr�s d�centralis�e (mutuelles d�entreprise, contrats priv�s), y compris lorsque l��tat lan�ait un r�gime obligatoire (cas des Instituts de pr�voyance maladie, les IPM, au S�n�gal). Pour les fonctionnaires, l��tat a le plus souvent cr�� un r�gime non contributif d�assurance maladie couvrant uniquement le gros risque, en laissant un ticket mod�rateur de l�ordre de 20% aux malades (Mali, S�n�gal, Burkina, B�nin). Dans certains cas des mutuelles � adh�sion obligatoire ont �t� cr��es (C�te d�Ivoire). Dans la situation qui vient d��tre d�crite, le partage du financement se met en place, mais l��tat reste en th�orie le principal pourvoyeur de ressources et il reste le premier producteur de services. On sait que cette situation n �a pas pu durer non plus. Le syst�me de soins s�est encore d�grad�. La tarification a engendr� la surtarification, sans garantie pour les malades de trouver des m�dicaments ou d��tre soign� correctement. Les partenaires du d�veloppement ont alors �uvr� pour que le financement donne une part plus explicite aux usagers, mais aussi pour que l�organisation de l�offre s�en trouve effectivement am�lior�e et qu�elle passe partiellement sous le contr�le des communaut�s. On trouve l� les principes de l�Initiative de Bamako (IB), lanc�e � partir de 1985, d�abord pour trouver une solution au probl�me de la disponibilit� du m�dicament. Elle repose sur le recouvrement des co�ts, la d�centralisation et la rationalisation de l�organisation, la participation des repr�sentants des usagers � la gestion. L�IB officialise le partage de financement du secteur public des soins entre les m�nages et l ��tat et rogne apparemment les pr�rogatives de l��tat en mati�re de contr�le et de gestion du secteur. Toutefois, elle ne dispense pas l��tat d�un effort budg�taire et laisse en pratique les d�cisions � l�administration. D�une certaine fa�on, l�IB est une forme de privatisation du financement et de la distribution de soins, mais tr�s partielle. En fait l�augmentation de la part du financement des m�nages s�est op�r�e aussi � l�ext�rieur du secteur public, avec le d�veloppement d�une offre priv�e d�origine communautaire (Mali) ou support�e par des ONG, qui a elle aussi conduit � la diffusion du paiement direct. Dans ce secteur, un certain nombre d�exp�rimentations ont �t� conduites en mati�re de financement et ont donn� une existence concr�te � la d�marche de mutualisation des ressources : formes de pr�paiement, �pargne sant�, mutuelles. L�id�e selon laquelle le financement priv� pouvait �tre organis� s�est ainsi impos�e petit � petit. La politique de recouvrement des co�ts a montr� ses limites et son relatif succ�s en mati�re de mise � disposition du m�dicament n�a pas emp�ch� l� expression de diverses critiques, notamment sur les th�mes du renforcement des in�galit�s et de l�incapacit� du paiement direct � donner acc�s aux soins hospitaliers plus co�teux. Sur le premier point, les populations attendaient plus de l��tat ; sur le second, elles sont devenues plus r�ceptives � l�id�e d�assurance. C�est dans ce contexte - et aussi en fonction de l�insatisfaction chronique de la population � l��gard du secteur public des soins et des fonctionnaires � l��gard de la couverture maladie non contributive dont ils �taient cens� b�n�ficier � que de nombreux promoteurs de mutuelles sont sortis de la soci�t� civile et ont cherch� � organiser un mode de financement qui soit � la fois efficace et d�gag� de l� emprise de l��tat et de l�administration. Les bases de l�assurance maladie volontaire se sont peu � peu consolid�es, au moins au niveau des plaidoyers. Dans certains pays (Mali, S�n�gal), l��tat a appuy� ce mouvement. Dans d� autres, des ONG ou organismes ext�rieurs ont fourni un appui et l��tat est rest� indiff�rent (Burkina, B�nin, Guin�e). Les partenaires du d�veloppement ont largement contribu� � diffuser l�id�e que la micro assurance �tait adapt�e � toutes les cat�gories et notamment au secteur de l��conomie informelle et constituait ainsi un outil de lutte contre la pauvret�. De nombreux projets ont �t� financ�s, qui promouvaient une organisation priv�e du financement fond�e sur l�assurance maladie, ce qui devait avoir simultan�ment pour effet de favoriser l�essor de la d�mocratie dans les pays en d�veloppement. Apparemment, le r�le de l��tat �tait secondaire dans ce d�veloppement et, d�une certaine fa�on la politique de financement commen�ait � lui �chapper. 3- La situation actuelle de l�assurance maladie dans la politique de financement L�essor des mutuelles ou de la micro assurance de sant� ne doit pas induire un jugement erron�, ni sur leur place dans le syst�me de financement, ni sur la relation entre l��tat et l�assurance maladie. Il est sans doute trop t�t pour �valuer l�impact de l�assurance maladie volontaire sur l�acc�s aux soins ou sur la performance de l�offre de soins. Un tr�s grand nombre de projets sont en cours et l�on commence aussi � analyser les conditions de leur succ�s. Parmi ces conditions, le r�le de l� �tat fait l�objet d�un consensus et, dans la plupart des pays, des efforts sont faits pour qu�il puisse tenir ce r�le. La seconde partie de cette communication donnera une id�e du chemin � parcourir. Toutefois, il faut reconna�tre qu�il y a peu de pays o� le d�veloppement de l�assurance maladie volontaire, sous la forme de mutuelles ou non, r�unisse suffisamment d� effectifs pour avoir un impact sur le financement du syst�me, sur l�acc�s aux soins de l�ensemble de la population et sur la qualit� des services. On observe par ailleurs que la question des indigents revient continuellement dans les d�bats sur les r�gimes volontaires et que l�appel fait � l��tat en ce domaine, aussi bien par les experts que par la population, est constant. De m�me, la capacit� de l�assurance volontaire � faire face seule � des probl�mes comme la prise en charge des traitements pour le VIH est douteuse. Ainsi, la situation actuelle se caract�rise : - par la reconnaissance de l�importance de l�assurance maladie et la volont� de nombreux groupes de la d�velopper - par une demande renouvel�e � l��tat pour traiter des probl�mes qui renvoient plut�t � la solidarit� nationale - par le maintien des formes existantes de financement (budget, paiement direct) qui ne sont pas forc�ment devenues plus efficaces. Ainsi la place de l�assurance maladie est probablement plus importante dans les discours ou dans les projets que dans les faits et la politique de financement cherche une coh�rence dans de nombreux pays. Ce contexte peut expliquer que les r�gimes obligatoires soient revenus en gr�ce aux yeux de plusieurs gouvernements. L�id�e de mettre en place l�assurance maladie obligatoire a en effet plusieurs avantages : elle redonne � l��tat un r�le de premier plan et ne laisse pas la technique aux seuls groupes issus de la soci�t� civile ; elle r�pond � une partie des demandes faites � l��tat, notamment par les fonctionnaires ; elle maintient quand m�me le cap du d�sengagement budg�taire dans le financement qui pla�t � de nombreux bailleurs. A la limite, l�assurance maladie obligatoire peut tout r�soudre, c�est la loi sur l�Assurance maladie universelle (AMU) en C�te d�Ivoire. De toute fa�on, elle doit �tre d�velopp�e ou r�am�nag�e pour le secteur de l� �conomie formelle : c�est la position du S�n�gal, du Mali notamment ou encore de la Tanzanie en Afrique de l�est. L��volution et la relative clarification de la relation de l��tat avec l� assurance maladie ne signifient pas pour autant que son positionnement pratique est r�alis�, comme on va le voir dans la seconde partie. Deuxi�me partie : les relations pratiques de l��tat avec l�assurance maladie Il est utile de parler des relations pratiques de l��tat � propos d� assurance maladie, pour plusieurs raisons. La premi�re est que la p�rennisation des r�gimes d�assurance maladie n�est pas seulement une question technique et d�pend de fa�on significative des acteurs et des institutions qui en seront les promoteurs et les supports. Cette remarque ne vise pas � minimiser l�importance des aspects techniques de l�assurance maladie, ni des formations qui sont organis�es pour faire conna�tre les probl�mes pos�s par sa mise en place et les solutions g�n�ralement pr�conis�es pour les r�soudre. Sur ces points, les pays africains doivent b�n�ficier d�un transfert de savoir-faire et plusieurs disposent d�j� d�un vivier de professionnels susceptibles de g�rer les r�gimes obligatoires ou volontaires. Il reste que ces ressources humaines doivent �tre mobilis�es dans des institutions et en fonction de principes d�organisation qui r�sultent de l�interaction de nombreux acteurs. L�histoire des r�gimes d� assurance maladie des pays du nord est l� pour attester de la complexit� et de la longueur du processus qui a abouti � la couverture actuelle, dont le niveau est globalement satisfaisant en d�pit des tensions que conna�t la protection sociale dans les pays d�velopp�s. De m�me les difficult�s rencontr�es par les r�gimes obligatoires ou volontaires des pays en d�veloppement pour atteindre un niveau de fonctionnalit� et d�efficacit� correct sugg�rent le poids de rapports sociaux et l�importance du jeu d� acteurs qui se d�roule autour de l�assurance maladie.   Une deuxi�me raison pour traiter du r�le de l��tat comme partie prenante du processus de d�veloppement de l�assurance maladie est qu�il y repr�sente, dans tous les cas de figure, un acteur important, voire fondamental. C�est � peu pr�s �vident lorsqu�il s�agit de r�gimes publics � caract�re obligatoire ; ce l�est peut-�tre moins lorsqu�on parle de r�gimes priv�s volontaires, comme ceux qui sont organis�s par les mutuelles de sant�. Il est d�ailleurs n�cessaire de tirer toutes les cons�quences de ce que le r�le de l��tat est variable selon le type de r�gime, public ou priv�, tant du point de vue des fonctions que l�administration doit assurer que de la fa�on de les exercer. Dans les pays industrialis�s, on peut dire que ce r�le est aujourd�hui assez bien codifi�, compte tenu de ce qu�il y a eu plusieurs d�cennies de relations entre l��tat et les r�gimes d�assurance maladie publics ou priv�s. La situation est assez diff�rente dans les pays en d�veloppement et particuli�rement en Afrique.   C�est pr�cis�ment la troisi�me raison de traiter du r�le pratique de l� �tat, pour s�int�resser � la sp�cificit� des pays africains. La question se pose en effet de l�adaptation de l�organisation de l�assurance maladie aux soci�t�s des pays en d�veloppement. Constater que l��tat ne con�oit pas son r�le de la m�me mani�re que dans les pays du nord d�bouche sur deux types de consid�rations : d�une part des consid�rations de type normatif qui conduisent � s�interroger sur les cons�quences de cette diff�rence, en termes d�efficacit� du fonctionnement de l�assurance maladie ; d�autre part, des consid�rations plus analytiques, visant � comprendre pourquoi il en est ainsi et quelle relation de l��tat � l�assurance maladie est coh�rente avec l�organisation sociale et politique des pays africains. 