Исправлена ошибка - дети младше не 12 лет, а 12 месяцев в пункте
"Диагностика CD-инфекции у детей"
Clostridium difficile-диарея у детей: диагностика, лечение и профилактика
Author
Jonathan D. Crews, MD
24 январь, 2014 год
Ребенок с антибиотик-ассоциированной диареей
Вы консультируете 6-летнего мальчика с множеством сопутствующих состояний
по поводу лихорадки и диареи.
Две недели назад он был выписан из стационара, где находился по поводу
абсцесса ягодичной области и был пролечен хирургическим дренажем и
10-дневным курсом клиндамицина.
С вчерашнего дня отмечается лихорадка до 101.5°F (38,6 С 0) и обильный
частый жидкий стул, без крови.
Рвоты у него нет, но оральный прием еды и жидкости по сравнению с исходным
состоянием снижен.
С сегодняшнего утра 5 раз был обильный водянистый стул.
Все остальные члены семьи здоровы.
Как известно вам, у него сложный медицинский анамнез жизни.
Родился он недоношенным на 26 неделе беременности, и после рождения из-за
неспособности глотать получал питание через гастростомическую трубку.
Препараты, которые он получает - это ингибитор протонного насоса из-за
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и различные ингаляционные препараты
из-за хронического заболевания легких из-за недоношенности.
Привит по возрасту.
При осмотре, показатели витальных признаков следующие: температура тела
100.8°F (38,2 С0), частота сердечных сокращений 90 уд/мин и артериальное
давление 105/74 мм рт ст.
Он внешне, не кажется больным.
При физикальном осмотре имеется небольшое вздутие живота и усиленные
перистальтические звуки, но при пальпации, нет болезненности и симптомов
напряжения брюшины.
Ткань на месте бывшего абсцесса зажила.
Педиатрическая Clostridium difficile-инфекция
В детской популяции заболеваемость Clostridium difficile-инфекцией
(CD-инфекция) увеличивается.
Но и в то же время были проведены несколько важных исследований для
выяснения этиологии CD-инфекции у детей.
Кроме того, в 2013 году Американская академия педиатрии (AAP) опубликовала
рекомендации по педиатрической CD-инфекции.
Эта статья для обновления знаний клинициста по диагностике, лечению и
профилактике CD-инфекции у детей.
Изменения в эпидемиологии
В последнее десятилетие в Северной Америке и Европе произошли значительные
изменения в понимании эпидемиологии C.difficile.
Произошло увеличение заболеваемости с одновременном увеличением охвата
разных слоев общества и в том числе популяций с низким уровнем риска.
Параллельно с такими тенденциями появился гипервирулентный штамм NAP1.
Хотя большинство исследований в основном сосредоточены на взрослых,
количество доказательств того, что дети также подверглись изменениям по
эпидемиологии C difficile, растет.
Заболеваемость CD-инфекцией среди детей, находящихся в стационарах,
увеличивается.
К примеру, в ретроспективном исследовании, где брались 22 американских
детских больниц, количество случаев CD-инфекции у детей увеличилось на 53%
с 2001 по 2006 год (2,6-4,0 случаев на 1000 госпитализаций; P = 0,04).
Исследования, проведенные в последующем, также подтверждают увеличение
заболеваемости CD-инфекцией детей.
Кроме того, у детей с CD-инфекцией заболеваемость и смертность значительны.
Недавнее исследование показало, что CD-инфекция у госпитализированных детей
ассоциировалась с увеличением смертности, увеличением времени нахождения в
стационаре и высокой стоимостью по сравнению с теми у кого не было
CD-инфекции.
Накопленные данные указывают на важность CD-инфекции у детей в условиях
стационара.
Признание мнения, что дети могут приобрести CD-инфекцию вне стационара
также становится более весомым.
В последнем популяционном исследовании, проведенном в Олмстед Каунти, штат
Миннесота, частота внебольничной CD-инфекции увеличилась на 10,5 раза с
1991 по 2007 годы.
Одноцентровые исследования из детских больниц показали, что 18-35% детских
CD-инфекций возникали внебольнично.
Факторы риска по педиатрической CD-инфекции
Наиболее важным фактором риска по развитию CD-инфекции у детей остается
недавнее применение антибиотиков.
