vv vlassov vlassov@cochrane.ru
через<http://support.google.com/mail/bin/answer.py?hl=ru&answer=1311182&ctx=mail>
healthnet.org
3 марта
кому: e-lek
Уважаемые коллеги,
ранее много постов было про оф-лейбл назначения. Наш минздрав верит в
то, что информационная листовка в коробке с лекарством, перечисляющая
показания, достаточна, и это прискорбно.
Американские педиатры выпустили документ, представляющий интерес.
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/02/18/peds.2013-4060.full.pdf
В нем прописывание оф-лейбл рекомендуется в зависимости от наличия научных
доказательств
Продолжение данной темы - в medscape вышел обучающий материал по этой теме.
Предлагается перевод.
Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/821424
Заявление AAP (Американской академии педиатрии) о политике
off-label-применения лекарственных средств в педиатрии
Автор новостей: Diedtra Henderson
Клинический контекст
Согласно предыдущему исследованию Шах и коллег, off-label-применение
препаратов по показаниям не утвержденным Управлением по надзору за пищевыми
продуктами и лекарственными препаратами (FDA) безудержно растет у
госпитализированный детей.
И это исследование было опубликовано в марте 2007 года издании "Archives of
Pediatrics & Adolescent Medicine" и показывало, что 78,7% детей,
госпитализированных в третичные (высокоспециализированные) больницы США в
2004 году, получали по меньшей мере 1 off-label-препарат.
Наиболее часто назначаемыми препаратами, в качестве off-label, были
препараты, действующие на центральную нервную систему и желудочно-кишечный
тракт.
С более высокой частотой off-label-применения препаратов ассоциировались
более тяжелые заболевания, хирургические процедуры и возраст старше 28
дней.
Текущее заявление Американской академии педиатрии о политике
off-label-назначения препаратов (программное заявление) адресовано этой
важной проблеме, возникающей при использовании лекарственных средств у
детей.
Синопсис исследования и перспективы
Поскольку больше, чем половина препаратов, утвержденных FDA на рынке, не
имеют доказательств по безопасному и эффективному применению у детей, то
практическая медицина будет нуждаться "более, чем вероятно" в том, что
практикующим врачам придется назначать препараты в качестве off-label (не
показаниям, утвержденным в инструкции на упаковке) для надлежащего лечения
педиатрических пациентов, согласно Американской академии педиатрии.
Группа опубликовала обновленное заявление о политике
применения<http://pediatrics.aappublications.org/content/133/3/563.full.pdf>по
этой теме, в марте, в 1 издании "Pediatrics".
Американская академия педиатрии последний раз выпускало заявление по
off-label-назначению препаратов в 2002 году и в 2005 году повторно
утвердило его.
С тех пор, FDA провело ревизию инструкций по применению на упаковках
(label) более, чем 500 препаратов, для отражения информации по применению в
педиатрии, и эта тенденция ускорилась после принятия актов "Лучшее в
фармации детям" ( the Best Pharmaceuticals for Children Act - BPCA) и "Акт
о средствах на исследования в педиатрии" (the Pediatric Research Equity Act
- PREA).
Действуя в качестве дополнительного федерального "кнута и пряника" акт PREA
(Pediatric Research Equity Act) дает стимул к тому, чтобы бы большинство
новых препаратов изучались для использования у детей, тогда как акт BPCA
(Best Pharmaceuticals for Children Act) открывает дверь для дополнительной
6-месячной рыночной эксклюзивности спонсорам, которые предоставляют
завершенные педиатрические исследования в FDA.
Тем не менее, число препаратов, проходящих проверку, то есть препаратов не
прошедших проверку на безопасное и эффективное применение в педиатрии,
превышает число препаратов, одобренных FDA для назначения в педиатрии.
Заявление Американской академии педиатрии указывает на то, что решение
клинициста, принимаемое в зависимости от случая "должно всегда опираться на
наилучшие имеющиеся доказательства и на значимость пользы для конкретного
пациента.
Практикующие врачи находятся в согласии, относительности важности внедрения
в практику доказательной медицины.
Однако, для педиатрической популяции, золотой стандарт клинических
испытаний часто не доступен, поэтому практикующие врачи должны
руководствоваться в свой практике либо на менее определенную информацию,
такую как мнение экспертов по этой возрастной группе, которую они лечат,
либо на доказательства из других популяций".
В заявлении говориться, что FDA не регламентирует (не регулирует)
практическую медицину.
В заявлении о политке off-label-применения объясняется, что "назначение
утвержденного для использования препарата, которое еще не одобрено FDA, не
считается исследованием (экспериментом) или не требует особого согласия или
рассмотрения, если предполагается, что препарат даст наилучшую пользу
конкретному пациенту".
В соответствии с Кэтлин А. Невилла, доктора медицины, доктора наук из
Комитета по лекарствам Американской академии педиатрии и коллег, "для того,
чтобы соответствовать принятым профессиональным стандартам,
off-label-применение препаратов должно проводиться добросовестно в
интересах пациента, а не в целях обмана".
Согласно заявлению,
- клиницисты несут ответственность за принятия решения по выбору препарата,
его дозы и с какой целью будет получать этот препарат ребенок-пациент;
- педиатры должны продолжать выступать за стимулирование и за потребность в
изучении лекарственных средств для детей;
- врачам-исследователям следует проводить исследования лекарств у детей с
хорошим дизайном или сотрудничать в их применении;
- в журналах должны публиковаться исследования с хорошо-разработанными
испытаниями, независимо от результатов, и
- учреждения и плательщики не должны соглашаться с изменениями на
маркировке препарата, где единственной целью ревизии является включение
препарата в формуляр.