1- Le r�le de l��tat : un cadre d�analyse pour les pays en d�veloppement Par rapport � un r�gime d�assurance maladie, l��tat a plusieurs domaines possibles d�intervention dans les pays en d�veloppement. Ils ont trait :     - � la cr�ation du r�gime     - � la d�finition de sa configuration     - � l�appui � sa mise en place     - � son fonctionnement et sa r�gulation - � la tutelle et au contr�le Le r�le en mati�re de cr�ation et de d�finition de la configuration d�un r�gime En vue de la cr�ation d�un r�gime, l��tat peut prendre des initiatives et �tre en quelque sorte le promoteur d�un produit, d�un dispositif d�assurance ou d�un organisme qui en sera le support. Il peut aussi aller plus loin, en d�finissant la configuration originelle du r�gime. Dans ce cas, il fixera les param�tres fondamentaux de ce r�gime, en indiquant quelles seront les personnes couvertes, les risques couverts et la garantie. Par exemple, il assignera au r�gime l�objectif de couverture des seules personnes officiellement actives qui cotiseront, de leurs enfants et conjoints qui seront leurs ayant-droits, des retrait�s de cette cat�gorie qui continueront � cotiser et de leurs ayants-droit. Il limitera les prestations du r�gime � la prise en charge des soins hospitaliers avec h�bergement et imposera un co-paiement par jour d�hospitalisation. Il pourra aussi indiquer selon quelle organisation sera g�r� le r�gime, comment les cotisations seront collect�es et comment seront r�mun�r�s les prestataires de soins qui passeront convention avec le r�gime. Le r�le d�appui � la mise en place La mise en place d�un r�gime d�assurance maladie demande de suivre une d�marche dans laquelle l�appui de l��tat est important. En premier lieu, il s�agit de fixer dans la loi la possibilit� d�existence du r�gime et les caract�ristiques qui ont �t� d�finies par la puissance publique. Pour un r�gime obligatoire, il s�agira d�une loi cadre, comme, par exemple, la loi ivoirienne portant cr�ation de l�AMU, puis de d�crets d� application. Pour les r�gimes volontaires, le cadre l�gislatif et r�glementaire renverra soit � un corpus g�n�ral existant (par exemple, un code des assurances), soit � des dispositions particuli�res (par exemple un code de la mutualit� comme celui du Mali). Le cadre l�gislatif et r�glementaire est un �l�ment essentiel pour la mise en place et le d�veloppement d�un r�gime. Il fixe les droits et obligations respectifs des assur�s et des organismes assureurs, �vitant ainsi que la d�marche contractuelle qui va �tre mis en �uvre entre eux se d�veloppe de fa�on incoh�rente et au d�triment de l�une des parties. Des questions comme l� agr�ment des organismes gestionnaires, la viabilit� financi�re du r�gime, les obligations d�information des assur�s ou de comptes-rendus aux cotisants et aux pouvoirs publics ne sont d�finies syst�matiquement que dans ce cadre, ce qui indique bien le caract�re strat�gique de cette fonction r�galienne de fixation du Droit dans ce domaine. En outre, la promulgation de textes juridiques est en soi un �l�ment de promotion des r�gimes d�assurance maladie. C�est la manifestation la plus directe de la volont� d�encourager le financement assurantiel de la sant�. Manifestation qui peut d�couler d�un engagement de campagne �lectorale, comme en C�te d�ivoire, mais qui peut aussi repr�senter un signe fort comme dans le cas du Mali, o� le code de la Mutualit� a �t� l�expression claire d�une incitation � d�velopper des mutuelles de sant�.   L��tat a aussi la possibilit� de fournir des ressources �conomiques aux r�gimes qui se mettent en place et cette mise � disposition de moyens est un �l�ment d�incitation et de faisabilit� du projet. La d�marche la plus directe consiste � subventionner le r�gime. Dans le cas d�un r�gime obligatoire, l��tat va pr�voir des lignes budg�taires permettant d�effectuer les divers investissements qui vont permettre de rendre le r�gime fonctionnel (C�te d�Ivoire). La dur�e de vie de ces lignes est variable et fait partie des param�tres qui auront �t� d�finis au moment du lancement. Ainsi l��tat peut adopter le principe d�une dotation permanente au r�gime, mais il peut aussi envisager que le r�gime soit autonome et ne fournir qu� une subvention de montage de l�institution. Dans le cas d�un r�gime volontaire, le second cas de figure est commun�ment envisag�, mais certaines situations peuvent entra�ner un soutien sous forme de fourniture de locaux gratuits et de personnel mis � disposition (Mali). A c�t� de l�appui financier direct, l��tat peut utiliser l�outil fiscal pour favoriser le fonctionnement et le d�veloppement d�un r�gime. Cette utilisation correspond � la reconnaissance de l�utilit� publique de l�assurance maladie et consiste � donner aux assur�s un avantage qui est en m�me temps un manque � gagner pour l��tat. Pour les r�gimes obligatoires, les cotisations seront enti�rement ou partiellement d�ductibles du revenu des personnes. Pour les r�gimes volontaires, la cotisation ou la prime ne seront pas tax�es, ce qui permettra de fournir le service d�assurance � un prix moindre.   En dernier lieu, l�action facilitatrice de l��tat va s�exercer au niveau des relations entre les r�gimes et les prestataires de soins. En d�autres termes, l��tat peut jouer un r�le d�cisif dans le processus de contractualisation entre les organismes d�assurance et les professionnels et les formations de sant�. Cette action est diff�rente selon qu�il s�agit de prestataires de soins du secteur public ou du secteur priv�, de r�gimes obligatoires ou volontaires. Dans le cas d�un r�gime obligatoire, le secteur public des soins peut difficilement ne pas passer convention avec l�assureur et le r�le de l��tat est apparemment simple. Il reste toutefois aux pouvoirs publics � avoir une action coh�rente et �quilibr�e � l��gard d�institutions qui sont, plus ou moins directement, sous son autorit�. En revanche la relation du r�gime obligatoire avec les prestataires de soins priv�s peut �tre facilit�e par l�interm�diation des pouvoirs publics, qui peut notamment accorder aux professionnels des avantages financiers s�ils acceptent de passer convention avec un r�gime. Dans le cas d�un r�gime volontaire, c�est l�intervention de l��tat aupr�s des professionnels du secteur public des soins qui peut constituer son apport essentiel. Alors que ces derniers peuvent refuser les exigences du r�gime volontaire, s�il est de statut priv�, l��tat peut appuyer ce r�gime lorsque ses exigences vont dans le sens de la politique qu�il veut mettre en �uvre au sein des formations publiques. L�exemple type est celui de l�interm�diation de l��tat entre les mutuelles et les agents des formations publiques qui refusent de respecter la tarification n�goci�e ou d�atteindre le niveau de qualit� des services que les mutualistes attendent.   