источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/773715
Benefits and Risks of Steroids for Community-Acquired Pneumonia
Польза и риск стероидов при внебольничной пневмонии.
Автор новостей: larry Hand
Клинический контекст
В соответствии с существующими в настоящее время исследованиями, по данным
Polverino и коллег, польза от применения кортикостероидов у пациентов с
внебольничной пневмонией не ясна, одни исследования говорят о пользе в
снижении смертности и продолжительности нахождения в стационаре, в то
время, как другие не показывают пользу.
Недавний мета-анализ не поддерживает использование кортикостероидов у
пациентов с внебольничной пневмонией из-за отсутствия убедительных
доказательств.
Это проспективное обсервационное (наблюдательное) исследование, проведенное
среди пациентов с диагнозом внебольничная пневмония, чтобы изучить факторы,
приводящие к назначению кортикостероидов и влияние системных
кортикостероидов на смертность и другие показатели.
Синопсис исследования и перспективы
Назначение кортикостероидов у пациентов с внебольничной пневмонией в одной
из госпиталей Испании не показало никаких существенных ассоциации со
смертностью или клинической стабильностью, но вместе с тем была отмечена
связь с более длительным нахождением в стационаре для некоторой части
пациентов, исходя из статьи опубликованной онлайн 7 ноября в "Respirology".
Eva Polverino, доктор медицины, из пульмонологического отделения клиники
провинции Барселоны, института биомедицинских исследований August Pi I
Sunyer, Барселона, Испания и его коллеги провели обсервационное
исследование пациентов с внебольничной пневмонией в госпитале Барселоны с
июня 1997 по январь 2008 года.
Из 3257 пациентов, чьи истории болезни были включены в исследование, 260
(8%) получали суточные дозы (в среднем 45 мг/сутки; межквартильный размах
27-51 мг) метилпреднизолона или его эквиваленты в течение 7 дней - или
более в 68% случаев - в дополнение к стандартной антимикробной терапии.
Пациенты, получающие кортикостероиды в основном были более тяжелее по
состоянию, старше и имели больше сопутствующих заболеваний, чем остальные
пациенты.
К примеру, индекс тяжести пневмонии по шкале PSI (Pneumonia Severity Index)
был выше у пациентов в кортикостероидной группе (конечная сумма баллов 4 -
5, 76% против 50%), и они были более подвержены к хронической обструктивной
болезни легких (ХОБЛ; отношение рисков (odds ratio - OR), 1,91; 95%
доверительный интервал (confidence interval - Cl) 1,34 - 2,74).
При сопоставлении, смертность (6% в некортикостероидной группе против 7% в
кортикостероидной группе; P = .43) и время клинической стабильности ( 4 дня
[ 95% Cl (доверительный интервал), 3-6 дней] против 5 дней [95% Cl, 3-7
дней]; P = .11), и в то же время продолжительность пребывания в стационаре
была больше в кортикостероидной группе (9 дней [95% Cl, 6-14 дней] против 6
дней [95% Cl, 3-9 дней]; P < .01).
"По нашим сведениям, это первое исследование в литературе в котором
анализируются клинические особенности пациентов с внебольничной пневмонией,
ассоциированных с применением системных кортикостероидов, в котором были
исключены пациенты, получающие постоянную амбулаторную кортикостероидную
терапию", пишут авторы.
Хотя системные кортикостероиды являются "часто" назначаемыми пациентам с
внебольничной пневмонией, польза этого не ясна, добавляют они.
В данном исследовании, кортикостероиды вводились по усмотрению лечащего
врача.
Ограничениями исследования были то, что пациенты, получающие
кортикостероиды, раньше получали лечение кортикостероидами, и это могло
оказать модулирующее влияние на локальные воспалительные ответы, и также
кортикостероидная группа имела более высокую частоту использования
антибиотиков раньше.
Исследователи, однако, указывают, что такие ограничения, следовало
учитывать им в своих многовариабельных анализах, и при этом получились
такие же результаты.
