источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/771690
Recommendations Issued for Antibiotic Treatment of Brain Abscess
News Author: Emma Hitt, PhD
Рекомендации, изданные для лечения абсцесса мозга антибиотиками
Автор новостей: Emma Hitt, PhD
Клинический контекст
Имеются некоторые сведения (данные) об абсцессе мозга у детей.
Например, Goodkin и коллеги сообщали о тенденции к увеличению
внутримозговых абсцессов в детской больнице Бостона (Педиатрия. 2004;
1765-1770).
Тем не менее, не существует рекомендаций для лечения абсцессов мозга у
детей.
В этом ретроспективном исследовании Felsenstein и коллеги оценивают
бактериальные причины абсцессов мозга и рекомендуют эмпирическую терапию,
связывая с предшествующими условиями и конкретными патогенами и влияние
продолжительности лечения на конечные результаты.
Краткий обзор исследования и перспективы
Рекомендации по антибактериальной терапии абсцессов мозга у детей были
получены в результате ретроспективного клинического аудита проведенного в
Британских детских нейрохирургических центрах.
Сузанна Фелзенштайн, MRCPCH (Член Королевской коллегии по педиатрии и
здоровья детей), с департаментов по детским инфекциям, St. George's
Healthcare Trust в Лондоне, Великобритания и ее коллеги сообщили о выводах
и дали рекомендации 20 сентября в журнале по детским инфекционным болезням
(Pediatric Infectious Disease Journal).
По словам исследователей, хотя и редки у детей, абсцессы мозга приводят к
значительной смертности и заболеваемости, и при этом данные о особенности
клинической характеристики этих состояний ограничены.
"Выбор пути введения продолжительности антибиотикотерапии у детей с
абсцессом мозга является спорными", пишут исследователи.
"Нет никаких рекомендации ни у национальных ни интернациональных сообществ
по инфекционным болезням в Соединенных Штатах или Соединенным Королевстве
именно по лечению детей с абсцессами мозга".
В данном исследовании была проведена оценка влияния различных факторов на
результаты лечения; и из всего этого были формулированы рекомендации для
этого состояния.
Ретроспективный клинический аудит был проведен в 4 детских неврологических
центрах Соединенного Королевства.
В исследование были включены дети от 1 месяца до 17 лет, у которых был
абсцесс мозга в периоде с января 1999 года по декабрь 2009 года (10 лет).
Для каждого случая, чтобы переоценить и подтвердить диагноз были заключения
радиологических снимков.
Были собраны данные касающиеся демографии, предполагающихся условий,
симптомов, диагностики, вмешательств и результатов.
Исходы заболевания были классифицированы как тяжелый неврологический
дефицит, легкий или умеренный неврологический дефицит, отсутствие
неврологического дефицита и интеллектуальные нарушения.
В ходе анализа установлено, что дети младшего возраста ( < 5 лет возраст) и
пациенты у которых состояние оценивалось по шкале оценки комы Глазго менее
8 баллов ассоциировались с неблагоприятным исходом.
В ходе анализа также установлено, что антибиотикотерапия была начала до
постановки диагноза у 59% пациентов, что предполагала вариабельность
предыдущей инфекции и трудность диагностики абсцесса мозга по клиническим
проявлениям.
Кроме того, анализ предложил, что время между появлением симптомов и
диагностикой и лечением возможно не влияет на результаты, хотя это может
быть из-за ретроспективного характера исследований.
Наконец, дети с худшими конечными результатами имели тенденцию получать
лечение быстрее, что указывает что у них возможно были более тяжелые
симптомы.
Перечень рекомендации, полученных из исследования включает в себя
следующее:
- Начальная диагностика и последующий мониторинг абсцесса должны быть
выполнены магнитно-резонансной томографией.
- Для стартового лечения детей с подтвержденным абсцессом мозга должны
использоваться цефтриаксон/цефотаксим + метронидазол.
- В крайне тяжелых случаях или иммунокомпромиссированных пациентов со
слабым ответом на лечение, меропенем, антибиотик с широким диапазоном
действия, должен быть выбором первой линии.
- Абсцессы мозга должны быть пролечены антибиотиками в течение 6 недель -
по меньшей мере в течение первых 2 недель путь введения должен быть
внутривенным - основываться на клиническое улучшении и маркерах воспаления.
- Анализы культуры (бактериологические анализы) должны определять какой
оральный антибиотик использовать для ступенчатой (step-down) терапии в
дальнейшем лечении.
- Рабочая группа (комиссия) должна создаваться для реализации рекомендации
у детей, особенно из-за потребности метронидазола при эмпирической
терапии.
Эти рекомендации, как и другие, должны быть переанализированы.
"Сильные стороны этого исследования лежат в большом количестве пациентов,
многоцентровости и всестороннем охвате", отмечают исследователи.
Ограничениями исследования являются его ретроспективный характер и из-за
этого слабая документация некоторых случаев.
Кроме того, в некоторых подгруппах было мало случаев, что делал
статистический анализ невозможным.
Авторы исследования не раскрыли соответствующих финансовых отношений.
Pediatr Infect Dis J. Опубликован онлайн, 20 сентября 2012.
Исследование подчеркивает
- 118 детей детей, у которых были абсцессы мозга были рассмотрены в 4
нейрохирургических центрах Соединенного Королевства с 1999 года по 2009 год.