L�intervention de l��tat sur le fonctionnement des r�gimes, les r�les de r�gulation, de tutelle et de contr�le L��tat peut �tre le gestionnaire d�un r�gime, soit directement, soit indirectement � travers une d�l�gation � un op�rateur public ou priv�. Il intervient alors dans le fonctionnement courant du r�gime, de fa�on plus ou moins �tendue. Il a aussi la possibilit�, sans intervenir vraiment dans le fonctionnement d �un r�gime, de le r�guler en modifiant sa configuration ou son mode d� organisation. On retrouve l� les fonctions exerc�es lors de la cr�ation du r�gime. De toute fa�on, l��tat a en g�n�ral un droit de regard global sur les r�gimes auxquels l�autorisation de fonctionner a �t� donn�e, en r�f�rence aux textes l�gislatifs et r�glementaires qui les r�gissent. La tutelle de l� �tat peut n�anmoins �tre plus ou moins �tendue. Au minimum, il s�agit de v�rifier a priori la conformit� aux textes de la configuration et du fonctionnement d�un r�gime et sa viabilit�. Cette proc�dure tut�laire se concr�tise au moment de donner l�agr�ment au r�gime. Mais il s�agit ensuite de v�rifier que les engagements pris � l��gard des assur�s sont tenus et que la gestion du r�gime est conforme aux normes l�gales. La tutelle prend alors la forme de proc�dures de r�glement du contentieux et de contr�le a posteriori. 2- La relation de l��tat avec l�assurance maladie dans les pays africains Les observations que l�on peut faire dans un certain nombre de pays africains o� existent des r�gimes obligatoires et des r�gimes volontaires appellent plusieurs constats sur le degr� d�intervention de l��tat et la nature des domaines o� il intervient. Un premier constat est la faiblesse de la tutelle de l��tat en mati�re d� assurance maladie et plus g�n�ralement de protection sociale. L� o� il y a des r�gimes obligatoires de protection sociale en Afrique de l�ouest, il n� est pas toujours ais� de rep�rer les proc�dures par lesquelles les tutelles officielles (minist�re du Travail, des Affaires sociales ou de la Sant�) suivent, contr�lent et r�gulent les caisses centrales (S�n�gal, Mali, Guin�e) ou les organismes d�centralis�s (S�n�gal) qui ont �t� cr��s pour les g�rer. Une appr�ciation g�n�rale relative � ces organismes est qu�ils b�n�ficient d�une grande autonomie par rapport aux pouvoirs publics et qu� ils constituent souvent � un �tat dans l��tat �. S�agissant des r�gimes volontaires propos�s par les mutuelles, on peut dire que, dans aucun des pays d�Afrique de l�ouest o� ils se d�veloppement, l��tat n�est en mesure de faire rapidement le point sur la situation du secteur : quelles sont les mutuelles existantes et fonctionnelles ? Quelle est exactement leur activit� et leur viabilit� ? Les situations les plus favorables � cet �gard sont celles du Mali o� il existe une l�gislation et o� les relations de la tutelle avec l�Union technique de la mutualit� du Mali (UTM) permettent d� avoir, � travers les chiffres issus du mouvement, une id�e assez correcte (mais �videmment partiale) de la situation ; et celle du S�n�gal o� l� implication de l��tat dans le d�veloppement des mutuelles lui donne la possibilit� de fournir des chiffres sur le nombre de groupements cr��s, sans toutefois produire des donn�es fiables sur leurs effectifs et leur capacit� financi�re. Pour les r�gimes obligatoires, on peut consid�rer qu�il y a une implication faible des services de l��tat en mati�re de d�finition, d�appui, de fonctionnement, de r�gulation, c�est-�-dire � l��gard des fonctions techniques essentielles de l�assurance maladie. Les param�tres des r�gimes sont fix�s une fois pour toutes et l�on ne revient pas ais�ment sur les prestations couvertes, le niveau de cotisation ou les conventions pass�es avec les formations de sant�. Quelques exemples sont instructifs � cet �gard. D�abord celui des IPM du S�n�gal, puisque l��tat a laiss� se d�velopper des prestations co�teuses (prise en charge de consultations par les m�decins lib�raux et des sp�cialit�s pharmaceutiques) qui, s�ils elles ont �t� demand�es par les assur�s, mettent en p�ril la plupart des institutions qui ne peuvent augmenter les cotisations, ni trouver de ressources compl�mentaires. Autre exemple : lorsque l��tat est lui-m�me gestionnaire de r�gime, ce qui est encore le cas pour l�assurance maladie non contributive des fonctionnaires dans la plupart des pays, il ne joue pas son r�le correctement, ne payant pas les h�pitaux ou les r�glant tardivement, parfois au motif qu�il fournit d�j� des ressources aux �tablissements. Derri�re cet argument il y a une confusion entre l��tat employeur et l��tat entrepreneur de sant�, confusion qui p�nalise � la fois les �tablissements lorsqu�ils sont oblig�s de soigner gratuitement les fonctionnaires et les malades, lorsqu�on les oblige � r�gler les factures, car leur employeur (l��tat) est r�put� mauvais payeur. Enfin, on note qu�il n�y a g�n�ralement pas de concertation entre les minist�res impliqu�s dans l �assurance maladie obligatoire. Le minist�re du Travail a le plus souvent la tutelle des r�gimes obligatoires (lorsqu�ils sont r�serv�s aux salari�s du secteur de l��conomie formelle), le minist�re de la Sant� est responsable des prestations de soins dans le secteur public et de la tarification. Ils ne mettent pas spontan�ment en place un syst�me de n�gociation qui permettrait de contribuer � une meilleure prise en charge des assur�s et � une am�lioration de la qualit� des soins. Pour les r�gimes volontaires, la faible implication de l��tat dans l�appui se manifeste � divers niveaux. Fondamentalement les pays tardent � mettre en place des l�gislations permettant de cadrer le d�veloppement de ces r�gimes. Le cas des mutuelles et bien connu, puisqu�un seul pays, le Mali, a promulgu� � ce jour un code de la mutualit�. En pratique c�est le statut d� association qui sert � l�homologation et � l�agr�ment des nouveaux groupements. Ensuite, il n�y a pas d�appui financier destin� � aider le mouvement � se d�velopper. Enfin l��tat laisse souvent s��tablir un contexte de tension, voire de conflit, entre les mutuelles et les formations publiques de soins, ce qui rend plus difficile la passation de contrats entre les premi�res et les secondes. Lorsque les relations sont bonnes au niveau local, la d�marche contractuelle peut aussi �tre g�n�e par l� incapacit� dans laquelle sont les formations de soins de s�engager � l��gard d�un payeur priv�. Priv�es de personnalit� morale, celles-ci doivent demander au niveau comp�tent de la hi�rarchie de signer les contrats, ce qui entra�ne des complications, des d�lais, voire des refus.   