Любой антибиотик предрасполагает к развитию CD-инфекции, но тем не менее,
фторхинолоны, клиндамицин и цефалоспорины чаще всего ассоциируются с
CD-инфекцией.
Воздействие препаратов, подавляющих кислотность желудка (либо ингибиторов
протонной помпы, либо антагонистов H2-рецепторов) и наличие
гастростомических трубок также ассоциировались с CD-инфекцией у детей.
Хотя имеются описания CD-инфекции у здоровых детей, в большинстве случаев
CD-инфекция встречается у детей с сопутствующими медицинскими состояниями.
Состояниями с которыми наиболее часто ассоциируются CD-инфекция у детей
являются рак, воспалительные заболевания кишечника, муковисцидоз и
трансплантация солидных органов.
Оценка состояния детей при подозрении CD-инфекцию
Квинтэссенциальным симптомом CD-инфекции у детей является диарея -
неоформленный стул 3 и более раз в течение 24 часового периода.
Тяжесть заболевания колеблется от легких, самоизлечивающихся форм до
профузной диареи, сопровождаемой системными симптомами.
У некоторого количества детей с CD-инфекции была описана свежая кровь в
стуле.
Маловероятно, что у дети, с гастроинтестинальными симптомами без диареи,
будут иметь CD-инфекцию.
У детей может быть тяжелое течение CD-инфекции.
Осложнения встречаются редко, но включают в себя псевдомембранозный колит,
пневматоз кишечника, токсический мегаколон, гастроинтестинальные
перфорации, почечная недостаточность и сепсис.
В исследовании стационарных больных, 22% детей с CD-инфекцией имели тяжелое
течение заболевания, тогда как осложнения были только у 7%.
Тяжелая CD-инфекция у детей в амбулаторных условиях, вероятно, менее
распространена, хотя это еще не изучено.
В отличие от взрослых, у детей не наблюдается тенденция к увеличению
тяжести CD-инфекции.
Какой из следующих анализов является подходящим для подтверждения диагноза
CD-инфекции?
- Посев кала
- Иммуноферментный анализ кала на выявление токсина C.difficile в 3
последовательных образцах стула
- Анализ, основанный на амплификации нуклеиновых кислот C.difficile в одном
образце стула (правильный ответ)
- Стул на яйца глист/паразиты с трехцветным методом окраски
Диагностика CD-инфекции у детей
Для диагностики CD-инфекции должен быть положительный анализ на C.difficile
у пациента с симптомами.
На CD-инфекцию должны обследоваться только дети с симптомами, так как
современные методы диагностики не позволяют отличать колонизацию от
заболевания индуцированного токсинами.
Тем не менее, не каждого ребенка следует обследовать на C.difficile.
Дети младше 12 месяцев имеют большую частоту колонизации и клинические
формы заболевания развиваются в исключительных случаях.
Таким образом, для младенцев, AAP (Американская академия педиатрии)
рекомендует ограничивать обследование на C.difficile лишь теми у пациентами
у которых болезнь Гиршпрунга или тяжелые нарушения моторики.
У детей 1-2 летнего возраста, интерпретация положительного результата
анализа может вызывать затруднения.
Бессимптомное носительство C.difficile все еще широко распространено в этой
возрастной группе и вирусы (например, норовирусы, ротавирусы) более частые
причины диареи в этом возрасте.
Таким образом, AAP (Американская академия педиатрии) предлагает поиск
альтернативных инфекционных причин у детей 1-2 лет, у которых анализ на
C.difficile положительный.
Имеются несколько стратегий для обнаружения C.difficile или его токсинов
(токсин А и токсин В).
В большинстве учреждений, анализы на определение цитотоксичности клеток
были заменены более быстрыми и чувствительными анализами.
Анализ на токсины может быть сделан с помощью метода ИФА, который является
одним из самых применимых и часто используемых диагностических методов для
C.difficile.
Однако, ИФА анализ на токсин хотя и делается быстро, он менее чувствителен,
чем другие стратегические анализы.
Анализы (тесты) на молекулярной основе (например, тест амплификации
нуклеиновой кислоты) выявляют токсин-продуцируемые гены tcdA и tcdB.
Эти тесты высокочувствительны, специфичны и делаются быстро.
