источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/772854
High-Dose Vitamin Supplementation in Patients With HIV
News Author: Larry Hand
Высокие дозы витаминных добавок у пациентов с ВИЧ
Автор новостей: Larry Hand
Клинический контекст
Исходя из исследования Исанака и коллег, использование высокоактивной
антиретровирусной терапии (HAART) существенно снизило заболеваемость и риск
смертельного исхода у больных с ВИЧ-инфекцией, но антиретровирусная терапия
(ART) ассоциируется с токсическими эффектами.Витаминные добавки в
комплексе: витамины группы B, витамин С и витамин E с микроэлементами или
без, как было показано могут снизить проявления заболевания и риск смерти
при ВИЧ, но эти эффекты у пациентов ВИЧ, начавших высокоактивную
антиретровирусную терапию (HAART) еще не были изучены.
Это двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование,
проведенное в Танзании, рассматривает влияние высоких доз витаминных
добавок по сравнению с низкими дозами витаминных добавок у пациентов с ВИЧ,
начавших HAART (высокоактивную антиретровирусную терапию).
Краткий обзор исследований и перспективы
Высокие дозы поливитаминных добавок не дают никакой пользы, даже могут
нанести вред пациентам с ВИЧ, которые получают высокоактивную
антиретровирусную терапию (HAART), по сравнению с пациентами получающими
стандартные дозы витаминных добавок, согласно исследованиям опубликованным
17 октября в издании JAMA (The Journal of the American Medical Association)
Шейла Исанака, доктор наук, научный сотрудник департамента по питанию
Гарвардской школы общественного здравоохранения, Бостон, Массачусетс и ее
коллеги провели рандомизированное клиническое испытание заключающееся в
сравнении высоких доз и стандартных доз поливитаминных добавок (состоящих
из витаминов группы B, C и E) у пациентов 7 клиник в Дар-эс-Саламе,
Танзания.
На исследование сроком 24 месяца были запланированы пациенты в периоде с
ноября 2006 года по ноябрь 2008 года, начавшие лечение с HAART и
витаминными добавками.
Однако, исследователи остановили испытание раньше срока в марте 2009 года,
когда обнаружили, что у пациентов получающих высокие дозы витаминов
повышенные уровни аланинаминотрансферазы(АЛТ), фермента, который может
указать на поражение печени.
К времени остановки испытаний, пациентов, вовлеченных в исследование и у
которых срок наблюдения был 15 месяцев, было 3418 человек.
Прогрессирование ВИЧ-инфекции или смерть наступило у 72% пациентов в каждой
исследуемой группе: 1231 из 1710 пациентов в группе с высокими дозами и
1229 из 1708 пациентов в группе со стандартными дозами витаминов.
Прогрессирование заболевания было у 2374 человек и 453 пациента умерли в
период исследования.
Высокие дозы витаминных добавок не влияли на прогрессирование заболевания
или на частоту смертности (коэффициент риска (risk ratio (RR)1,00;
доверительный интервал (CI -(confidence interval) 0,96-1,04)
Наиболее частыми причинами смерти были ВИЧ/СПИД с оппортунистической
инфекцией (n = 89) с последующей пневмонией (n = 65), диареей (n = 42),
рвоты (n = 30), малярией (n = 25), тяжелой анемией с застойной сердечной
недостаточностью (n = 24), туберкулеза легких (n = 24) и другие причины.
Исследователи не обнаружили существенной разницы между группами в общих
причинах смертности (13,6% против 12,9%; RR (коэффициент риска) 1,06; 95%
доверительный интервал (CI) - 0,89 -1,26) или в причинах
СПИД-ассоциированной смертности (4,3% против 3,8%; коэффициент риска (RR),
1,14; доверительный интервал (CI) - 95%, 0,82-1,58).
Исследователи обнаружили повышенный уровень АЛТ у 38% (n = 1118) у
пациентов получавших высокие дозы, по сравнению с пациентами получавшими
нормальные дозы, где повышенный уровень АЛТ 2% (n = 54).