Paradoxalement, pour les r�gimes volontaires, la faiblesse de l� intervention de l��tat l� o� on l�attend et o� l�on a besoin de lui est compens�e par une propension � s�investir dans leur promotion et la d�finition de leur configuration. Il n�est pas facile de fixer a priori de limites � l�action de promotion de l��tat en mati�re d�assurance maladie volontaire et, d�une certaine fa�on il est louable que certains �tats se soient engag�s dans cette voie. L�engagement politique du gouvernement malien n�est certainement pas �tranger au succ�s des mutuelles dans ce pays et l�on peut a contrario d�plorer que certains �tats n�accordent pas � ces organismes une attention suffisante. Il reste que, dans quelques pays, l� �tat est all� ou a voulu aller beaucoup plus loin que la promotion et s�est engag� � la fois dans la sensibilisation des populations et dans le montage de mutuelles. Dans le cas du Mali, la cr�ation de l�UTM, organisme mutualiste charg� du d�veloppement des mutuelles, n�a pas �t� sans difficult�. Le Minist�re de tutelle a cherch� � int�grer la cellule de d�veloppement des mutuelles au sein de son administration et envisageant que les agents des services r�gionaux animent des ateliers de sensibilisation destin�s localement aux populations. Toutefois, la situation s�est normalis�e et le Minist�re a abandonn� cette tendance interventionniste. Au S�n�gal, la cr�ation de la CAMICS (Cellule d�appui aux mutuelles de sant�, aux IPM et aux centres de sant�), institution plac�e sous le contr�le direct du Minist�re de la sant�, a donn� lieu � une activit� intense de promotion et d�appui � la cr�ation de mutuelles dans tout le pays. En Afrique de l� est, on a aussi des exemples de cr�ations par l��tat de r�gimes volontaires d�assurance maladie (Burundi, Tanzanie) qui illustrent la volont� du gouvernement de piloter ce secteur. En Tanzanie notamment, les Community Health Funds, g�r�s par l�administration du district ont pour vocation, en proposant une cotisation d�assurance maladie, de rassembler un maximum de ressources issues des m�nages pour s�curiser le financement des formations publiques. Le taux d�adh�sion des populations est rest� � ce jour assez faible 2- Comparaison avec le r�le de l��tat dans les pays du nord. Dans les pays du nord, le champ d�intervention de l��tat est large en mati�re d�assurance maladie, mais sa l�gitimit� n�est pas syst�matiquement reconnue pour tous les types de r�gimes. En particulier, il existe une diff�rence fondamentale entre l�intervention relative aux r�gimes obligatoires, � caract�re public et celle qui a trait aux r�gimes volontaires, qui sont g�n�ralement de statut priv�. Dans les pays qui ont une tradition assez ancienne en mati�re d�assurance maladie, aussi bien pour les r�gimes obligatoires que pour les r�gimes volontaires, on peut dire qu� on a abouti � une sorte de une codification des interventions de l��tat. M�me si les diff�rents pays gardent une sp�cificit� au niveau de la relation entre l��tat et l�assurance maladie, le domaine de comp�tence de chaque partie est assez bien d�limit�. On peut dire qu�en mati�re de relation avec un r�gime obligatoire, l� intervention de l��tat dans tous les domaines est compl�tement l�gitime et l �on sait qu�elle est effective. On note simplement qu�en mati�re d� intervention sur le fonctionnement des r�gimes, la pratique de d�l�gation de la gestion � des caisses publiques, voire � des organismes priv�s limite un peu la capacit� d�intervention des pouvoirs publics. Pour les r�gimes volontaires, la diff�rence est tr�s nette. Si l� intervention de l��tat est l�gitime au niveau de l�exercice de la tutelle et pour faciliter la mise en place des r�gimes (l�gislation, subventions directes et indirectes), elle est particuli�rement mal venue lorsqu�il s� agit de d�finir la configuration d�un r�gime (cotisation, risques couverts, garanties) ou de le faire fonctionner. De m�me, l��tat ne s�autorise g�n�ralement pas � proc�der � la cr�ation d�un r�gime volontaire, bien qu�il puisse quelquefois en �tre l�inspirateur. En fonction de ce qui a �t� dit pour les pays africains, on peut sentir les diff�rences dans la conception du r�le de l��tat ici et l�. Pour les illustrer, il est commode de repr�senter sch�matiquement le degr� d� intervention de l��tat selon le type de pays et le type de r�gime. Tableau : degr� d�intervention de l��tat dans les pays du nord et les pays africains. Domaine Pays du nord Pays africain D�intervention R�gime obligatoire R�gime volontaire R�gime obligatoire R�gime volontaire Initiative et cr�ation +++ - ++ + D�finition de la configuration +++ -- + + Appui � la mise en place +++ ++ + - Fonctionnement ++ -- - -- Tutelle +++ ++ -- --- 4- Cons�quences n�gatives du positionnement des �tats africains par rapport � l�assurance maladie   Sans contester le positionnement des �tats africains par r�f�rence avec celui qui est devenu usuel dans les pays du nord, on doit noter qu�il n�a pas que des cons�quences positives. En premier lieu, l�engagement relativement modeste des �tats � l��gard de l�assurance maladie semble vraiment dommageable en termes d�appui coh�rent aux r�gimes, qu�ils soient obligatoires ou volontaires. L�absence de l�gislation sur les mutuelles commence � handicaper les pays o� le dynamisme de la base est