В связи с начавшимся разбором случая
1
Разбор по кратким представленным данным должен быть осторожным
2
Припомним, что никаких ДОКАЗАТЕЛЬСТВ связи неблагоприятного явления с
вмешательством не существует в принципе
3
Сообщения о побочных эффектах должны приветствоваться и никоим образом
не вести к расследованиям и наказаниям.
Этот принцип был выстрадан в авиации, где только благодаря ненаказуемым
сообщениям о происшествиях и ошибках удалось существенно улучшить
понимание происхождения ошибок. Всякое расследование случаев,
поступивших в "копилку" регистрации должено проводиться ТОЛЬКО для
подтверждения истинности события. Для расследований и контроля качества
должны использоваться другие источники информации. Как только
регистрация станет использоваться для инициации расследований, вся
система зависает - в нее никто ничего не сообщит просто на всякий
случай, чтобы не спровоцировать расследования. Ведь мотив для сообщений
очень слаб - альтруистическая заинтересованность в общем благе. А
опасность - серьезна.
Пожалуйста, если обсуждать сообщенный случай, то только благородно, как
интересную ситуацию.
Коллеге Визелю: Что-то я вспоминаю только исследования по точности
диагностики ТЭЛА, которые говорят, что это трудно, и даже исключить ее
надежно не удается... Если вы знаете метод, которым ЛЕГКО - поделитесь!
--
Vasiliy V. Vlassov, MD
e-mail: vlassov@cochrane.ru
snail mail: P.O.Box 13 Moscow 109451 Russia
FAX: USA +1-215-2611492; Russia +7(495)4824312