источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/775344
Use of Antibiotics in Patients With Lower Respiratory Tract Infection
Использование антибиотиков у пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей
News Author: Larry Hand
CME Author: Charles P. Vega, MD, FAAFP
Faculty and Disclosures
CME Released: 12/31/2012; Valid for credit through 12/31/2013
Клинический контекст
Многие пациенты с острыми бронхитами получают антибиотики и предыдущий
систематический обзор Smuchy и коллегами, которое появилось 18 октября,
2004 года, в вопросах Кохрановской базы данных, предлагает некоторую
поддержку этой практики.
Исследователи обнаружили, что лечение антибиотиками ассоциировалось со
статистически значимым сокращением продолжительности кашля и плохого
самочувствия, хотя эти сокращения были только в среднем на половину 1 дня.
Антибиотики не уменьшали частоту ночного кашля или ограничения в физической
активности.
В целом, антибиотики чаще всего способствовали улучшению пациентов, по
сравнению с другими пациентами, при следующем посещении врача.
Не все данные поддерживают использование антибиотиков при острых бронхитах,
но больше данных в условиях клинической практики, говорящих о необходимости
антибиотиков.
Данное исследование, проведенное Little и коллегами рассматривает эту
проблему.
Синопсис исследования и перспективы
Амоксициллин дает мало выгоды по сравнению с плацебо у пациентов с
инфекциями нижних дыхательных путей, у которых не подозревается пневмония,
исходя из данных исследования, опубликованного онлайн 19 декабря в "Lancet
Infectious Diseases".
Paul Little, доктор медицины, профессор медицинского университета в
Саутгемптоне, Великобритания, и его коллеги провели рандомизированное
исследование с вовлечением более 2000 взрослых пациентов первичного звена
медицинской помощи, в течение 3-летнего периода, в 12 европейских странах.
Они рандомизировались на пациентов получающих 1 г амоксициллина (1038
пациентов) или плацебо (1023 пациентов) 3 раза в день в течение 7 дней, с
15 ноября 2007 года по 14 апрель 2010 года.
Исследователи просили пациентов, чтобы они заполняли в дневниках ежедневные
симптомы в течение 28 дней.
Если дневники были неполными, то исследователи получали данные по
телефону.
Симптомы были разделены по 6-ти балльной шкале, где 6 баллов является
худшим.
Исследователи сообщают, что 2 группы не отличались значительно (достоверно)
своими жалобами на длительность симптомов или по тяжести.
Умеренно тяжелые или тяжелые симптомы заканчивались в среднем через 6 дней
(межквартильный диапазон 3 - 11 дней) в группе с амоксициллином и 7 дней
(межквартильный диапазон 4-14 дней) в группе с плацебо (отношение рисков
1,06; доверительный интервал 95%, 0,96 - 1,18; P = 0,229).
В среднем тяжесть симптомов от 2 до 4 дней оценивалась 1,62 (SD, 0,84) для
группы с амоксициллином и 1,69 (SD, 084) для группы с плацебо (разница - -
0,07; доверительный интервал 95%, от - 0,15 до 0,007; P = 0,074).
Когда они провели субанализ пациентов в возрасте 70 лет или старше, то
также не обнаружили существенных различий между 2 группами по тяжести
симптомов (- 0,04; доверительный интервал 95%, от -0,21 до 0,12; P = 0,614)
или по продолжительности симптомов (соотношение относительного риска 0,96;
доверительный интервал 95%, 0,94 - 1,16; P = 0,432).
"Однако, тяжело больные пожилые пациенты с несколькими сопутствующими
заболеваниями вряд ли являются подходящими для участия в данном
исследовании, так что эти результаты следует интерпретировать с
осторожностью и не следует экстраполировать в целом на нездоровую популяцию
пожилых", пишут исследователи.
Хотя появление новых симптомов или ухудшение существующих симптомов было
значительно меньше в группе с амоксициллином (162 [15,9%] из 1021 пациентов
против 194 [19,3%] из 1006 пациентов; P = 0,043; число, нуждающихся в
коррекции лечения 30), тошнота, сыпь или диарея встречались значительно
чаще в группе с амоксициллином (индекс потенциального вреда 21;
доверительный интервал 95%, 11 - 174; P=0,025).
Из пациентов, сообщивших о побочных эффектах, 28,7% пациентов, получавших
амоксициллин отмечали побочные эффекты, где сравнительно - 24,0% пациентов
группы, получающей плацебо.
Исследователи пришли к выводу, "Амоксициллин дает малую клиническую выгоду
у пациентов, представленных в первичном звене медицинской помощи, которые,
как считается, имеют неосложненную инфекцию нижних дыхательных путей.
Любая небольшая краткосрочная выгода применения антибиотиков должна быть
сбалансирована с риском побочных эффектов и содействием резистентности в
перспективе".
В сопроводительном комментарии, Phillipp Schuetz, доктор медицины, из
Кантона Арау, Швейцария, отмечает, что использование антибиотиков в этих
условиях было спорной, и эти результаты показывают, что польза
перевешивается потенциальными побочными эффектами.