fort et o� un grand nombre d�organismes se cr�ent et sont agr��s, sans que les droits et obligations respectifs des assur�s et des mutuelles soient d�finis. Le cas du S�n�gal est particuli�rement repr�sentatif de cette situation. Le non engagement des �tats dans la m�diation entre r�gimes et professionnels de sant� est �galement peu propice � l��tablissement de bonnes relations entre les deux parties. Dans des pays comme le B�nin ou la Guin�e, il semble exister une hostilit� a priori entre agents du secteur public des soins et mutuelles en gestation ou en cr�ation. L�administration de la sant� se situe tant�t en faveur des uns, tant�t en faveur des autres. Les repr�sentants des populations qui g�rent les centres des sant�, dans le cadre de l�application de l�Initiative de Bamako (par exemple les Comit�s de gestion communautaire, les COGECs b�ninois) ne comprennent pas toujours qu�une autre source de financement issue de la soci�t� civile, g�r�e par d�autres se mette en place. L�inertie des pouvoirs publics � faciliter ou � promouvoir le dialogue fait que l�apport potentiel du changement se fait attendre. La confrontation entre agents publics de soins et mutuelles ne contribue �videmment ni � l�adh�sion aux mutuelles, ni � l�am�lioration de la qualit� dans les formations.   En deuxi�me lieu, la quasi absence de tutelle sur les r�gimes obligatoires et volontaires fait courir des risques � ceux-ci et est source d� inefficacit� et d�inefficience. Le fait de laisser la situation de certains r�gimes se d�grader ou de ne pas se donner les moyens d�appr�cier la viabilit� des organismes gestionnaires revient � terme � donner de l� assurance maladie une mauvaise image et � engendrer beaucoup de m�fiance � l ��gard de ce mode de financement au sein de la population et des partenaires du d�veloppement. Un certain nombre de r�gimes � caract�re obligatoire ne distribuent plus de prestations aux assur�s ou le font dans des conditions difficiles. Par exemple certaines IPM s�n�galaises ont des retards de paiement importants qui entra�nent des refus de soins de la part des professionnels. La couverture non contributive des fonctionnaires est devenue inop�rante dans la plupart des pays, o� l�on cherche pr�cis�ment � cr�er des mutuelles pour donner une protection aux agents de l��tat. Lorsque les organismes fonctionnent, ils affichent fr�quemment des co�ts de gestion consid�rables, li�s � des d�penses internes qui sont uniquement � la discr�tion de leurs dirigeants. Enfin, les r�gimes se r�v�lent avoir une faible capacit� d��volution. Non seulement la tutelle ne provoque pas les changements n�cessaires, mais le faible suivi n�incite pas les responsables � tenir les r�unions statutaires et � informer les assur�s ou leurs repr�sentants de la situation de l�organisme. Ainsi, il y a tr�s peu de pression externe ou interne � modifier la configuration des r�gimes existants, quelle que soit leur viabilit�.   En troisi�me lieu, il faut s�interroger sur les cons�quences de l� interventionnisme �tatique � l��gard des r�gimes volontaires, l� o� l�action publique est contestable, c�est-�-dire au niveau de la sensibilisation des populations et de la d�finition de la configuration des r�gimes. L�activisme de l��tat n�est pas syst�matiquement n�gatif, mais il a dans certains cas des effets pervers. Lorsque l��tat s�investit dans la promotion et le montage des mutuelles, il tient un r�le qui revient en principe � des personnes issues de la soci�t� civile. Ce faisant, il n�encourage pas les vocations et fait de la cr�ation des r�gimes volontaires une affaire d��tat. D�une certaine fa�on, on retrouve le cas de figure des comit�s de sant� promus par l�administration dans le cadre de l�Initiative de Bamako et l�on risque donc de r�duire la motivation des personnes non d�sign�es � participer au mouvement. Le probl�me est qu�il y a l� un enjeu d�une autre nature qui est la disposition � cotiser des populations. Celle-ci est rarement accrue par la pr�sence de fonctionnaires au niveau de la promotion et de la cr�ation des r�gimes. Plus g�n�ralement, si la population a, comme on le dira plus loin, des attentes � l��gard de l��tat, elle est extr�mement m�fiante si elle sent que des agents publics ont une responsabilit� dans l� organisation de flux mon�taires. Enfin, il faut s�interroger sur le devenir des r�gimes volontaires fortement impuls�s par l��tat. D�s qu�il s�agit de gestion concr�te, d�appui au fonctionnement, de tutelle ou de r�gulation, celui-ci n�a pas de raisons d��tre plus attentif envers ceux-ci qu�il ne n� est � l��gard des r�gimes obligatoires (qu�il a pourtant cr��s) et des r�gimes volontaires qu�il n�a pas contribu� � lancer. En d�autres termes, l� �tat cr�� a priori une situation de d�pendance de certains r�gimes volontaires, mais il n�aura probablement pas les moyens et/ou le souci de continuer � les appuyer. 5- El�ments d�analyse du positionnement de l��tat La diff�rence qu�on observe entre pays africains et pays du nord quant au positionnement de l��tat par rapport � l�assurance maladie n�est pas critiquable en soi ou en tout cas sur tous les points qui ont �t� relev�s. Certes, l� o� le positionnement de l��tat entra�ne inefficacit� ou gaspillage de ressources, il convient de r�fl�chir aux moyens de rectifier la situation. Mais il n�est pas s�r que cela soit en suivant strictement les m�mes voies que celle qui ont �t� trac�es par les pays industrialis�s au bout de plusieurs d�cennies que l�on r�ussira. Il semble donc surtout int�ressant d�analyser les raisons de ce positionnement, pour d�finir la meilleure strat�gie d�action. La recherche d�explications du positionnement des �tats africains doit privil�gier a priori plusieurs hypoth�ses. Une premi�re hypoth�se renvoie aux modes d�introduction de l�assurance maladie comme technique de financement dans les pays en d�veloppement. La responsabilit� des partenaires du d�veloppement est ici assez grande. L�histoire