Источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/771686
Пробиотики в качестве профилактики у недоношенных новорожденных
News Author: Kerri Wachter
Клинический контекст
Внутрибольничные инфекции в отделении интенсивной терапии новорожденных
(ОИТ) ассоциируются с повышением риска заболеваемости и смертности, по
данным Sohn и коллеги (журнал,Педиатрия, 2001 год, 139: 821-827).
Пробиотики могут предупредить колонизацию патогенами слизистые оболочки
ротоглотки и желудка, как сообщали Bailey и Yeung (Ann Pharmacother 2011;.
45:1425-1432).
Обзор Alfaleh и коллегами (Кокрановская база данных, систематический обзор,
2011; 3: CD005496) обнаружили, что использование пробиотиков защищает от
некротического энтероколита (НЭК) недоношенных детей.
Роль пробиотиков в профилактике нозокомиальных инфекций у недоношенных
детей непонятна.
Это рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
проведенное Rojas и его коллегами оценивает влияние лечения пробиотиками
(Lactobacillus Reuteir) недоношенных детей на частоту смертности,
нозокомиальных инфекций, некротического энтероколита, пищевой
непереносимости и продолжительности госпитализации.
Синопсис исследования и перспективы
Профилактические использование пробиотиков не снижает частоту
нозокомиальных инфекций или заболеваемость у недоношенных детей, исходя из
результатов проспективного исследования 750 детей.
Частота смертности или нозокомиальных инфекций была одинаковой между
детьми, которые получали Lactobacillus Reuteir и теми которые получали
плацебо (относительный риск (ОР) 0,87; 95% доверительный интервал (ДВ),
0,63-1.19; P = .376).
Разница его [T] была статистически не значимой, но она может быть
клинически значимой и согласуется с предыдущими исследованиями, которые
выбрали некротический энтероколит в качестве основного результата, пишут
Mario A. Rojas, доктор медицины, из департамента педиатрии, школы медицины
Wake Forest, Winston-Salem, Северная Каролина и его коллеги. Статья была
опубликована онлайн в "Pediatrics" 15 октября.
Важно отметить, что исследователи не сообщили об использовании антибиотиков
в этой популяции исследуемых, которые могли повлиять на результаты, сказал
неонатолог, доктор медицины, Фрэнк Грир, в интервью новостям "Medscape".
"Бактерии в пробиотиках исключительно чувствительны к антибиотикам".
Доктор Грир является членом Общества Американской Академии педиатрии по
питанию и соавтором клинических сообщений по пробиотиками и пребиотикам в
педиатрии для академии.
Пробиотики против антибиотиков
Предыдущие обзоры и мета-анализы рандомизированных исследований предлагали
возможную пользу использования пробиотиков для профилактики некротического
энтероколита и смерти у недоношенных новорожденных, но антибиотики обычно
используемые в отделениях интенсивной терапии новорожденных могли
элиминировать пробиотики из гастроинтестинального тракта при их совместном
использовании, и негативно влиять на результаты.
В данном исследовании, частота смертности без нозокомиальной инфекции
отдельно и нозокомиальной инфекцией отдельно была одинаковой между 2
группами (смертность, относительный риск - 0,80 [95% доверительный
интервал, 0,47-1,37]; с нозокомиальной инфекцией, относительный риск, 0,88
(95%, доверительный интервал, 0,61-1,28]).
Это многоцентровое, двойное слепое, рандомизированное,
плацебо-контролируемое исследование было проведено в 9 отделениях
интенсивной терапии новорожденных в 4 крупных городах штата Колумбия в
период с августа 2008 года по апрель 2011 год.
Исследователи включили недоношенных новорожденных, которые были
госпитализированы в отделение интенсивной терапии с весом не более 2000г и
которые были гемодинамически стабильными и в возрасте не менее 48 часов.
Генерируемые компьютером балансированная рандомизированная блок-схема была
использована для назначения младенцам пробиотика или плацебо.
Младенцы в экспериментальной группе получали 5 капель основанной на масле
суспензии, содержащей в 108 колониеобразующих единиц Lactobacillus Reuteir
один раз в день.
"Мы выбрали Lactobacillus Reuteir, потому что он встречается в
естественном состоянии у людей и хорошо изучен и имеет доказательства,
указывающие на его роль как микроорганизма-защитника с иммуномодулирующими
и бактерицидными свойствами", отмечают авторы.
Младенцы в группе плацебо получали 5 капель с идентичного флакона, который
содержал только масляную основу.
