источник перевода: http://emedicine.medscape.com/article/237521-overview#a1
Intravenous-to-Oral Switch Therapy
Переключение из внутривенной терапии к оральной
Author: Noah S Scheinfeld, MD, JD, FAAD; Chief Editor: Burke A Cunha, MD
Обзор
Переключение из внутривенной (IV) к оральной (PO) терапии, как только
пациенты клинически стабильны, может уменьшить продолжительность пребывания
в стационаре и снизить стоимость лечения.
Хоть внутривенные препараты могут быть более биодоступными и иметь больше
эффекта, некоторые оральные препараты дают сывороточные уровни сопоставимые
с их парентеральными формами.
Препаратами, вовлеченными в ?терапию переключения? являются антибиотики,
анальгетики, антипсихотики и противовирусные препараты.
Рекомендации фармаколога по антимикробному лечению могут помочь в решении
вопроса о переключении IV способа в PO.
Ранний переход от внутривенных антибиотиков к оральным является возможным,
и сообщалось о положительных результатах на больничных койках.
Кроме того, мета-анализ в 2008 году показал, что ранний переход от
внутривенных к оральным антибиотикам является возможным при умеренных и
тяжелых внебольничных пневмониях.
В частности, хинолоны могут быть эффективно и быстро переключены из
внутривенных к оральным формам, когда пациенты в состоянии принимать
оральные препараты.
Многие доктора не осведомлены о принципах перехода от внутривенного к
оральному способу, их мышление занято другими более сложными проблемами
пациента.
Тем не менее, эти принципы могут помочь докторам самим решать вопрос о
переключении у соответствующих пациентов.
Внебольничная пневмония
Одним из наиболее распространенных применений метода переключения из
внутривенного к оральному (IV-to-PO) является использование этого метода
при лечении внебольничных пневмоний.
Внебольничная пневмония чаще всего обусловлена инфекцией Streptococcus
pneumoniae.
Естественная история внебольничной пневмонии выходит за рамки данной
статьи; смотрите "Пневмония, внебольничная" для получения дополнительной
информации.
С точки зрения терапии переключения, приблизительно 40-50% пациентов,
получающих внутривенные антибиотики могут быть переключены к оральным
антибиотикам в течение 2-3 дней.
База данных проекта по лечению пневмоний в Соединенных Штатах обеспечилась
доказательствами, что обычную практику нахождения в стационаре пациентов с
внебольничной пневмонией можно избегать, при переключении из внутривенных
антбиотиков к оральным у клинически стабильных пациентов.
Следует рутинно записывать важные физиологические критерии, чтобы они
служили ориентиром для последовательного и успешного переключения.
В 1999 году, Siegel сообщил о изменении в лечении госпитализированных
пациентов с неосложненной внебольничной пневмонией, которое включило в себя
короткий период внутривенных антибиотиков и последующую оральную терапию.
Классификация внебольничных пневмоний (Classification of Community-Acquired
Pneumonia - CoCAP) является инструментом стратификации, в котором пациенты
разделены на категории, как имеющие пневмонию с низкой степенью риска,
нестабильную пневмонию, осложненную пневмонию (смотрите рисунок ниже).
Воспитатели (ухаживающие за пациентами) могут получить структуру для
организации лечения пациентов с внебольничной пневмонией используя
утвержденные критерии госпитализации, алгоритм CoCAP (Классификация
внебольничных пневмоний) и новые разрабатываемые критерий для переключения
пациентов из внутривенной к оральной терапии.
Внебольничная пневмония делится на пневмонию:
1. Пневмонию с высоким риском:
- Внутривенное лечение антибиотиками
- Госпитализация
1.1 Осложненная пневмония:
- Продолжительное внутривенное лечение антибиотиками
1.2 Нестабильная пневмония:
- Внутривенное лечение антибиотиками
- Постоянное наблюдение 24-72
При продолжение нестабильности более 24-72 перевод в группу
?осложненная пневмония?
При клинической стабильности 24-72 часа:
- Быстрое переключение к оральным антибиотикам
- Выписка из стационара
2. Пневмония с низким риском:
- Оральное лечение антибиотиками
- Амбулаторное лечение
Пациенты с нестабильной пневмонией могут выписываться рано, если у них
метаболические проблемы купированы и сопутствующие заболевания стабильны и
у них нет серьезных осложнений связанных с пневмонией.
Длительные курсы внутривенной антибиотикотерапии могут заменяться 2-3
дневными курсом внутривенной гидратации и внутривенными антибиотиками;
затем пациенты могут быть переключены на оральную терапию и выписаны из
стационара, после того как они показали толерантность (переносимость) к
одной дозе оральной терапии.
Витальные функции и количество лейкоцитов должны быть под мониторингом, и
если в этих параметрах отмечается улучшение (хотя, возможно, не полная
нормализация), то пациенты могут быть переключены на оральную терапию.
Принципы лечения пациентов и критические пути становятся более
распространенными в управлении заболеваниями, и внебольничная пневмония
является одним из заболеваний, в которой проспективные исследования
демонстрировали, что сокращение пребывания в стационаре является безопасным
и приемлемым для пациентов, ухаживающих и администраторов.
Другие протоколы лечения в настоящее время изучаются, включая однократную
дозу внутривенного антибиотика с последующим переключением к оральным
антибиотикам и полностью оральные схемы, использующие новые фторхинолоны.