Исследователи обнаружили, что пациенты, которые получали кортикостероиды
более 7 дней показывали плохую клиническую стабильность, требовалась
искусственная вентиляция легких, и имели больше системных осложнений, таких
как сердечная аритмия, при сравнении с другими пациентами.
"Эти выводы оставались такими же, когда мы анализировали более тяжелых
пациентов (с более высокими баллами по шкале PSI) отдельно взятых, и не
зависели от кумулятивной дозы кортикостероидов", пишут они.
"Эта практика показала, что из-за отсутствия рекомендаций и протокола
использования кортикостероидов при внебольничных пневмониях, клиницисту
по-прежнему, довольно часто приходится назначать эти препараты по своему
усмотрению.
Только очень хорошо выполненные, рандомизированные клинические испытания,
сфокусированные на очень тяжелых пациентах будут уточнять окончательно
пользу кортикостероидов при внебольничной пневмонии, несмотря на возможные
побочные эффекты и это поможет создать рекомендации и протоколы для
клинической практики", заключают исследователи.
В рецензии к статье, Oriol Sibila, MD, from the Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau, Barcelona, and Marcos I. Restrepo, MD, from the University of
Texas Health Science Center, South Texas Veterans Health Care System, and
Veterans Evidence Based Research Dissemination and Implementation Center,
San Antonio также призывают к рандомизированным клиническим испытаниям,
отмечая при этом, что это исследование вносит свой вклад в реальное
понимание использования кортикостероидов на сегодняшний день в мире".
Они пишут, что самым важным результатом этого исследования является
продолжительность нахождения в стационаре: "Потенциальные последствия
заболевания, из-за более длительного нахождения в стационаре, включают в
себя более высокую стоимость лечения и риск приобретения внутрибольничных
осложнений".
Это исследование поддерживалось Centrol de Invesitgacion Biomedica en Red
and the Institut D'Investigacions Biomediques August Pi I Sunyer.
Редакционное издание было поддержано Национальным институтом заболеваний
сердца легких и крови.
Авторы и издатели не раскрыли соответствующих финансовых отношений.
"Respirology". Опубликован онлайн 7 ноября, 2012 года.
Исследование подчеркивает
- Исследование было проведено у взрослых пациентов, поступивших в
госпитальную клинику г. Барселоны, Испания, в период между 1997 и 2008
годами.
- Были исключены все с тяжелым иммунодефицитом, активным туберкулезом или
альтернативным, в последующем, внутрибольничной пневмонии диагнозом.
- В анализ были включены пациенты, проживающие в домах престарелых и
пациенты, которые не госпитализировались и не обращались в амбулаторные
клиники от 7 до 15 дней до поступления в госпиталь.
- Были зарегистрированы все данные по возрасту, полу, курению и
употреблению алкоголя, предыдущему получению антибиотиков и других
препаратов, и также сопутствующие заболевания.
- Были задокументированы клинические признаки и симптомы, и анализы крови и
другие анализы, включая С-реактивный белок и газы артериальной крови.
- Тяжесть больных рассчитывалась по шкалам PSI и CURB-65 и
документировалась эмпирическая терапия антибиотиками.
- Выписанные пациенты проходили рентгенологическое и серологическое
наблюдение спустя 30 дней.
- Зарегистрировались легочные и внелегочные осложнения, также 30-дневная
смертность и клиническая стабильность.
- Терапия системными кортикостероидами (оральными или внутривенными)
начиналась по усмотрению лечащего врача. Рассчитывались ежедневные и
кумулятивные дозы метилпреднизолона или других кортикостероидов в
эквивалентных дозах.
- По показаниям проводились анализы мочи, мокроты, серологические
исследования, анализы культур из плевральной жидкости, носоглотки,
бронхоальвеолярного содержимого на предмет бактериальных, грибковых и
микобактерильных инфекций.
- В заданный период исследований в больнице было 4549 пациентов и из них
3257 были включены в анализ.