Коммерческие доступные версии этих тестов находят все большее применение.
Другим вариантом диагностики, которую применяют в детских больницах
является алгоритмический подход.
Первый шагом является, как правило, высокочувствительный ИФА-анализ на
глутаматдегидрогеназу, антиген которой имеется во всех штаммах C.difficile.
Учитывая, что глутаматдегидрогеназу имеют также и нетоксигенные штаммы,
проводят последующий тест на выявление токсина EIA; тесты на молекулярной
основе; или, реже, анализ на цитотоксичность клеток.
Анализ нескольких образцов стула не рекомендуется, поскольку эта стратегия
малоэффективна, увеличивается вероятность ложноположительных результатов и
не рентабельна.
Стандартный бактериологический анализ стула и обследование методом
трехцветной окраски не определяют C.difficile, но могут быть полезны для
выявления альтернативных энтеропатогенов.
Какая терапия рекомендуется для ребенка с умеренными проявлениями
заболевания при выявлении CD-инфекции?
- Ванкомицин внутривенно
- Метронидазол внутривенно и ванкомицин перорально
- Метронидазол перорально (правильный ответ)
- Метронидазол перорально с антиперистальтическими препаратами
Лечение педиатрической CD-инфекции
Важно быть уверенным, чтобы все дети с диарейными заболеваниями были
адекватно гидратированы.
Этого часто можно достигать в амбулаторных условиях, хотя некоторые дети
могут нуждаться в госпитализации для внутривенного введения жидкостей.
Антиперистальтические препараты (например, лоперамид) не рекомендуются
детям с CD-инфекцией, так как их применение может приводит осложнениям
из-за задержки токсина.
Должен рассматриваться вопрос об отмене "провоцирующего" антибиотика.
Этот шаг может оказаться достаточным для лечения детей с легкими формами
заболевания.
Детям, у которых обнаружена бессимптомная колонизациия C.difficile, лечение
не показано.
Хотя ванкомицин и является единственным препаратом утвержденным для лечения
CD-инфекции у детей, он не рекомендуется в качестве препарата первой линии
из-за опасения появления устойчивых к ванкомицину энтерококков.
Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует оральный метронидазол (30
мг/кг/сутки в 4 дозах) для детей с легкими и среднетяжелыми формами
заболевания, тем, кто нуждается в терапии.
Метронидазол переносится детьми хорошо, хотя может вызывать тошноту и
оральные формы имеют горький вкус.
Какая терапия рекомендуется при тяжелой форме CD-инфекции у детей?
- Ванкомицин внутривенно
- Метронидазол внутривенно и ванкомицин перорально (правильный ответ)
- Метронидазол перорально
- Метронидазол перорально с антиперистальтическими препаратами
Тяжелое форма CD-инфекции у детей
Для детей с тяжелым течением заболевания рекомендуется оральный ванкомицин
(40 мг/кг/сутки, разделенный на 4 дозы; максимум 2 г/сутки) даваемый с
метронидазолом или без метронидазола.
Эта рекомендация основывается на рандомизированном исследовании у взрослых,
где обнаружено, что при тяжелых формах заболевания клиническое
выздоровление достигается более чаще при ванкомицине, чем при метронидазоле
(97% против 756%; P = 0,02).
Ванкомицин абсорбируется плохо и достигает высоких концентраций в стуле.
До 30% детей с CD-инфекцией отмечается рецидив в течение 2 месяцев после
первого эпизода заболевания.
Для детей с первым рецидивом Американская академия педиатрии (AAP)
рекомендует применение орального метронидазола.
При втором рецидиве рекомендуют оральный ванкомицин.
Американская академия педиатрии не разработала рекомендации по лечению
детей с 3 и более рецидивами CD-инфекции.
Для этой трудной ситуации, часто используют схему приема ванкомицина с
постепенным уменьшением дозы ("конусовидная" схема - "vancomycin taper").
Следует избегать длительное длительное применение метронидазола из-за риска
по нейротоксичности.
Другими антибиотиками, имеющими активность против C.difficile являются
фидаксомицин, нитазоксанид и рифаксимин.
В настоящее время нет никаких рекомендаций по использованию этих препаратов
у детей с CD-инфекцией, так как мало данных о применении их у детей.
