AAP (Американская академия педиатрии) издает обновленные рекомендации по
лечению бактериальных синуситов
Автор новостей/НМО: Laurie Barclay, доктор медицины
Американская академия педиатрии (AAP) опубликовала практические
рекомендации по диагностике и лечению острых бактериальных синуситов у
детей.
Отдел по новостям Medscape
<http://www.medscape.com/viewarticle/808637>беседовал с ведущим
автором рекомендаций Ellen Wald, доктором медицины, об
изменениях в обновленных рекомендациях, изданных APP в 2001 году.
Обзор медицинской литературы с 2001 года показывает, что доказательная
литература по диагностике и лечению острых синуситов у детей все еще
ограничена.
Из-за различия в критериях включения и исключения, 4 плацебо-контролируемых
исследования антибиотикотерапии у детей, различаются в своих выводах.
Тем не менее эти данные показывают, что лечение антибиотиками дает больше
пользы тем детям, у кого проявления заболевания более тяжелые.
СИНОПСИС ИССЛЕДОВАНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Согласно опубликованным
онлайн<http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/06/19/peds.2013-1071.full.pdf>,
24 июня в журнале "Pediatrics", обновленным рекомендациям APP, острый
бактериальный синусит, в настоящее время, можно диагностировать у ребенка,
если у него имеется острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей
и ухудшение состояния после первоначального улучшения.
Новые клинические практические рекомендации, обновляя рекомендации APP 2001
года, основывались на обзоре медицинской литературы, опубликованной с 2001
года, и делают акцент на диагностику и разумное использовании антибиотиков.
Ellen R. Wald, доктор медицины, и коллеги пишут, что "острые бактериальные
синуситы являются наиболее частыми осложнениями вирусных (ОРВИ) или
аллергических воспалений".
"Если использовать строгие критерии для определения острых синуситов, то
эти осложнения наблюдаются (имеются) у 6-7% детей, обращающихся за
медпомощью с симптомами воспаления дыхательных путей".
Предыдущими критериями для диагностики острых бактериальных синуситов у
детей были острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей (URI)
или с выделениями из носа и/или с дневным кашлем и эти симптомы
длительностью более 10 дней или тяжелое начало с лихорадки (≥39°C/102.2°F)
и с гнойными выделениями из носа и другими респираторными симптомами
идущими подряд более 3 дней.
Третий критерий добавлен в рекомендации в 2013 году и это наличие острой
респираторной инфекции верхних дыхательных путей с ухудшением симптомов,
такими как назальные выделения, кашель и лихорадка после первоначального
улучшения.
Еще одним изменением в обновленных рекомендациях является то, что
клиницисты теперь могут наблюдать за ребенком с инфекцией, длящейся более
10 дней, еще дополнительные 3 дня перед назначением антибиотиков, тогда как
в 2001 году рекомендации советовали антибиотики всем детям у которых
диагностировался острый бактериальный синусит.
Тем не менее, антибиотики все таки должны быть назначены детям при тяжелом
начале заболевания или ухудшении симптомов.
Рекомендации по лечению
Первой линией терапии при острых бактериальных синуситах является
амоксициллин с или без клавуланата.
Если симптомы ухудшаются или не улучшаются после 72 часов можно заменить на
другой антибиотик.
Если ухаживающий за ребенком сообщает о прогрессировании первоначальных
симптомов или о появлении новых признаков заболевания, или состояние
ребенка не улучшается в пределах 72 часов от начала лечения, клиницисты
должны пересмотреть первоначальное лечение и заменить антибиотик или начать
лечение антибиотиками, если они показаны.
APP (Американская академия педиатрии) не рекомендует исследования дающие
изображения, рентген снимки и тому подобное (imaging tests) для детей без
осложненных острых бактериальных синуситов, основываясь на данные
доказательного обзора, потому что эти исследования не позволяют различать
острые бактериальные синуситы от острых вирусных инфекций верхних
дыхательных путей (viral URI).
Однако, дети с подозрением на орбитальные осложнения или осложнения со
стороны центральной нервной системы должны пройти компьютерную томографию
(КТ), с контрастным усилением, придаточных пазух носа.
Авторы заключат, что "изменения в этой ревизии рекомендации включают в себя
клиническое проявление, которые обозначают как "ухудшение течение
заболевания", из которого вытекает вариант для немедленного лечения или
наблюдение за детьми с постоянными симптомами в течение 3 дней до лечения
антибиотиками, и обзор доказательств, указывающих, что детям с
неосложненными острыми бактериальными синуситами нет необходимости делать
снимки (рентгенография, КТ и т.п.)".
Доказательства, лежащие в основе
В сопроводительном техническом
отчете<http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/06/19/peds.2013-1072.full.pdf>соавтор
Michael J. Smith, MD, MSCE, assistant professor of pediatrics,
Division of Pediatric Infectious Diseases, University of Louisville School
of Medicine, Kentucky отмечает, что данные относительно диагностики и
лечения острых бактериальных синусов у детей ограничены.
Четыре плацебо-контролируемых исследования по лечению антибиотиками у детей
с острыми синуситами дали различные выводы, вероятно из-за различий в
критериях включения и исключения.
Несмотря на то, что неоднородность исключает формальный мета-анализ,
качественный анализ предполагает, что дети с более тяжелым течением
заболеванием, скорее всего, выигрывают от антимикробной терапии.
Доктор Smith пишет, что "очевидно, что некоторые дети с синуситами имеют
пользу от использования антибиотиков, а некоторые нет".
"Рекомендации по диагностике и лечению, фокусируясь на тяжесть проявлений
заболевания, имеют потенциал для выявления детей, которые получать пользу
от терапии и в то же время минимизируют излишнее использование
антибиотиков".
