Когда необходимы антибиотики при респираторных инфекциях верхних
дыхательных путей у детей?
Автор новостей: Норра Макреди
Автор обучающего материала для НМО (непрерывное медицинское образование):
Лори Барклай, доктор медицины
КЛИНИЧЕСКИЙ КОНТЕКСТ
Учитывая, что большинство инфекций верхних дыхательных путей (примечание
переводчика: в России ОРЗ, ОРВИ, ОРИ) вызываются вирусами, лечение
антибиотиками, как правило, не требуется.
В клиническом докладе говориться о тактике назначения антибиотиков детям
при бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей, включающих острый
средний отит, острые бактериальные синуситы и стрептококковые фарингиты.
Тремя принципами разумного назначения антибиотиков являются применение
строгих диагностических критериев, рассматривание баланса "польза-вред" и
понимание ситуаций, где антибиотики могут быть лишними.
Хотя эти принципы могут помочь в применении недавних клинических
рекомендаций, касающихся стратегий назначения антибиотиков при
бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей у детей, Херш и коллеги
предполагают, что данные принципы могут использоваться и в более широком
плане при назначении антибиотиков.
СИНОПСИС ИССЛЕДОВАНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Согласно клиническому
докладу<http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/11/12/peds.2013-3260.full.pdf>Комитета
по инфекционным болезням Американской академии педиатрии,
эффективное применение антибиотиков у детей с респираторными инфекциями
верхних дыхательных путей опирается на 3 базовые принципы: точную
диагностику, рассматривание баланса "риск-польза" и распознание ситуаций,
когда антибиотики противопоказаны.
Ведущий автор доклада Адам Л. Херш, доктор медицины, докторант и также
члены комитета пишут в статье, опубликованной в декабрьском номере
"Pediatrics", что ежегодно выписываются почти 50 миллионов детских рецептов
на антибиотики и 10 миллионов из них "назначаются непосредственно на
респираторные заболевания и вряд ли это полезно".
Часто это происходит из-за того, что трудно различать бактериальные
инфекции, которые отвечают на антибиотики, от вирусных инфекций, которые не
отвечают.
Доклад делает особый упор на "важность применения строгих и утвержденных
клинических критериев, когда диагностируются... острый средней отит, острые
бактериальные синуситы и фарингиты вызванные... стрептококками группы А", и
так же, как пишут авторы, эти критерии утверждены в соответствующих
клинических рекомендациях по этим заболеваниям.
Первым принципом разумного назначения антибиотика является определение
наличия бактериальной инфекции.
Например, при остром среднем отите для этого потребуется отоскопия, чтобы
обнаружить характерные воспалительные изменения барабанной перепонки плюс
выбухание барабанной перепонки или наличие остро возникшей отореи не
относящейся к наружному отиту или умеренное выбухание барабанной перепонки,
сопровождаемое интенсивной эритемой или острыми болями.
Острые бактериальные синуситы диагностируются по стойкости, ухудшению или
по тяжести симптомов.
Фарингиты, обусловленные стрептококками группы А, могут диагностироваться с
помощью выделения культуры микроорганизмов из горла.
Авторы пишут, что соблюдение этих диагностических рекомендаций может помочь
клиницистам исключать обычную простуду (острые респираторные вирусные
инфекции), неспецифические респираторные инфекции верхних дыхательных путей
и бронхиты, которые имеют вирусное происхождение и не отвечают на
антибиотики.
Вторым принципом, при назначении антибиотиков, является рассматривание
баланса "польза-вред".
В случае острого среднего отита, данные свидетельствуют, о том, что по
меньшей мере 50% пациентов могут выздоравливать без антибиотиков,
антибиотики ускоряют выздоровление и особенно эффективны у детей раннего
возраста или имеющих двустороннее поражение или тяжелое течение
заболевания.
Доказательства по применению антибиотиков для лечения острых бактериальных
отитов ограничены и запутаны, и роль этих препаратов в профилактике
осложнений, таких как орбитальные целлюлиты или интракраниальные абсцессы
также не доказана.