"Little и коллеги показали убедительными данными, что следует поощрять
врачей первичного звена воздержаться от лечения антибиотиками пациентов с
низким риском по развитию пневмонии или у тех у кого не подозревается
пневмония", пишет доктор Schuetz.
"Будет ли этот шаблонный подход в дальнейшем улучшен, покажет время.
Использование определения специфических биомаркеров бактериальных инфекций
в крови могло бы помочь в идентификации тех пациентов, которые могли бы
получить пользу от антибиотиков, несмотря на кажущееся отсутствие пневмонии
и избегать токсические эффекты и расходы, связанные с препаратами и
развития резистентности у других пациентов".
Некоторая часть этих исследований поддерживалась European Community's Sixth
Framework Programme, Национальным институтом исследований в области
здравоохранения в Барселоне, Ciber de Enfermedades Respiratorias и
исследовательским фондом Фландрии.
Авторы не раскрыли соответствующих финансовых отношений.
Доктор Schuetz говорит, что он получал поддержку из Thermo Fisher
Scientific и bioMrieux для встреч и выступлений.
Lancet Infect Dis. Опубликовано 19 декабря 2012 года.
Article abstract<http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(12)70300-6/abstract>
, Commentary extract<http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(12)70310-9/fulltext>
Исследование подчеркивает
- Исследование было проведено в 16 первичных сетях здравоохранения 12 стран
Европы. Пациенты допускались в исследовании, если им было по меньшей мере
18 лет и имели острый кашель продолжительностью менее 28 дней, в качестве
основного симптома. Во всех случаях врач-клиницист считал, что пациент не
имел пневмонию.
- Пациенты, у которых кашель мог быть вторичным из-за неинфекционных
причин, таких застойная сердечная недостаточность или аллергия, были
исключены из участия в исследовании.
- Участники исследования были рандомизированы на получение амоксициллина по
1 г 3 раза в день или плацебо, на 7-дневное лечение.
- Участники заполняли дневник симптомов в течение 28 дней после
диагностирования инфекции нижних дыхательных путей. Основным результатом
исследования была частота симптомов, которые регистрировались как "умеренно
тяжелый" или "ухудшение" после первоначально выявленных симптомов. Все
симптомы оценивались в том насколько улучшались, спустя от 2 до 4 дня,
консультацией соответствующего клинициста.
- 2061 участников прошли выборочные задания. Набор в исследование был
медленным, через различные сайты.
- Средний возраст участников был 49 лет, и приблизительно 60% из участников
были женщины. Средняя длительность заболевания до включения в исследование
была чуть больше 9 дней. Были одинаковые исходные характеристики у
сравниваемых групп, получающих амоксициллин и получающих плацебо.
- Средняя продолжительность симптомов, помеченных как "умеренно тяжелым"
или "ухудшение" у участников в группе с амоксициллином и плацебо были 6 и 7
дней, соответственно незначительная (недостоверная) разница.
- При анализе подгрупп участников 60 лет и старше, амоксициллину также не
удалось значительно снизить умеренно выраженные и тяжелые симптомы.
- Кроме того анализ не показал пользы от амоксициллина, когда пациенты с
астмой или другими хроническими обструктивными болезнями легких исключались
из анализа.
- И наоборот, частота новых симптомов или ухудшение прежних симптомов в
группах с амоксициллином и плацебо были соответственно 15,9% и 19,3%, (P =
0,043). 30 пациентам потребовалась лечение амоксициллином, чтобы
предотвратить появление 1 дополнительного случая из новых симптомов или
ухудшение прежних симптомов.
- Частота тошноты, рвоты или диареи были 28,7% и 24,05 соответственно в
группах, получающей амоксициллин и получающей плацебо (P = 0,025).
- Госпитализация потребовалась редко в обеих группах (2 пациента в группе,
получающей плацебо и 1 пациент в группе, получающей амоксициллин).
- Никто из участников групп-лечения не умер во время наблюдения.
Клиническое значение
- Предыдущий систематический обзор, проведенный Smucny и его коллегами
находил, что лечение острых бронхитов антибиотиками ассоциировалось с
небольшим, но статистически значимым уменьшением продолжительности кашля и
плохого самочувствия пациентов, и антибиотики ассоциировались со
значительным улучшением во время наблюдения клиницистов. Однако,
антибиотики не уменьшали частоту кашля по ночам и не уменьшали ограничения
в физической активности.
- В данном большом рандомизированном исследовании, проведенным Little и его
коллегами, амоксициллину не удалось уменьшить симптомы острых бронхитов, но
он имел небольшой эффект в уменьшении частоты появления новых симптомов или
в уменьшении частоты ухудшения существующих симптомов. Частота побочных
эффектов со стороны гастроинтестинального тракта у пациентов, получавших
амоксициллин была выше по сравнению с плацебо.
ссылки на первоисточник:
http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(12)70300-6/abstract
источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/775344
параллельный перевод можно скачать по ссылке:
https://sites.google.com/site/supersunnyway/home/skacat
04.01.13. Переводил Руслан Джукаев, врач-инфекционист, клинический
фармаколог