Некоторые пациенты имели повышенный уровень АЛТ (АЛТ > 40 е/л), а у
некоторых повышался в разы, до 5 раз выше нормы (АЛТ > 200
е/л).Исследователи пишут, что механизм этого неизвестен.
Высокие дозы витаминных добавок приводили к уменьшению риска нейропатий,
как сообщали у 42% пациентов (1213 случаев на 1530 человеко-лет в высоких
дозах против 1365 случаев на 1450 человеко-лет в стандартных дозах;
коэффициент частоты случая 0,81; доверительный интервал - 95%, 0,70 -
0,94).
Влияния на другие клинические осложнения были похожи.
"Хотя добавление высоких доз витаминных добавок обнаружен безопасным и
эффективным у ВИЧ-инфицированных пациентов, не получающих HAART
(высокоактивную антиретровирусную терапию), выводы из этого исследования
показывают, что безопасность и эффективность пищевых вмешательств в
контексте мощной комбинированной терапии, такой как HAART, нуждается в
дальнейшем изучении", сказал Уафае Фаузи, доктор общественного
здравоохранения, заведующий кафедрой глобального здравоохранения и
народонаселения Гарвардской школы общественного здравоохранения в
пресс-релизе университета.
"Это исследование показывает что нет четких доказательств о пользе высоких
доз микронутриентных добавок по сравнению со стандартными дозами у
взрослых, получающих HAART, но подчеркивает необходимость дальнейшего
изучения, чтобы сказать, что микронутриентные добавки могут быть в лучшей
позиции в качестве дополнения к антиретровирусным препаратам для уменьшения
проявлений заболевания и смертности от ВИЧ", сказал доктор Исанака в том же
реализе.
Исследователи пришли к выводу, "из-за отсутствия четких доказательств
пользы от высоких доз микронутриэнтных добавок в уменьшении заболеваемости
и смертности у взрослых, получающих HAART, разумнее следовать текущим
рекомендациям, поощрять и поддерживать адекватный уровень микроэлементов в
рационе (рекомендованное диетическое пособие)".
Исследование было проведено при поддержке Национального института здоровья
и развития детей. Авторы не раскрыли соответствующих финансовых отношений.
JAMA. 2012:308:1535-1544. Аннотация
Исследование подчеркивает
- Исследование было проведено в 7 городских клиниках Танзании в период
между 2006 и 2008 годами среди мужчин и женщин получающих HAART
(Высокоактивную антиретровирусную терапию).
- Были включены пациенты те кому 18 лет и старше, инфицированные ВИЧ и
намеренные не менять место жительства в последующие 2 года.
- Были исключены беременные женщины.
- 3418 пациентов были рандомизированы для получения либо высоких доз, либо
стандартных доз витаминного комплекса из группы витаминов B, С и Е в
течение 2 лет.
- Режимы введения высоких доз витаминов группы B превышали рекомендуемые
диетические нормы текущих диетических рекомендаций в 2-21 раз, для витамина
C - в 6 раз и для витамина E - в 2 раза. Эти дозы, как показывали
предыдущие исследования, демонстрировали уменьшение риска прогрессирование
ВИЧ и смертности у беременных женщин.
- Главной целью исследования была выявить связь с прогрессированием
заболевания или смертью от любой причины.
- ВИЧ-статус был подтвержден 2 иммуноферментными анализами, где
сомнительные диагнозы были подтверждены Вестерн-блотом.
- ВИЧ-инфекция была классифицирована по стадиям соответственно критериям
ВОЗ, и пациенты получали полный физикальный осмотр и лабораторные анализы.
- Абсолютное количество субпопуляций Т-клеток и уровни АЛТ проводились
каждые 4 месяца.
- Пациентам получали ежемесячный клинический осмотр, или посещались на
дому, если пропускали запланированный визит.
