ВЫПУЩЕНЫ НОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ПАНКРЕАТИТОВ
Автор новостей/НМО: Лори Барклай, доктор медицины
Дата выхода: 11.09.2013
КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ
Острые панкреатиты (ОП) являются одним из наиболее распространенных
заболеваний желудочно-кишечного тракта и ассоциируются со значительным
эмоциональным, физическим и финансовым бременем.
По данным National Hospital Discharge Survey (Национальное исследование
выписанных из стационара пациентов - ежегодно дает информацию о
характеристике стационарных пациентов из не федеральных больниц
краткосрочного пребывания. Только из больниц со средней длительностью
пребывания менее 30 дней) госпитализация по поводу ОП (острых панкреатитов)
увеличилось с 40 на 100000 в 1998 году до 70 на 100000 в 2002 году.
Летальность по ОП снизилась, но частота общей смертности, в целом по
популяции из-за ОП, осталась неизменной.
С тех пор как была разработана классификации ОП (острых панкреатитов) в
1992 году, в Атланте, в результате веб-консенсусов, пересмотров экспертных
групп произошли важные изменения в определении и классификации ОП.
По данным поиска в MEDLINE клинических испытаний и обзоров, Американская
коллегия гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology) изучала
соответствующую литературу по ОП с 1966 по 2012 годы и издала практические
рекомендации.
СИНОПСИС ИССЛЕДОВАНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Американская коллегия гастроэнтерологов выпустила обновленные
рекомендации<http://www.nature.com/ajg/journal/v108/n9/full/ajg2013218a.html>по
диагностике, обследованию, питанию и лечению пациентов с ОП (острыми
панкреатитами).
Новые рекомендации размещены в интернете 30 июля и опубликованы в
сентябрьском издании журнала "American Journal of Gastroenterology".
ОП является одним из наиболее распространенных заболеваний
желудочно-кишечного тракта и заболеваемость острыми панкреатитами за
последние годы увеличилась.
Частота летальности от случаев острых панкреатитов уменьшилась, но
смертность от острых панкреатитов в целом по населению не изменилась.
В течение первой недели от начала (ранний ОП) могут развиться синдром
системного воспалительного ответа (ССВО) и/или органная недостаточность, и
впоследствии (через 1 неделю) могут развиться местные осложнения.
Ведущий автор рекомендаций Скотт Теннер, доктор медицины, магистр в области
общественного здравоохранения, член AGG, директор Главного центра
эндоскопической хирургии Нью-Йорка и адъюнкт-профессор медицины штата
Нью-Йорк в пресс-релизе сказал, что "для правильной диагностики острых
панкреатитов должна быть выраженная боль".
"Пациентам будет ставиться ошибочный диагноз, если не соблюдаются критерии.
Кроме того, мы рекомендует, что КТ сканирование только для пациентов, у
которых диагноз не ясен или если у них нет улучшения через 48-72 часа после
поступления в больницу".
Следовательно, для диагностики ОП должны быть 3 критерия: (1) характерная
выраженная боль животе; (2) повышение сывороточные уровней амилазы и/или
липазы 3 раза выше верней границы нормы и/или (3) характерные изменения на
снимках (сильная рекомендация, средний уровень качества доказательности).
Авторы рекомендации пишут, что "за последнее десятилетие появились новое в
понимании и новые разработки в диагностике, этиологии, и лечении ранней и
поздней стадий заболевания".
Практические рекомендации
Практические рекомендации для диагностики, обследования и лечения ОП
следующие:
- При поступлении, у пациентов следует немедленно оценивать
гемодинамический статус и они должны получать необходимые реанимационные
меры.
- Пациенты с ОП должны получать быструю агрессивную внутривенную гидратацию
под пристальным наблюдением, если нет противопоказаний из-за сопутствующей
сердечно-сосудистой и/или почечной патологии. Это вмешательство наиболее
эффективно в течение первых 12-24 часов, но в дальнейшем эффект может быть
ограниченным.