Разработку этих рекомендаций поддерживало AAP (Американская академия
педиатрии).
Доктор Smith сообщил о получении финансовой поддержки от компаний Sanofi
Pasteur и Novartis, также один из соавторов работает в McKesson Health
Solutions.
Остальные авторы не раскрыли соответствующих финансовых отношений.
Pediatrics. Опубликован онлайн 24 июня, 2013г. Guidelines full
text<http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/06/19/peds.2013-1071.full.pdf>
,Technical report full
text<http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/06/19/peds.2013-1072.full.pdf>
ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ
- В рекомендациях 2001 года, критериями острого бактериального синусита у
детей были острая респираторная инфекция верхних дыхательных путей с
выделениями из носа и/или с дневным кашлем и эти симптомы более 10 дней,
или тяжелое начало с высокой лихорадкой (≥ 39°C/102.2°F) с гнойными
выделениями из носа, и с другими респираторными симптомами более 3 дней
подряд.
- Рекомендации 2013 года поддерживают вышеперечисленные критерии и
добавляют третий критерий: острая респираторная инфекция верхних
дыхательных путей (URI) с ухудшением симптомов после первоначального
улучшения, такими симптомами как выделения из носа, кашель и лихорадка.
- Клинические проявления можно отличить от простудных заболеваний исходя из
лихорадки длящейся дольше (по меньшей мере 3-4 дня), и гнойных выделений из
носа, появляющихся рано, наряду с лихорадкой.
- При минимизации ненужного использования антибиотиков, учет тяжести
клинических проявлений заболевания может помочь выделять детей, которые
получать пользу от антибиотиков.
- В рекомендациях 2001 года всем детям, у которых диагностируется острый
бактериальный синусит, рекомендуются антибиотики, тогда как в обновленных
рекомендациях отмечается, что клиницисты могут наблюдать за детьми с
инфекцией длящейся более 10 дней еще дополнительные 3 дня прежде чем
назначить антибиотики.
- Тем не менее, дети с тяжелым началом заболевания или с ухудшающимися
симптомами должны, по прежнему, получать антибиотики.
- Первой линией терапии для острых бактериальных синуситов является
амоксициллин с клавуланатом или без клавуланата.
- Некоторые дети могут быть пролечены стандартными дозами амоксициллина (45
мг/кг/сутки, разделенные на 2 дозы), или высокими дозами амоксициллина
(80-90 мг/кг/сутки, разделенные на 2 дозы) те пациенты, у которых
предполагается резистентный Streptococcus pneumoniae.
- Амоксициллин/калия клавуланат является более эффективным против
бета-лактамаза-продуцирующей Haemophilus influenzae.
- Когда нет данных относительно распространенности S pneumoniae, H
influenzae и бета-лактамаза-продуцирующих штаммов, то амоксициллин/калия
клавуланат является наиболее полным вариантом, и его безопаснее
использовать в стандартных дозах, чем в высоких.
- Другой антибиотик можно назначить, если симптомы не улучшаются или
ухудшаются после 72 часов от начала лечения.
- Независимо от первоначального лечения, детям, чье состояние не улучшается
или тем, у которых появляются новые симптомы или прогрессируют признаки и
симптомы заболевания в пределах 72 часов, следует провести переоценку и
изменения в антибиотикотерапии или начать антибиотикотерапию, если есть
показания.
- Потенциально полезная дополнительная терапия включает в себя ибупрофен
или ацетаминофен для дискомфорта или лихорадки, солевые назальные спреи,
увлажнители или испарители для воздуха.
- Обзор доказательной литературы показывает, что обследования дающие
изображения (imaging tests) не помогают различать острые бактериальные
синуситы от вирусных инфекции верхних дыхательных путей.
- Таким образом, AAP (Американская академия педиатрии) не рекомендует
обследования, дающие изображения или снимки (imaging tests) для
подтверждения или опровержения диагноза острых неосложенных бактериальных
синуситов у детей.
- Результаты рентгенографии, КТ или магнитно-резонансной томографии,
проведенные во время неосложненных острых респираторных вирусных
заболеваний верхних дыхательных путей, часто имеют патологические
изменения, и эти патологические изменения очень сходны с теми изменениями,
которые бывают у детей с острыми синуситами.
- Тем не менее, детям с подозрением на орбитальные осложнения или
осложнения со стороны центральной нервной системы рекомендуется КТ
придаточных пазух носа с контрастным усилением для подтверждения наличия и
определения масштаба осложнений, и для определения необходимости в
хирургическом вмешательстве.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
- Изменением с 2001 года в обновленных рекомендациях является то, что
клиницисты теперь могут наблюдать за детьми, у которых инфекция длится
более 10 дней, еще дополнительные 3 дня, прежде чем назначать антибиотики.
Однако, дети с тяжелым началом заболевания или с ухудшением симптомов,
должны, по прежнему, получать антибиотики.
- Американская академия педиатрии не рекомендует обследования, дающие
изображения, для подтверждения или опровержения диагноза острого
бактериального синусита у детей. Тем не менее, дети с подозрением на
орбитальные осложнения или осложнения со стороны центральной нервной
системы должны пройти КТ придаточных пазух носа с контрастным усилением.
Ссылка на источник перевода:http://www.medscape.org/viewarticle/809246
Перевод Ruslan Mag (Ruslan Dzhukaev ,an infectious diseases doctor, a
clinical pharmacologist, Kislovodsk Hospital for Infectious Diseases). Дата
перевода: 16.08.2013.
параллельный перевод<https://dl.dropboxusercontent.com/u/24860258/AAP%20Issues%20Updated%20Guidelines%20for%20Acute%20Bacterial%20Sinusitis.pdf>