coloniale a incit� les gouvernements � prendre mod�le sur les r�gimes de S�curit� sociale des pays europ�ens. Une expertise a �t� mobilis�e pour les aider, mais les aspects politiques et institutionnels des r�gimes ont �t� laiss�s de c�t� dans cette d�marche. Par ailleurs, dans un certain nombre de cas, les partenaires du d�veloppement et leurs experts ont largement contribu� � occulter le r�le de l��tat dans le d�veloppement des r�gimes. Ils ont alors laiss� entendre que la soci�t� civile �tait en mesure de suppl�er les pouvoirs publics dans le montage de r�gimes priv�s et ils ont ainsi confort� une relation complexe sur laquelle on reviendra plus loin. Simultan�ment de nombreux projets ont �t� lanc�s dans le cadre de coop�rations impliquant l� �tat et demandant son concours, mais de fa�on vague. Dans ce contexte, il n� est pas surprenant que les �tats et les administrations aient choisi par rapport � l�assurance maladie un positionnement pragmatique qui ne permettait pas toujours de fournir aux r�gimes le meilleur appui possible. Une hypoth�se compl�mentaire renvoie aux comportements de l��tat et de son administration. Plus pr�cis�ment, ce seraient les caract�ristiques des �tats africains et de l�administration qui les sert qui rendraient compte de leurs modalit�s d�intervention � l��gard de l�assurance maladie. Corr�lativement, selon cette hypoth�se, c�est en allant dans le sens d�une �volution de l� �tat et de l�administration qu�on peut modifier la situation, en particulier pour faciliter le d�veloppement de l�assurance maladie sous diff�rentes formes.   Les �tats africains sont des �tats jeunes et, compar�s � ceux des pays du nord, ils n�ont pas une capacit� tr�s forte d�action. Pour ce qui nous concerne ici, la faiblesse des �tats s�exprime d�abord en termes de quantit� de ressources financi�res et humaines disponibles. L�insuffisance des ressources collect�es, le faible nombre de fonctionnaires interdisent aux �tats de jouer un r�le important dans les domaines techniques et ce qu�on a pu constater quant � l�intensit� de l�intervention �tatique en mati�re d� appui aux r�gimes ou de contr�le de leur fonctionnement n�est pas propre � ce secteur. Les �tats ne peuvent pas compenser leur d�ficit en personnel par des moyens financiers et r�ciproquement. Mais, s�agissant de protection sociale, il faut aussi s�interroger sur la configuration institutionnelle de l�appareil d��tat et sur le type d�acteur public qui pourrait �tre mobilis� aupr�s des r�gimes d�assurance maladie. Dans les pays africains, mais ici ce n�est pas une particularit� du continent, le Minist�re charg� de la sant� est faible institutionnellement. Dans la mesure o� la r�ponse � la situation �pid�miologique a toujours �t� sa pr�occupation prioritaire, il n�est pas vraiment port� sur les questions de financement de la sant�. En outre la th�matique de l�assurance maladie est relativement r�cente et il y a peu de comp�tences dans ce minist�re sur ce domaine. La plupart des pays ont souvent un Minist�re charg� du travail et de la s�curit� sociale, qui a traditionnellement la tutelle des organismes et des r�gimes de protection sociale couvrant les salari�s du secteur formel. C�est g�n�ralement une sous-direction ou un bureau de taille r�duite en effectifs qui a la charge de cette fonction et qui a plut�t une approche juridique et administrative de l�assurance maladie. En Afrique de l �ouest francophone, l�h�ritage de la colonisation fran�aise est assez pr�gnant et cette organisation ne suffit pas � combler les lacunes du minist�re pr�c�demment �voqu�, d�autant que les questions de l�extension des r�gimes au secteur de l��conomie informelle et de la relation avec le syst�me de soins ne font pas non plus partie de la culture de ce minist�re tr�s marqu� par les relations traditionnelles avec les syndicats et les employeurs. Enfin, alors que les questions d�assurance maladie concernent en fait diff�rents volets de l�action publique (finances, sant�, action sociale, relations avec la soci�t� civile), l�interminist�rialit� fonctionne assez mal dans les pays africains. A nouveau, ce n�est pas un trait propre au continent, mais il est probablement accentu� par la faiblesse des ressources pr�c�demment point�e.   Enfin, dans ce contexte difficile en termes de ressources et d�organisation des institutions, il faut ajouter que l�administration a une logique de fonctionnement qui ne privil�gie pas la recherche de l�int�r�t g�n�ral. Sans jeter l�opprobre sur les agents de l��tat, on peut comprendre que certains, au vu de leur niveau de r�mun�ration, d�veloppent des strat�gies individualistes et ne compensent pas, par leur engagement ou leur productivit�, les faiblesses de l�organisation. C�est dire en termes polic�s que tous les agents n�ont pas de motivation forte � fournir un appui important aux r�gimes d�assurance maladie, � moins qu�ils ne soient impliqu�s dans leur fonctionnement. Cela pourrait expliquer la propension de l�administration � s�investir dans le lancement des r�gimes volontaires, mais cet argument n�est gu�re convaincant. D�une fa�on g�n�rale, l� explication qui est d�velopp�e ici permet de comprendre la faiblesse de l� intervention �tatique, y compris sur les questions de tutelle, mais elle ne donne pas � comprendre l�engagement des �tats en mati�re de r�gimes volontaires, particuli�rement en mati�re de d�veloppement des mutuelles. L� id�e de b�n�fice politique cherch� par les responsables �lus vient � l� esprit, mais pour qu�il y ait b�n�fice, il faut que la population ait une attente en mati�re d�assurance maladie et qu�elle trouve avantage � l� implication de l��tat dans son d�veloppement. Cela conduit � une deuxi�me hypoth�se susceptible d�expliquer le positionnement de l��tat, selon laquelle la situation de l��tat et le comportement de l�administration ne fourniraient pas la seule explication de sa relation avec l�assurance maladie.   