- Пациенты с острым панкреатитом и сопутствующим острым холангитом должны
пройти эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПП) в
течение 24 часов после госпитализации. Эта процедура сочетается с верхней
эндоскопией и рентгенографией (радиографией) для выявления и разрешения
проблемы, затрагивающей желчные протоки и протоки поджелудочной железы.
- Для уменьшения риска развития тяжелых пост-ЭРХПГ панкреатитов, пациентам
с высоким риском следует установить стенты в протоки поджелудочной железы
и/или после процедуры использовать свечи с нестероидными
противовоспалительными препаратами.
- Обычно клинические симптомы и лабораторные данные позволяют ставить
диагноз ОП. Следовательно, компьютерная томография (КТ) поджелудочной
железы с контрастным усилением и/или магнитно-резонансная томография (МРТ)
должны выполняться только тем пациентам, у которых диагноз неясен или тем у
кого состояние клинически не улучшается.
- Где это осуществимо, пациентов с органной недостаточностью и/или с ССВО
(синдром системного воспалительного ответа) следует помещать в отделение
реанимации и интенсивной терапии или в палату интенсивной терапии.
- Пациентам с тяжелым ОП (острым панкреатитом) и/или стерильным
(асептическим) некрозом, рутинное использование антибиотиков с
профилактической целью не рекомендуется.
- У пациентов с инфицированным некрозом, антибиотики, как известно, при
панкреонекрозе могут уменьшать проявления заболевания и риск смерти и тем
самым уменьшать вмешательства.
- Пациенты с умеренными проявлениями ОП, без тошноты и рвоты, могут сразу
же начать оральное питание.
- Пациенты с тяжелым ОП должны получать энтеральное питание с целью
профилактики инфекционных осложнений. И, парентерального питания у этих
пациентов следует избегать.
- Нет нужды во вмешательстве при бессимптомном панкреатите и/или
экстрапанкреатическом некрозе и/или псевдоцистах, независимо от их размера,
локализации и/или распространения.
- У стабильных пациентов с инфицированным некрозом, хирургическое
вмешательство, радиологическое обследование и/или эндоскопическое
дренирование предпочтительнее отсрочить на 4 недели, чтобы дать время для
развития стенки вокруг некроза.
Фондовых источников финансирования для этих рекомендаций не было. Авторы
рекомендаций соответствующих финансовых отношений не раскрыли.
Am J Gastroenterol.
2013;108:1400-1415<http://www.nature.com/ajg/journal/v108/n9/full/ajg2013218a.html>
.
ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ
- Имеются 2 отдельные фазы ОП: ранняя (в течение 1 недели) и поздняя (> 1
недели).
- ССВО (синдром системного воспалительного ответа) и/или органная
недостаточность могут возникать в ранней фазе ОП, с последующими локальными
осложнениями в поздней фазе ОП.
- Органная недостаточность является наиболее важным критерием для
определения тяжести заболевания.
- Для диагностики ОП требуются 2 критерия из следующих: (1) характерная
(сильная) боль в животе; (2) повышение уровня амилазы и/или липазы более
чем в 3 раза верней границы нормы; и/или (3) типичные изменения на снимках
брюшной полости.
- Все пациенты с ОП должны проходить трансабдоминальное ультразвуковое
исследование.
- У пациентов без камней в желчном пузыре и со злоупотреблением алкоголя в
анамнезе следует определить сывороточные уровни триглицеридов и
рассматривать эту причину (злоупотребление алкоголем) в качестве причины,
если такие уровни выше чем 1000 мг/дл.
- При поступлении пациентов с ОП следует немедленно оценивать
гемодинамический статус и проводить реанимационные меры, как полагается.
- Пациентам с ОП и сопутствующим острым холангитом в течение 24 часов после
поступления рекомендуется ЭРХПГ ( эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография).