- 260 пациентов (8%) получали системные кортикостероиды, как дополнение к
стандартной антимикробной терапии.
- Средняя суточная доза метилпреднизолана в течение первых 7 дней или его
эквивалент составлял 45 мг (медиана, 36 мг/сутки).
- 176 пациентов (68%) получали кортикостероиды более чем 1 неделю.
- Средняя кумулятивная доза кортикостероидов по метилпреднизолону в течение
первых 7 дней была 243 мг.
- Системные кортикостероиды чаще назначались пациентам пожилого возраста с
большим количеством сопутствующих заболеваний, риском аспирации и более
высокими баллами по шкале PSI.
- Из тех, кто получал системные кортикостероиды, по сравнению с теми кто не
получал, 59% (против 38%) имели какие-нибудь респираторные заболевания, 27%
(против 15%) или ХОБЛ, и 11% (против 4%) имели астму (P<.01 для всех).
- Тем у кого был диабет и ХОБЛ вероятность назначения системных
кортикостероидов была в 2 раза больше по сравнению с пациентами без ХОБЛ
(35% против 17%; P < .01).
- У тех кто получал системные кортикостероиды, на рентгенограмме чаще
встречались мультилобарные инфильтрации (multilobar infitration).
- Те кто получал системные кортикостероиды имели больше вероятности
получить ингаляционные кортикостероиды (36% против 15%) и антибиотики (31%
против 23%).
- Из группы пациентов (39%) у которых была определена микробиологическая
причина, не было значительных различий между теми кто получал системные
кортикостероиды и теми кто не получал.
- Предикторами назначения системных кортикостероидов являлись ХОБЛ
(отношение шансов - odds ratio - OR, 1.91), лихорадка (OR, 1.59), мокрота
(OR, 1.56), артериальная гипоксемия (OR, 0.46 при сатурации кислорода ≥
92%), С-реактивный белок (OR, 0.92 для +5 mg/dl), креатинин (OR, 1.19 для
+1 mg/dL) и сердечная недостаточность (OR, 1.76).
- Пациенты, которые получали кортикостероиды госпитализировались более чаще
(90% против 76%; P < .01) и больше получали искусственную вентиляцию
легких, также аналогичное сходство по поступлениям в ОРИТ.
- Кумулятивная доза кортикостероидов не была ассоциирована со смертностью,
потребностью в искусственной вентиляции легких, или легочными или
внелегочными осложнениями. Тем не менее, кумулятивная доза ассоциировалась
с более длительным пребыванием в стационаре.
- Назначение системных кортикостероидов в течение 7 дней и больше была
ассоциирована с длительной госпитализацией (13 против 6 дней), задержкой
клинической стабильности (6,5 против 4 дней), увеличением использование
вентиляции (24% против 3%), и увеличением частоты внелегочых осложнений
(37% против 22%).
- Тем не менее, длительное применение системных кортикостероидов не была
ассоциирована с более высокой смертностью.
- Авторы пришли к выводу, что пациенты с внебольничной пневмонией, которые
получали системные кортикостероиды были в основном старше по возрасту,
имели больше сопутствующих заболеваний, и были тяжелее по состоянию, но при
этом использование системных кортикостероидов не уменьшило частоту
смертности и увеличило длительность пребывания в госпитале.
Клиническое значение
- Прогностическими факторами (предикторами) назначения системных
кортикостероидов в группе пациентов с внебольничной пневмонией являются
более старший возраст, больше сопутствующих заболеваний, ХОБЛ, наличие
мокроты и более низкая сатурация кислорода.
- Использование системных кортикостероидов у пациентов с внебольничной
пневмонией не ассоциируется с уменьшением частоты смертности, но
ассоциируется с увеличением длительности пребывания в стационаре.
источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/773715
ссылки на первоисточники:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12013/abstract
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/resp.12012/abstract
26.11.12. Перевел Руслан Джукаев, врач-инфекционист, клинический
фармаколог, Кисловодская инфекционная больница.