Перевод из E-drug: Вводящая в заблуждение упаковка препарата способствует
гибели 15 детей
Перевод: Кайрат Байысбеков, магистрант первого года обучения кафедры
фундаментальной и клинической фармакологии Казанского федерального
университета
Уважаемые подписчики,
Вот пример " предотвратимых " медицинских ошибок, в результате
трагическая гибель 15 детей, как недавно соообщает Lancet Global
Health. Хаотичное состояние в Сирии, возможно, способствовало этой трагедии.
Вводящая в заблуждение упаковка препарата способствовала гибели 15 детей .
Neil Pakenham-Walsh and Joseph Ana (а) The Lancet Global Health, Том 2,
Выпуск 11, страница e634, ноябрь 2014
По крайней мере, 15 детей умерли после прививки против кори в
Северной Сирии, вследствие случайного внедрения Артракуриума.1
Серьезность данного события усугубляется тем, что
смерти были связаны с вакцинацией населения в разгар
гражданской войны, доверие которых к Западной медицине уже хрупкое.
Это был несчастный случай. 5 лет назад проблема сообщалась на упаковке
Атракуриум, смертельный мышечный релаксант используется в хирургии. "В
детской реанимации, пульмонолог получил, как он думал, флакон стерильной
воды для небулайзера. Так как у флакона была пирсинг пробка, врач, к
счастью заметил, что он случайно схватил флакон атракуриума, кто-то
случайно положил в дыхательную коробку в вхолодильнике. Флаконы атракуриума
и стерильной воды были похожи, оба фиолетового цвета. "2
Отчеты показывают, что нынешний инцидент был вызван той же путаницей
упаковок препаратов: <<в то время как кто-то готовил вакцины, вместо
обычного растворителя, он смешивал его с Атракуриумом, который имеет тот же
цвет бутылки", сказал Khaled Almilaji, менеджер отдела здравоохранения ...
"1
ВОЗ сделала официальное заявление 27 сентября. Оно гласило: "ампулы
Атракуриума были ошибочно добавлены в вакцинацинные пакеты, подготовленные
в одном районе в распределительном центре провинции Идлиб и распределенных
на четыре команды на второй день компании против Кори" 3 любопытно,что
заявление ВОЗ не признает, что флаконы атракурикма и стерильной воды
оба имеют схожий фиолетовый цвет этикетки.
Мы призываем ВОЗ и фармацевтическую промышленность, чтобы принять срочные
меры к обеспечению упаковками опасных лекарств, таких как атракуриум,
явно отличались
от упаковки безвредных разбавителей, таких как стерильная вода. Такие
ошибки слишком часто происходили в прошлом. Это не должно случиться снова.
Мы заявляем, что никаких конкурирующих интересов.
Ссылки
1 Казинс С. Загрязненная вакцин смерти серьезный удар для Сирии. Lancet
2014; 384: 1172. Полный текст | PDF (134Кб) | CrossRef | PubMed
2 Grissinger М. парализована ошибок, часть 1: предотвращение ошибок с
нервно-мышечной блокирующих агентов. Фарм Therapeu 2009; 34: 466-481.
PubMed
3 ВОЗ. Заявление о промежуточных результатах оценки ВОЗ смертей дети в
Idleb губернаторства, Сирии.
http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2014/interim-findings-idleb-syria/en/.
(доступ 7 октября 2014).
Информация Здравоохранение для всех Глобальной информационной сети
здравоохранения, Charlbury OX7 3PN, Великобритания
------------
Syed Rizwanuddin Ahmad, MD, MPH, FISPE, FCP
Консультант с особым интересом в укреплении национальных Медикаменты
Регулирующие органы в странах с ограниченными ресурсами Ранее (1998-2013) с
продуктами и лекарствами США Доцент (адъюнкт), Джорджтаунского университета
Медицинская школа, Вашингтон, округ Колумбия, США E-mail:
drugsafetyconsultant@gmail.com www.drugsafetyconsultant.com