- Критериями включения были возраст от 1 месяца до 17 лет, у которых
диагноз при выписке кодировался как церебральный абсцесс, субдуральная
эмпиема, эпидуральная эмпиема или абсцесс мозга.
- Критерии исключения не были доступны для медицинских записей.
- Диагнозы подтверждались заключениями на основании радиологических снимков.
- 53 (44,9%) имели паренхиматозные абсцессы мозга, 39 (33,1%) имели
субдуральную эмпиему, 14 (11,9%) имели эксрадуральную эмпиему и 10 (8,4%)
имели комбинированные типы абсцессов.
- Средней возраст составлял 10 лет (возрастной диапазон, 0,1 - 17,8 лет), с
бимодальными пиками 1,5 и 11,0 лет.
- Средней возраст представленных пациентов был 11 лет для мальчиков против
8 лет для девочек и 61 (51,7%) были мальчики.
- Основные критерии для оценки неврологического дефицита были
классифицированы как тяжелые (гемипарезы, гидроцефалия, потеря зрения,
явные интеллектуальные нарушения), легкие или умеренные (менее выраженные
симптомы, включая потерю слуха, судороги, легкие нарушения моторики, легкая
или умеренная интеллектуальная недостаточность), или отсутствие
неврологического дефицита.
- Наиболее часто встречаемые предшествующими инфекциями были синуситы (43
детей, 36,4%).
- Наиболее частой сопутствующей патологией был врожденный порок сердца (11
детей, 9,3%).
- Дети у которых были менингиты или средние отиты по сравнению другими
факторами риска были "моложе" (средний возраст, 3,1 против 9,4 лет и 5,7
против 9,0 лет).
- Дети с синуситами были "старше" (средней возраст, 11,2 против 6,7 лет).
- Лечение антибиотиками до постановки диагноза абсцесса мозга получили 67
(58,8%) из 114 детей.
- Наиболее часто в клинической картине было то, что вслед за
неспецифическими симптомами последовали очаговые неврологические нарушения
у 53,0% детей.
- Триада из лихорадки, головной боли и очагового неврологического дефицита
возникали только у 13% детей.
- Головная боль больше отмечалась у старших детей, а лихорадка больше у
младших детей.
- Время между появлением симптомов и диагностикой колебалась от 0 до 44
дней (в среднем 10 дней).
- Магнитно-резонансная томография сканирования была более диагностически
информативна по сравнению с компьютерной томографией.
- Диагноз был поставлен в 100% случаев у 12 детей, которым проводилось
магнитно-резонансная томография.
- 24,0% из 100 детей, которые подверглись компьютерной томографии
требовалось последующее сканирование.
- Из 97 детей с бактериологическими анализами у 83 (85,6%) результаты были
положительными.
- Наиболее частым патогеном был стрептокок у 63 (50,0%) из 126 изолятов,
где Streptococci milleri составлял 38,1%.
- У 14 детей (11,1%) были выделены штаммы анаэробных бактерий.
- 1 пациент имел кандидозный абсцесс.
- У детей с проникающей черепно-мозговой травмой или нейрохирургической
процедурой наиболее частым изолятом был Straphylococcus aureus.
- Рекомендованная эмпирическая терапия антибиотиками -
цефтриаксон/цефотаксим плюс метронидазол, которые могли бы дать адекватный
охват была у 82,7% пациентов.
- Лечение цефтриаксоном или цефотаксимом (цефтриаксон/цефотаксим) могло бы
рассматриваться по крайней мере у 76,5% пациентов.
- Метронидазол мог бы улучшить охват у 7% пациентов.
- Лечение карбапенемем могло бы рассматриваться у 89,7% детей.
- Антистафилококковый охват рекомендуется для детей с травмой головы.
- Наиболее частая продолжительность антибиотикотерапии была 6 недель у
40,6% детей (в среднем, 51 день; диапазон от 5 до 176 дней).
- Путь введения антибиотиков был внутривенным в среднем в течение 28 дней
(колебания от 5 до 70 дней) и оральным в среднем 20 дней (колебания от 0 до
117 дней).
- Частота смертности была 5,9% в целом (у всех больных) и 33,3% у больных с
иммуносупрессией.
- Из 93 детей спустя 6-недель (после 6-ти недельного наблюдения) у 60
(64,5%) не было нового неврологического дефицита, у 21 (22,5%) имелись
легкие или умеренные новые неврологические дефициты и 12 (13,0%) имелся
тяжелый дефицит.
- Из 66 детей после 6-месячного наблюдения у 2 (3,0%) состояние ухудшилось
и у 10 (15,2%) состояние улучшилось.
- Плохие результаты после 6-ти месяцев ассоциировались с возрастом младше 5
лет и оценкой комы по шкале Глазго 8 баллов и меньше.
- Ограничениями исследования были ретроспективный характер, плохое
документирование результатов и небольшое количество выборки в некоторых
подгруппах.
Клиническое значение
- У детей с абсцессами мозга, рекомендуемой эмпирической терапией является
цефтриаксон/цефотаксим плюс метронидазол. Необходимости в метронидазоле
может и не будет у некоторых пациентов. Антистафилококковый охват
рекомендуется детям с травмой черепа.
- У детей с абсцессами мозга плохой результат после 6-ти месячного
наблюдения ассоциируется с возрастом менее 5 лет и оценкой комы по шкале
Глазго 8 баллов и меньше.
источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/771690
27.10.12. перевел Руслан Джукаев, врач-инфекционист, клинический
фармаколог, Кисловодская инфекционная больница.