Тем не менее, Американская академия педиатрии рекомендует антибиотики детям
с клиническими признаками острых бактериальных синуситов, особенно когда
симптомы ухудшаются или тяжелые.
Что касается фарингитов, вызванных стрептококками группы А, имеются хорошие
доказательства, что антибиотики могут сокращать симптомы заболевания, хотя
их эффективность в снижении выраженности лихорадки менее ясна, и они, при
данных фарингитах, могут уменьшать горизонтальную передачу инфекции.
Антибиотики также могут предотвращать гнойные осложнения стрептококковых
фарингитов, таких как перитонзиллярный абсцесс.
Авторы предупреждают, что вредные воздействия от назначения антибиотиков
имеют потенциальную возможность для перевешивания пользы от них.
В большинстве клинических испытаний рассматриваются применение
амоксициллина или амоксициллина-клавуланата, которые ассоциировались с
неблагоприятными событиями, начиная от легких (например, диарея или сыпь)
до тяжелых (например, синдром Стивенса-Джонсона) и до опасных для для жизни
сердечных и анафилактических реакции.
Более того, все больше данных свидетельствуют о том, что применение
антибиотиков в раннем возрасте может нарушать нормальный баланс микрофлоры
в кишечнике и других органах, возможно приводя проблемам на протяжении всей
последующей жизни, включая неспецифические воспалительные заболевания
кишечника, ожирение, экзему и астму.
Авторы пишут, что "применение строгих диагностических критериев и
использование терапии, только тогда, когда хорошо установлены диагноз и
потенциальные выгоды, является важным для минимизации влияния чрезмерного
злоупотребления антибиотиками на антибиотикорезистентность у отдельного
индивидуума и общества".
Третьим принципом является реализация разумной стратегии в виде назначения,
включающая выбор антибиотика, который скорее всего приведет к элиминации
возбудителя, использование соответствующей дозы и лечение в течении
возможного кратчайшего срока.
Комитет отмечает, что клиницисты часто придерживаются тактики
"поживем-увидим" при выписывании антибиотиков, в особенности пациентам
более старшего возраста с легкими или умеренными по тяжести острыми
средними отитами или синуситами.
Также рекомендуется оценивать влияние антибиотика на ребенка в целом.
Авторы заключают, что эти принципы "можно использовать для усиления
недавних клинических рекомендаций, для разработки местных рекомендаций и
для общения с родителями пациентов; и также эти принципы могут применяться
широко для назначения антибиотиков в целом".
Авторы не раскрыли соответствующие финансовые отношения.
Pediatrics. 2013;132:1146-1154<http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2013/11/12/peds.2013-3260.full.pdf>
..
ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ
- Первым принципом разумного назначения антибиотиков у детей с инфекциями
верхних дыхательных путей является определение вероятности бактериальной
инфекции.
- При остром среднем отите, для диагностики бактериальной причины
требуется наличие выпота в среднем ухе и признаки воспаления с умеренным
или выраженным выпячиванием барабанной перепонки; оторея не в результате
наружного отита; легкое выпячивание барабанной перепонки с болью в ухе; или
эритема барабанной перепонки.
- При диагностике бактериальных синуситов, для подозрения бактериальной
причины требуется наличие симптомов респираторной инфекции верхних
дыхательных путей, которые ухудшились, тяжелые или стойкие.
- Такими симптомами являются повторное повышение или появление лихорадки,
кашель в дневное время или появление выделений из носа после улучшения от
вирусной респираторной инфекции верхних дыхательных путей.
- Тяжелыми симптомами респираторной инфекции верхних дыхательных путей
являются лихорадка по меньшей мере 39°C или гнойные выделения из носа.
- Стойкими симптомами респираторной инфекции верхних дыхательных путей,
без улучшения, являются выделения из носа или дневной кашель
продолжительностью более 10 дней.
- Рутинные рентгенологические снимки не играют никакой роли в диагностике
острого бактериального синусита.