- У большинства пациентов с панкреатитом при желчнокаменной болезни без
лабораторных и клинических признаков обструкции желчных путей нет нужды в
ЭРХПГ.
- После ЭРХПГ, пациентам с высоким риском по развитию пост-ЭРХПГ
панкреатита следует установить стенты в протоки поджелудочной железы и/или
назначить нестероидные противовоспалительные свечи.
- ОП обычно диагностируется по клинической картине и уровню ферментов.
- КТ поджелудочной железы с контрастным усилением и/или МРТ должны
резервироваться для пациентов с неясным диагнозом или для пациентов с без
клинического улучшения.
- Ранняя агрессивная внутривенная гидратация, с тщательным мониторингом,
для уменьшения уровней мочевины и азотистых соединений в крови
рекомендуется всем пациентам, за исключением тех, у кого имеются
сопутствующие сердечно-сосудистые и/или почечные заболевания.
- Агрессивная гидратация (250-500 мл/час кристаллоидного изотонического
раствора; предпочтительнее лактат Рингера) является наиболее эффективной в
первые 12-24 часа.
- Пациентов с органной недостаточностью и/или с ССВО (синдромом системного
воспалительного ответа) следует помещать в отделение реанимации и
интенсивной терапии или в палату интенсивной терапии.
- Пациенты с тяжелым ОП и/или стерильным некрозом не должны рутинно, с
профилактической целью, получать антибиотики.
- Инфицированным некроз может рассматриваться у пациентов с некрозом
поджелудочной железы или экстрапанкреатическим некрозом, чье состояние
ухудшается или не улучшается в течение 7-10 дней.
- У пациентов с инфицированным некрозом можно получить эффект с помощью
антибиотиков, способных проникать в панкреонекроз, которых можно назначать
эмпирически или основываясь на анализ полученный тонко-игольным забором
материала по контролем КТ с последующим окрашиванием по Граму и
определением культуры.
- Такими антибиотиками являются карбапенемы, хинолоны и метронидазол.
- Оральное питание может начаться сразу же у пациентов с легким ОП без
тошноты и рвоты.
- Пациентам с тяжелым ОП рекомендуется энтеральное питание, но не
парентеральное, для предупреждения инфекционных осложнений.
- Независимо от размера, локализации и/или распространения, бессимптомный
панкреатит и/или бессимптомный экстрапанкреатический некроз и/или
псевдокисты не требуют вмешательства.
- У пациентов в стабильном состоянии с инфицированным некрозом
хирургическое вмешательство, радиологические и/или эндоскопическое
дренирование следует откладывать, предпочтительнее на 4 недели, чтобы дать
возможность образованию стенки вокруг некроза.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
- ОП, обычно, диагностируется по клинической картине и уровню ферментов. КТ
поджелудочной железы с контрастным усилением и/или МРТ должны
резервироваться для пациентов с неясным диагнозом или для пациентов с без
клинического улучшения. Однако все пациенты с ОП должны проходить
трансабдоминальное ультразвуковое исследование.
-AGG (Американская коллегия гастроэнтерологов) рекомендует раннюю,
агрессивную внутривенную гидратацию всем пациентам с ОП, исключая тех у
кого имеются сопутствующая кардиоваскулярная и/или почечная патология.
Пациенты с органной недостаточностью и/или ССВО (синдромом системного
воспалительного ответа) должны находится в отделении реанимации и
интенсивной терапии или в палате интенсивной терапии. Пациентам с тяжелым
ОП и/или с стерильным некрозом рутинное профилактическое применение
антибиотиков не рекомендуется.
Ссылка на источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/810715
Ruslan Dzhukaev, an infectious diseases doctor, a clinical
pharmacologist, Kislovodsk Hospital for Infectious Diseases. Дата перевода:
21.09.2013. Параллельный
перевод<https://dl.dropboxusercontent.com/u/24860258/New%20Guidelines%20Issued%20for%20Management%20of%20Acute%20Pancreatitis.pdf>\.