- Если участник исследования умирал, причина смерти определялась анализом
медицинского заключения в истории болезни или методом вербальной аутопсии,
кодировался 2 врачами-клиницистами по ВИЧ-инфекции, которые определяли
причину смерти по общему соглашению.
- Участники наблюдались до даты смерти, до потери для наблюдения или до
конца исследования, до того что происходило в первую очередь.
- 1708 участников были рандомизированы для стандартной дозы и 1710
участников - для высокой дозы витаминных добавок.
- В начале исследования, средний возраст пациентов составлял 38 лет, 68%
были женщины, индекс массы тела был 21 кг/м2, средний уровень гемоглобина
составлял 10,2 мг/дл, средней уровень АЛТ был 24,7 е/л, и средняя вирусная
нагрузка была 5,2 log копий/мл.
- Исследование было остановлено досрочно (спустя 15 месяцев) из-за
повышенного уровня АЛТ в группе, получающей высокие дозы.
- Было 2374 случаев прогрессирования заболевания и 453 смертельных случаев
(2460 комбинированных конечных событий).
- Прогрессирование ВИЧ или смертельные случаи были у 72% группы, получающей
высокие дозы и 72% случаев у группы, получающей невысокие дозы
(относительный риск (соотношение рисков) (risk ratio, RR) 1,00).
- Наиболее частыми причинами смерти были пневмония, легочной туберкулез,
рвота, диарея, менингит, малярия, тяжелая анемия и ВИЧ/СПИД-ассоциированные
инфекции.
- Разницы в причинах смерти между группами не было (RR,1.06) или
СПИД-ассоциированные смерти (RR, 1.14).
- Не было разницы между группами в числе CD4 лимфоцитов, плазменной
вирусной нагрузке, в индексе массы тела или уровнях гемоглобина.
- Осложнения в сравниваемых группах были схожи: усталость, тошнота, диарея
и тяжелая анемия.
- Тем не менее, высокие дозы по сравнению со стандартными дозами витаминных
добавок уменьшали риск нейропатии (соотношение частоты событий (incidence
rate ratio) 0,81).
- Уровни АЛТ выше нормы (> 40 ед/л) или или минимум 5 раз выше нормы (> 200
ед/л) возникали у 38% пациентов в группе получающей высокие дозы против
группы получающей низкие дозы, где было 2%.
- Соотношение частоты событий по высоким уровням АЛТ (выше нормы), у группы
получающей высокие дозы по сравнению с группой получающей низкие дозы было
1,44.
- Авторы пришли к заключению, что прием высоких доз по сравнению с приемом
стандартных доз витаминных добавок у пациентов с ВИЧ, начавших лечение
HAART (высокоактивная антиретровирусная терапия) не уменьшал риск
прогрессирования заболевания или смертельного исхода и не влиял на
количество CD4 лимфоцитов, вирусную нагрузки, индекс массы тела и уровень
гемоглобина. Тем не менее, такие добавки оказывали негативное влияние на
уровень АЛТ.
- Они рекомендуют придерживаться текущих рекомендаций по поддержке
микронутриентами пациентов с ВИЧ, начавших лечение HAART.
Клиническое значение
- Высокие витаминных добавок при сравнении со стандартными дозами не
ассоциировалась с уменьшением прогрессирования заболевания или риска смерти
от любых причин у пациентов с ВИЧ, начавших лечение HAART (высокоактивная
антиретровирусная терапия).
- Использование высоких доз по сравнению с использованием стандартных доз
витаминных добавок не ассоциировалось с разницей в числе CD4 клеток, в
плазменной вирусной нагрузке, в индексе массы тела или в уровнях
гемоглобина у пациентов с ВИЧ, начавших лечение HAART, но количество
пациентов, с повышенным уровнем АЛТ, возросло в группе получавшей высокие
дозы.
Автор новостей: Larry Hand
Источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/772854
Ссылка на первоисточники:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1383231
03.11.12 Перевел Руслан Джукаев, врач-инфекционист, клинический фармаколог,
Кисловодская инфекционная больница.