Исследование Ramirez и др. (2005 год) показало, что национальные
рекомендации по лечению из разных регионов мира не оценивают должным
образом переключение из внутривенных антибиотиков к оральным при
внебольничной пневмонии у взрослых.
Разные доктора имеют разные подходы по терапии переключения.
Пациенты в стационаре с внебольничной пневмонией, пролеченные госпитальными
клиницистами имели более короткий корригирующий период, чем пролеченные у
врачей первичного звена, главным образом из-за более раннего определения
стабильности и более быстрого перехода из внутривенных антибиотиков к
оральным.
Также уменьшались расходы на коррекцию лечения.
Тем не менее, пациенты, пролеченные госпитальными клиницистами чаще
выписывались с нестабильными клиническими показателями.
И наоборот, поздний переход при сравнении с ранним переходом к оральным
антибиотикам, приводило к меньшему использованию клиндамицина и цефтазидима
и уменьшению частоты консультации специалиста по инфекционным заболеваниям,
в остальном процесс лечения был одинаков у госпитальных клиницистов и
врачей первичного звена.
В 2004 году, Wawruch и другие сообщили о оценке группы больных отобранных
из 2870 пациентов, которые были госпитализированы в клинику гериатрической
медицины университета Коменского в Братиславе с 1 января, 1999 года по 31
декабря, 2001 года.
В ретроспективном исследовании, Wawruch и др. проанализировали 96 пациентов
с внебольничной пневмонией, успешно пролеченных антибиотиками.
Сорок три пациентов получали внутривенные антибиотики, и 53 пациента имели
переключение IV-to-PO (то есть, внутривенное введение было вначале, а
оральное введение при улучшении состояния пациентов).
Исходя из этих данных, коэффициент затрат при терапии-переключения было
значительно меньше у всех оцениваемых антибиотиков (за исключением
пефлоксацина) при сравнении с внутривенным введением.
Для ампициллина-сульбактама коэффициенты были 93,9 против 168,1, для
цефуроксима 90 против 123,3, для амоксициллина-клавуланата - 74 против
116,3 и для ципрофлоксацина 31,7 против 54,1.
Wawruch и др. обнаружили, что своевременное переключение с внутривенных
антибиотиков к пероральным, у подходящих пациентов, является эффективным
способом экономии финансовых ресурсов.
Oosterheert и др. (2006), основываясь на исследовании у 302 пациентов,
обнаружили, что раннее переключение с внутривенных к оральным антибиотикам
у пациентов с тяжелое внебольничной пневмонией является безопасным и
уменьшает пребывание в стационаре на 2 дня.
Peyrain и др. (2006) сообщили, что в исследовании с вовлечением 40
госпиталей из 13 стран, IV-to-PO-переключение по антибактериальной терапии
у пациентов с внебольничной пневмонией не выполнялась соответственно
научно-обоснованным рекомендациям Американского торакального сообщества и
Американского сообщества по инфекционным болезням.
Rhew и партнеры исследовали эффективность раннего переключения и стратегии
по ранней выписке у пациентов с внебольничной пневмонией, проводя поиски в
"MEDLINE", "HealthStar", "EMBASE", "Cochrane Collaboration", и "Best
Evidence databases" в промежутке времени между 1 январем, 1980 года и 31
мартом, 2000 года, для выявления исследований о внебольничной пневмонии, в
которых были бы включены специфические критерии или рекомендации для
переключения по определенным дням.
Rhew и др. нашли 1794 статей и 121 отзывов о статьях.
Они выявили 10 проспективных интервенционных исследований, относительно
внутрибольничной пневмонии, которые оценивали продолжительность пребывания.
Девять исследований были о критериях раннего переключения из парентеральных
антибиотиков к оральным.
Шесть исследований касались раннего переключения и стратегии по ранней
выписке у групп с "интервенцией" и контрольных групп, и 5 из них показали
стандартные величины(отклонения) по длительности пребывания.
Среднее изменение величины пребывания не было значительно снижено (P = .05)
в исследованиях о раннем переключении и ранней выписке (-1,64 день; 95%
доверительный интервал, от 3,3 до 0,02 дней).
Однако, когда исключались 2 исследования в которых рекомендованная
длительность пребывания была больше чем контрольная длительность
пребывания, то средние величины пребывания уменьшались на 3 дня (-3,04
дней; доверительный интервал 95%); от -4,9 до -1,19 дней).
Исследования не выявили существенных различий в клинических исходах между
экспериментальными и контрольными группами.
Rhew и коллеги пришли к выводу, что критерии для раннего переключения из
парентеральных антибиотиков к оральным у пациентов с внебольничной
пневмонией варьируются значительно.
Стратегии с ранним переключением и ранней выпиской могут значительно и
безопасно уменьшить среднюю продолжительность пребывания, когда
рекомендуемая продолжительность пребывания короче чем фактическая
(актуальная) продолжительность пребывания.
Другим примером использования терапии-переключения может быть лечение
спонтанных бактериальных перитонитов.
Более рентабельной терапии-переключения при лечении спонтанных
бактериальных перитонитов у пациентов с циррозами, которые не получают
профилактически хинолоны, является использование цефалоспоринов, чем
внутривенного цефтазидима.
источник перевода: источник перевода:
http://emedicine.medscape.com/article/237521-overview#a1
08.12.12. Перевел с английского языка Руслан Джукаев, врач-инфекционист,
клинический фармаколог, Кисловодская инфекционная больница.
Параллельный перевод статьи можно скачать на сайте (в разделе "скачать") по
ссылке: https://sites.google.com/site/supersunnyway/home/skacat