Нитазоксанид, одобренный для лечения лямблиозной и криптоспородиозной
инфекций у детей старше 1 года, показал одинаковую с ванкомицином частоту
излечиваемости в одном небольшом клиническом испытании у взрослых.
Рифаксимин, препарат одобренный для лечения диареи путешественников у лиц
старше 12 лет, давался как "преследователь" после обычного (стандартного)
препарата при рецидивирующей CD-инфекции у взрослых.
С недавних пор трансплантация фекального микробиота (FMT) стала
перспективным методом лечения рецидивирующей CD-инфекции.
Стул донора вводиться через назогастральный зонд, клизму или при
колоноскопии для восстановления нормального баланса кишечной микрофлоры.
Недавнее клиническое испытание у взрослых показало, что трансплантация
фекального микробиота (Fecal microbiota transplantation) более перспективна
по сравнению с ванкомицином в лечении рецидивирующей CD-инфекции.
На момент написания этой статьи, сообщено об одном единственном случае
лечения с помощью трансплантации фекального микробиота ребенка с
CD-инфекцией.
Трансплантация фекального микробиота у детей остается экспериментальным и
должна выполняться только в экспериментальных центрах со скринингом донора
и обработкой стула и только детям с CD-инфекцией, не ответившим на
стандартные методы лечения.
Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи
Первым шагом в профилактике CD-инфекции является соблюдение принципов
разумного использования антибиотиков.
Имеется ряд рекомендаций Американской академии педиатрии в помощь
клиницистам для лечения часто встречаемых инфекций в детском возрасте.
Совсем недавно, комитет Американской академии педиатрии опубликовал доклад
о назначении антибиотиков при бактериальных инфекциях верхних дыхательных
путей у детей.
Пробиотики в настоящее время не рекомендуются ни для профилактики, ни для
лечения CD-инфекции.
Хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что пробиотики могут
предотвращать антибиотик-ассоциированную диарею у детей, но не имеется
завершенных контролируемых испытаний о применении пробиотиков у детей с
CD-инфекцией.
Споры C.difficile могут находиться месяцами в медицинских учреждениях.
В стационарных условиях медицинским работникам следует использовать халаты
и перчатки, когда они заходят в палаты пациентов с CD-инфекцией.
Оптимальным методом гигиены рук является мытье рук водой и мылом, потому
что спирт не эффективен в уничтожении спор C.difficile.
Гипохлорид натрия (бытовой отбеливатель) часто используется для обработки
палат в которых находились лица с CD-инфекцией, так как большинство других
дезинфицирующих средств не спороцидны.
Вывод по клиническому случаю
6-летний мальчик, обратившийся в вашу клинику дает положительный результат
на C.difficile в анализе, основанном на амплификации нуклеиновых кислот.
Вы выписываете метронидазол перорально на 10 дней и его диарея проходит в
течение нескольких дней.
Спустя 5 недель у него появляется еще один эпизод диареи со
схваткообразными болями в животе и обильным стулом до 8 раз за сутки.
Этот эпизод диареи возник после назначения амоксициллина по поводу
синусита.
Он опять дает положительные результат анализа на C.difficile.
Вы назначаете еще один 10-дневный курс метронидазола по поводу первого
рецидива CD-инфекции и пересматриваете необходимость дальнейшего приема
ингибитора протонной помпы принимаемого им.
После начала лечения метронидазолом, у пациента проходят все симптомы и в
дальнейшем он не имеет эпизодов CD-инфекции.
Учитывая рост заболеваемости, медицинским работникам, работающим с детьми,
важно знать проявления, лечение и профилактику CD-инфекции у детей.
Рекомендации Американской академии педиатрии дают отличный справочный
материал клиницистам для правильного обследования и лечения детей
CD-инфекцией.
*Ссылка на источник перевода: http://www.medscape.com/viewarticle/819550_1
<http://www.medscape.com/viewarticle/819550_1> Дата перевода: 16.02.2014.
Перевод Ruslan Dzhukaev, an infectious diseases physician, clinical
pharmacologist. Параллельный перевод.
<https://dl.dropboxusercontent.com/u/24860258/Clostridium%20difficile%20Diarrhea%20in%20Children.pdf>\*