5 ВАЖНЫХ РАЗРАБОТОК В ЛЕЧЕНИИ C DIFFICILE
Автор
Джон Дж. Бартлетт, доктор медицинских наук
Профессор медицины, школы медицины университета Джона Хопкинса;
преподаватель, отделение инфекционных заболеваний, больница Джона Хопкинса,
Балтимор, Мэриленд
26 август, 2013 год
Важные открытия по C difficile инфекции
Значение контроля инфекции
Считается общепринятым, что Clostridium difficile-инфекция является
внутрибольничной инфекцией и отражает провал эпидемиологической службы,
хотя она, возможно, более тесно связана с применением антибиотиков.
Недавний отчет Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC),
основанный на анализе 10342 случаев Clostridium difficile-инфекции в 111
больницах и 310 домах престарелых, показал, что 75% пациентов уже были
колонизированы C difficile еще до поступления в эти учреждения.
Почти все (94%) этих случаев были "ассоциированные с медицинской помощью",
что означает, что приобретение инфекции произошло при амбулаторном
посещении, пребывании в домах престарелых, при текущей госпитализации или
при предыдущих госпитализациях.
Только у 25% пациентов на самом деле инфекция приобреталась в той больнице,
где возникали клинические проявления Clostridium difficile-инфекции.
Клиническая значимость. Исследование CDC предполагает, что
эпидемиологическая служба и врачи должны быть осведомлены обо всем этом,
возможно потребуются изменения в практике по контролю за инфекцией.
Смысл в том, что для предотвращения Clostridium difficile-инфекции,
клиницистам нужно будет найти способы для обнаружения пациентов, которые
уже колонизированы, чтобы в дальнейшем защитить их от очевидных рисков, и
также рассматривать их в качестве потенциальных источников инфекции для
других.
Это все может существенно изменить практику инфекционного контроля по
предотвращению Clostridium difficile-инфекции.
Фидаксомицин
Фидаксомицин является вторым препаратом, одобренным Управлением по контролю
за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (FDA) для лечения
Clostridium difficile-инфекции.
Первым препаратом был оральный ванкомицин, который был одобрен в 1978 году,
на основании рандомизированного контролируемого испытания у 16 пациентов.
Испытание с фидаксомицином включало около 1200 пациентов, рандомизированных
на получение фидаксомицина и орального ванкомицина.
Результаты показали одинаковую частоту начального ответа (88% против 86%),
за исключением значительного низкой частоты рецидивов у пациентов,
получавших фидаксомицин (15% против 25%).
Последующие испытания, также, показали, что фидаксомицин превосходит
ванкомицин в предупреждении вторичных рецидивов при лечении пациентов с
первичным рецидивом.
Предполагаемым механизмом низкой частоты рецидивов является менее
выраженное влияние фидаксомицина на микробиоценоз толстого кишечника,
возможно, полностью контролирующую выработку токсина C difficile.
Клиническая значимость. Похоже, исходя из одобрения FDA, фидаксомицин
является хорошим препаратом для Clostridium difficile-инфекции; с
одинаковой частотой, по лечению, с оральным ванкомицином; и явно
превосходит в частоте понятия "глобального излечения", включая в себе
первоначальный ответ без рецидивов.
Тем не менее, цена фидаксомицина (который отражает высокую стоимость
испытаний FDA) кажется пугающей.
Знает ли нос"
Давно известно, что медсестры могут определять пациентов с Clostridium
difficile-инфекцией по запаху в палате или по запаху стула, хотя это не
проверялось клиническими исследованиями.
Исходя из того, что у собак обоняние в 300 раз сильнее, чем у людей,
исследователи в Нидерландах обучали собак-ищеек обнаруживать запах
п-крезола (фенольные соединения, которые образуются в результате
ферментации тирозина), который, как думают, является источником запаха при
наличии C difficile.
Собаку научили садиться при положительном результате исследуемого
материала.
Эффективность применения ищейки в испытании была почти идеальной.
При сравнении с результатами клинических и лабораторных исследовании для
обнаружения C difficile, собака обнаруживала 30 из 30 положительных
образцов и обнаруживала отрицательные результаты у 270 из 270 исследуемых
материалов у пациентов без Clostridium difficile-инфекции.