L�hypoth�se selon laquelle l�interaction de l��tat avec la soci�t� civile rend aussi compte du positionnement de l��tat par rapport � l�assurance maladie se fonde sur l�ambig�it� des relations de l��tat avec la soci�t� civile. La population se m�fie sans aucun doute de l��tat et plus pr�cis�ment des agents de l��tat, mais elle a, � son �gard, des attentes en mati�re sociale et sanitaire dont on peut estimer qu�elles sont en partie issues de la p�riode post�rieure aux ind�pendances au cours de laquelle la mise � disposition de services sanitaires et sociaux publics gratuits et en partie issues d�une repr�sentation du d�veloppement o� l��tat providence a sa place. Les derni�res d�cennies ont marqu� de ce point de vue une rupture avec le retrait de l��tat comme entrepreneur et comme financeur de la sant�. On peut consid�rer qu�une partie de la soci�t� civile a pris de la distance par rapport � l�action publique, comme l�attestent par exemple le d�veloppement d�activit�s priv�es et le r�le croissant des ONG. Mais en m�me temps, les �tats ont souvent cherch� � renforcer leur autorit� non pas comme producteurs de services, mais comme organisateurs ou animateurs. A cet �gard, ils ont souvent favoris� les initiatives priv�es, mais ont toujours cherch� � les contr�ler. L�exemple malien des centres de sant� communautaires est assez r�v�lateur de la nature ambigu� des relations de l� �tat � la soci�t� civile. D�une part, ce sont bien les carences de l��tat prestataire de soins de sant� qui provoquent la dynamique communautaire. Mais d�autre part, il a ensuite �t� possible que l��tat � r�cup�re le mouvement � et int�gre les centres priv�s au sein de l�organisation du secteur public. Avec les mutuelles, l��tat a d�abord �t� un promoteur actif et, apr�s avoir tent� de piloter le mouvement, il a su reculer sur ce point, puis a donn� une place � la mutualit� dans le secteur de la sant�, si bien qu�il tire aussi les b�n�fices de son d�veloppement.   Les rapports entre l��tat et la soci�t� civile ne sont donc pas simples et ils ne sont pas fig�s, se construisant par des chemins vari�s. Une des cons�quences de cette interaction est la difficult� de concevoir un r�le tut�laire sous la forme traditionnelle d�une fonction d�volue � un minist�re. Pour une bonne partie de la soci�t� civile, c�est probablement une pr�rogative trop forte, car elle favorise plus l�administration que l� �tat. Mais dans le cas des r�gimes d�assurance maladie, l�absence de tutelle est ressentie aussi comme une lacune de l��tat et, comme on l�a vu, c�est probablement un facteur qui p�nalise objectivement leur d�veloppement. Ainsi les repr�sentants de la soci�t� civile impliqu�s dans les mutuelles ou dans certains r�gimes attendent une action de l��tat en leur faveur et acceptent d�avance une forme de supervision. De m�me, il est possible � l��tat de jouer un r�le de promoteur � l��gard des r�gimes volontaires, car ce r�le lui convient et ne lui est pas contest� a priori par la soci�t� civile. Mais celle-ci attend une suite en termes d�appui et ne veut pas d�une direction ferme de la part de l�administration. Conclusion   La mise en perspective de la politique de financement de la sant� et des rapports pratiques entre l��tat et les r�gimes d�assurance maladie suscite une s�rie de questions que cette communication n�a fait qu�effleurer. En premier lieu, il faut s�interroger sur l�int�r�t qu�il y a � inciter les �tats de pays � faible revenu � promouvoir et d�velopper l�assurance maladie ; il faut s�interroger aussi sur la mani�re de le faire. Le montage de r�gimes est un processus complexe et il n�y a aucun profit � tirer d�un plaidoyer et d�un transfert d�expertise qui minimisent les limites d�une technique de financement ou les conditions de son application. Il est probable que d�autres formes de financement seraient aussi appropri�es � la situation de certains pays que l�assurance maladie obligatoire. De m�me qu� on a revitalis� le principe de r�gimes obligatoires contributifs, il pourrait �tre parfois opportun de revenir sur les avantages et les conditions d�efficacit� du financement budg�taire. Il semble aussi que l� assurance maladie ait tout int�r�t � �tre mont�e sans �carter d�autres formes de financement. Un r�le de l��tat est alors de coordonner ces formes et de veiller � l��quit� qui est produite par ce syst�me. Ainsi, la polarisation sur les techniques d�assurance ne doivent pas emp�cher de faire r�fl�chir sur l�exercice de ce r�le de coordination et d�arbitrage. En deuxi�me lieu, si l�on consid�re que la micro assurance de sant� pr�sente de nombreux avantages pour une fraction de la population, il faut s� interroger sur le positionnement correct de l��tat. Ce positionnement doit probablement tenir compte des caract�ristiques techniques des r�gimes volontaires et de la taille des groupes concern�s, mais aussi des relations qui se construisent entre soci�t� civile et pouvoirs publics. La question se pose notamment de l�allocation des ressources des projets aux diff�rents acteurs : faut-il d�l�guer � l��tat un r�le de promoteur ? Faut-il au contraire �viter qu�il soit le pilote des programmes ? La bonne r�ponse est sans doute entre les deux, il reste � la trouver, dans chaque contexte national. Enfin, il faut s�interroger sur l�accent mis sur les questions de financement, alors que les probl�mes d�organisation et de fonctionnement de l�offre n�ont pas �t� r�solus. A l��vidence il ne faut pas passer de la situation d�ignorance du financement � une position excessive de d�connexion de l�appui au financement et de l�appui � l�offre. L��tat est a priori bien plac� pour traiter les deux domaines. Dans les pays en d�veloppement, il convient de l�en persuader et de lui donner les moyens d�une telle strat�gie. -- Adresse pour les messages destin�s au forum E-MED: \ Pour r�pondre � un message envoyer la r�ponse au forum ou directement � l'auteur. Pour toutes autres questions addresser vos messages � : \