- Диагностика фарингитов, обусловленных стрептококками группы А, требует
подтверждения экспресс-анализом или культурой.
- Анализы на фарингиты, обусловленные стрептококками группы А, должны
проводиться лишь в том случае, если имеются 2 из следующих симптомов:
лихорадка, экссудат или отечность миндалин, увеличенные или болезненные
передние шейные лимфоузлы и отсутствие кашля.
- Предполагаемые фарингиты, обусловленные стрептококками группы А, не
должны лечиться эмпирически.
- Вторым принципом разумного назначения антибиотиков у детей с
респираторными инфекциями верхних дыхательных путей является рассмотрение
преимуществ по сравнению с вредом антибиотикотерапии.
" При строго определенном диагнозе острого среднего отита, число
пациентов, которых нужно лечить для сокращения симптомов заболевания, по
меньшей мере должно быть 4.
" Тем не менее, лечение антибиотиками острого среднего отита не дает
достоверных преимуществ в предотвращении таких осложнений, как мастоидит.
- При строго установленном диагнозе бактериальных синуситов, антибиотики
облегчают симптомы на 3 и 14 дни, но доказательств не существует в том, что
антибиотики предотвращают такие осложнения как абсцесс мозга.
- При подтвержденных фарингитах, обусловленных стрептококками группы А,
антибиотики сокращают продолжительность симптомов, предупреждают
ревматическую лихорадку и могут уменьшать вторичную передачу инфекции.
- Тем не менее, доказательства, что антибиотики предотвращают такие
осложнения стрептококковых фарингитов, как перитонзиллярный абцесс
ограничены.
- Рекомендуемой первой линией терапии для острого среднего отита и
бактериальных синуситов являются амоксициллин с или без клавуланата, а для
фарингитов, обусловленных стрептококками группы А амоксициллин или
пенициллин.
- При всех 3 заболеваниях, вредом от назначения антибиотиков являтся
отсутствие пользы от терапии, когда бактериальная инфекция маловероятна; и
повышенный риск развития побочных эффектов, включающих диарею, дерматиты,
Clostridium difficile- колиты и развитие резистентности к антибиотикам.
- Третий принцип заключается в реализации стратегии продуманного назначения
антибиотиков при респираторных инфекции верхних дыхательных путей у детей.
- При острых средних отитах выжидательная тактика может рассматриваться у
детей старше 2 лет и для тех, у кого имеется одностороннее поражение и нет
тяжелых симптомов.
- При острых средних отитах, короткий курс лечения (7 дней) также может
быть одним из вариантов.
- При бактериальных синуситах, выжидательная тактика может
рассматриваться только для пациентов со стойкими (постоянными) симптомами.
- При фарингитах, обусловленных стрептококками группы А, лечение может
ограничиваться дозированием амоксициллина один раз в день. (примечание
переводчика: обычно назначается 1 раз в день в течение 10 дней).
- Азитромицин и оральные цефалоспорины третьего поколения, в целом, не
рекомендуются при этих состояниях из-за резистентности Streptococcus
pneumoniae.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
- Клинический доклад отмечает, что назначения антибиотиков без
необходимости у детей с респираторными инфекциями верхних дыхательных путей
можно избежать, используя строгие диагностические критерии и сравнивая
выгоду с рисками, ассоциированными с лечением антибиотиками.
- Когда имеется необходимость в антибиотиках при респираторных инфекциях
верхних дыхательных путей у детей, то дополнительные принципы могут помочь
в обеспечении разумного применения антибиотиков для этих состояний. Однако
эти принципы можно использовать и в более широком плане, по применению
антибиотиков в целом.
Ссылка на источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/813660
Перевод: Ruslan Dzhukaev, an infectious diseases physician, clinical
pharmacologist. Дата перевода:12.12.2013. Параллельный
перевод<https://dl.dropboxusercontent.com/u/24860258/When%20Are%20Antibiotics%20Needed%20for%20URI%20in%20Children.pdf>\.