Даже, собака могла обнаруживать людей, бывших в палате пациента и
заразившихся Clostridium difficile-инфекцией 25 случаев из 30 (83%) и
безошибочно могла определить у 265 из 270 случаев, бывших в палате пациента
с Clostridium difficile-инфекцией и не заразившихся.
Клиническая значимость. Хотя оригинальные исследователи предполагают, что
собак можно использовать в больницах для "вынюхивания" Clostridium
difficile-инфекции, для защиты пациентов, маловероятно, что этот метод
будет применяться широко.
Хирургическое лечение Clostridium difficile-инфекции
Разработаны новые хирургические способы лечения Clostridium
difficile-инфекции: выводя илеостому из толстого кишечника промывая
ванкомицином.
Предыдущий хирургический опыт с Clostridium difficile-инфекцией состоял в
колэктомии у пациентов, находящихся в критическом состоянии, часто с
токсическими мегаколоном.
Частота смертности высока, и оставшиеся живыми пациенты страдают из-за
отсутствия толстого кишечника.
Хирурги из университета Питтсбурга приобрели большой опыт во время эпидемии
Clostridium difficile-инфекции и разработали новый хирургический подход,
состоящий в выведении илеостомы вместо колэктомии.
Ретроспективное сравнение 42 пациентов, прошедших через новую процедуру с
42 пациентами, которым делали колэктомию из рефракторной Clostridium
difficile-инфекции показало, что частота смертности 19% против 50% в пользу
нового метода.
Клиническая значимость. Остается надеяться, что процедура выведения петли
илеостомой заменит колэктомию в качестве стандарта хирургической лечения
для большинства пациентов с тяжелой Clostridium difficile-инфекцией,
нуждающихся в хирургическом вмешательстве.
Трансплантация стула
Фекальная трансплантация микрофлоры стала сравнительно распространенным
методом лечения пациентов с множественными рецидивами Clostridium
difficile-инфекции.
Этот метод, показавший хорошие результаты, впервые был использован в начале
1980-х годов при Clostridium difficile-инфекции.
Мета-анализ этих исследований, включающих около 300 случаев, в целом
демонстрировал частоту излечения 80-90% с минимальным процентом смертности.
Одним из проблем этой стратегии был (помимо "фу" фактора) анекдотичный
характер опубликованных отчетов.
Наконец-то в Нидерландах было проведено контролируемое исследование, чтобы
четко обосновать преимущества трансплантации стула и заставить замолчать
критиков, хотя будущие результаты исследования и так были ясны тем, кто
применял этот метод.
Совсем недавно, FDA решило, что стул, в таком случае, может применяться как
"лекарственный препарат" и потребовало кучу сопутствующей документации,
обычно сопровождающую новый исследуемый препарат.
Однако, впоследствии эти требования были отменены.
Трансплантация стула не может считаться новым методом, так как эта
процедура на самом деле уходит корнями в 1958 год.
Вариантом этой процедуры является недавняя попытка достижения той же цели
имплантацией не человеческого стула, а культивируемых микроорганизмов,
доминирующих в нормальной микрофлоре кишечника.
Этот продукт называется "RePOOPulate" и был протестирован у 2 пациентов с
хорошими результатами.
Клиническая значимость. Трансплантация стула является высокоэффективным
методом, и врачи, которые видят пациентов с множественными рецидивами,
должны быть осведомлены о местных ресурсах, имеющих опыт в этой процедуре.
RePOOPulate является интересным методом и ничего общего с пробиотиками не
имеет, потому что он состоит из доминирующих бактерий толстого кишечника и
требует специальной обработки.
Этот метод лечения требует значительных исследований, прежде чем станет
доступным на рынке.
Ссылка на источник перевода:
http://www.medscape.com/viewarticle/809238_1?nlid=33169_804
Перевод Ruslan Mag. Дата перевода 08.09.2013. Параллельный
перевод<https://dl.dropboxusercontent.com/u/24860258/5%20Important%20Developments%20in%20C%20difficile%20Management.pdf>\.