Заявление проводит различие между индивидуальным принятием клинического
решения для конкретного пациента и активным продвижением
off-label-применения, что запрещено, будь то спонсор или врач, выступающий
на стороне спонсора.
Заявление указывает, что в действительности исследование
off-label-назначений должно проводиться в контексте хорошо продуманных
клинических испытаний.
Пациенты или ихние законные опекуны должны быть информированы надлежащим
образом, и врачи должны получать документальное согласие для
off-label-применения препарата.
Кроме того, off-label-назначения могут усилить риски по ответственности
практикующих врачей, поэтому заявление советует врачам документировать свой
процесс принятия решения в историях болезни пациентов.
Доктор Невилл и соавторы комитета Американской академии педиатрии
заключают, что "off-label-применение лекарств остается важной проблемой
общественного здравоохранения, в особенности для грудных детей, детей
младшего возраста и для детей с редкими заболеваниями".
"Золотым стандартом для назначения не по прямым показаниям остаются
доказательства, на основании которых и практикующий врач принимает
терапевтическое решение для своих пациентов".
Авторы исследования не раскрыли соответствующие финансовые отношения.
Pediatrics. 2014;133:563-567<http://pediatrics.aappublications.org/content/133/3/563.full.pdf>
Основные моменты заявления по политике off-label-применения
- Как правило, FDA требует по меньшей мере 2 хорошо-контролируемых
испытания, прежде чем рассматривать препарат для конкретного показания.
- Производителям препаратов или спонсорам не позволяется рекламировать
off-label-применение своих продуктов, но оригинальные исследования по
off-label-применению позволяются.
- Лекарственные препараты, вакцины и биологические препараты имеют
различные алгоритмы для подачи на утверждение в FDA. Таким образом, многие
препараты, которые могут быть полезны для детей, не имеют информацию по
детям и показания для назначения у детей.
- Off-label не означает, что применение препарата не неправильное или
незаконное. "Золотой стандарт" - клиническая оценка препарата по
применению, у детей часто отсутствует. Следовательно, клиницисты могут
полагаться на данные рецензируемых научных журналов, на практические
рекомендации и заявления по политике применения препарата.
- Более высокие потенциальные риски, ассоциированные с использованием
препарата в качестве off-label, могут потребовать институциональный отзыв
или письменное согласие.
- Off-label-использование препарата может увеличивать риск ответственности
врача за лечение пациента, что снова подчеркивает важность документации по
совместному принятию решения.
- Акты BPCA и PREA дают возможность для увеличения исследований по
применению новых и установленных методов лечения в педиатрии. Эти законы и
другие нормативные акты привели к расширению педиатрической информации на
маркировках препаратов.
- Тем не менее, педиатрическую информацию на маркировке имеют менее 50%
препаратов.
- FDA имеет систему постмаркетингового надзора за побочными эффектами
препаратов. Хотя эта система имеет пассивный характер и число
педиатрических случаев "затмевается" взрослыми случаями, система остается
актуальной для расследования возможных осложнений при off-label-применении
препаратов.
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
- Предыдущее исследование, проведенное Шах и коллегами педиатрических
стационарных пациентов показало, что 78,7% детей, госпитализированных в
третичные (высокоспециализированные) больницы США, в 2004 году, получали по
меньшей мере 1 off-label-препарат. Наиболее часто назначаемыми препаратами,
в качестве off-label, были препараты, действующие на центральную нервную
систему и на желудочно-кишечный тракт. Тяжесть заболевания, хирургические
процедуры и возраст старше 28 дней ассоциировались с более высокими
показателями частоты off-label-применения препаратов у детей.
- Текущее заявление по политике назначения (программное заявление)
Американской академии педиатрии оправдывает off-label-применение
препаратов, при их необходимости в лечении детей, при условии, когда эти
решения принимаются согласованно (с опекунами пациентов). В целом, никакого
специального разрешения не требуется и решения принимаются в рамках обычной
медицинской помощи.
ТЕСТЫ ПО НМО (НЕПРЕРЫВНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ)
При поступлении 9-летнего ребенка в больницу с судорогами, вы видите, что
он получает 2 препарата, не одобренные FDA по этому показанию у детей. Тем
не менее это лечение представляется целесообразным. Согласно предыдущему
исследованию, проведенному Шах и коллегами, что вам следует рассматривать
относительно off-label-применения препаратов у детей в стационарах"
- Приблизительно 30% детей-пациентов в стационарах получают по меньшей мере
1 off-label-препарат
- Препараты, действующие на центральную нервную систему, были наиболее
часто назначаемыми off-label-препаратами (правильный ответ)
- Наиболее часто назначаемыми off-label-препаратами были противоопухолевые
препараты
- Более легкая форма заболевания ассоциировались с более частым
использованием off-label-препаратов
В соответствии с текущим заявлением Американской академии педиатрии по
политике назначения (программным заявлением), что вы бы сделали
относительно off-label-препаратов, получаемых этим ребенком"
- Объяснили бы семье необходимость приема этих препаратов и получили бы
согласие для дальнейшего лечения этими препаратами (правильный ответ)
- Получили бы подписанное согласие на применение off-label-препаратов
- Дальнейшее применение off-label-препаратов рассмотрели бы в комиссии,
создаваемой в больнице
- Сразу же отменили бы off-label-препараты и назначили бы препараты,
имеющие показания и для детей
Ссылка на источник: http://www.medscape.org/viewarticle/821424
Дата перевода25.03.2014. Параллельный
перевод<https://dl.dropboxusercontent.com/u/24860258/AAP%20Issues%20Policy%20Statement%20on%20Pediatric%20Off-Label%20Drug%20Use.pdf>\.
Перевел Ruslan Dzhukaev, an infectious diseases physician, clinical
pharmacologist.