Младенцы получали назначенное лечение ежедневно до смерти или до выписки из
больницы.
Исследователи до начала выбора пациентов, принимали участие в рабочих
совещаниях учреждений, участвующих в исследовании, что быть уверенным в
адекватности кормления и питания пациентов.
Все исследователи согласились соблюдать протокол кормления по мере
возможности.
Исследователи посчитали размер выборки из 555 детей в каждой группе, чтобы
определить различие в уровне значимости 0,05 (2-хвостами) с частотой
(мощностью) 90%.
Из 2055 недоношенных новорожденных после скрининга, 1446 (70%)
соответствовали критериями для включения в исследование.
Тем не менее, исследование было прекращено досрочно (до завершения целевой
выборки), потому что было существенное снижение набора пациентов.
Таким образом, было включено всего 750 детей.
Из этих пациентов, 372 были рандомизированы в группу, получающие пробиотики
и 378 - в группу плацебо.
Исследователи отмечают, что не было существенных демографических или
клинических различий между группами в начале исследования.
Были 104 эпизода внутрибольничной инфекции: 47 (12,6%) в группе с
пробиотиками и 57 (15,1%) в группе с плацебо.
Исследователи не обнаружили разницы в частоте менингитов или инфекций
мочевыводящих путей.
Существенных различий между этими группами не было в зависимости от частоты
смертности и нозокомиальных инфекций, но была более низкая частота
нозокомиальных пневмоний в группе с пробиотиками, хотя этот вывод не был
статистически значимым (2,4% против 5,0%; P = .06).
Тем не менее, д-р Грир ставит этот вывод под сомнение.
Нозокомиальные пневмонии "являются наиболее трудными для диагностики по
моему клиническому опыту", и может быть, что у некоторых у этих младенцев
внутрибольничные пневмонии были диагностированы неправильно.
Исследователи также наблюдали 40% снижение частоты некротических
энтероколитов, хотя эта разница не существенна, пишут исследователи.
Также следует отметить, что дети, которые получали L reuteri имели меньше
эпизодов пищевой непереносимости по сравнению с детьми получавшими плацебо.
Впрочем, разница не была статистически значимой (7% против 10,6%; P = .08).
Кроме того, количество эпизодов пищевой непереносимости и длительность
госпитализации были значительно снижены у недоношенных новорожденных весь
которых больше 1500 г и которые получали L reuteri по сравнению с
получавшими плацебо (эпизоды пищевой непереносимости, 9,6% против 16,8% [P
= .04] и продолжительность пребывания в стационаре, 35,5 против 37 дней [P
= .03]).
Возможные объяснения
Исследователи предлагают несколько возможных объяснений отсутствия
значительного снижения в комбинированных показателях смертности или
нозокомиальных инфекций.
"Первым и наиболее вероятным является недостаточная статистическая мощность
вследствие которой, у наблюдаемых отмечается снижение конечных показателей
в группе с плацебо по сравнению с историческими данными; это может быть
объясняется частично непредвиденным улучшением выживаемости и протоколами
инфекционного контроля в отделениях интенсивной терапии новорожденных в
результате их участия в этих и 3 предыдущих многоцентровых исследованиях",
пишут исследователи.
Доктор Грир, соглашается, отмечая, что улучшение выживаемости и протоколов
инфекционного контроля сводится к эффекту плацебо.
Исследователи пришли к выводу, что "эти результаты увеличивают точность
суммарной оценки этих выводов при расширенном обобщении этих результатов
путем строгого изучения этого вопроса и с другим микроорганизмом".
Исследование финансировалось Departamento Administrativo de Ciencia,
Tecnolog; a e Innovaci:n, COLCIENCIAS; BioGaia; Vanderbilt University;
Universidad Javeriana; Wake Forest School of Medicine; and Florida
International University.
Доктор Rojas сообщает, что он участвовал в качестве консультанта для
BioGaia без гонорара.
Другие авторы и доктор Грир не раскрыли соответствующих финансовых
отношений.
Педиатрия. Опубликована онлайн 15 октября 2012 года. Обзор.
Исследование подчеркивает
750 новорожденных с весом при рождении до 2000 г были вовлечены в
исследование в 9 отделениях интенсивной терапии в 4 городах штата Колумбия.
Критериями для включения были нахождение в отделении интенсивной терапии
новорожденных, вес до 2000 г, гемодинамическая стабильность и возраст до 48
часов.
Исследование было остановлено до целевой выборки из-за сокращения пациентов
и финансовых ограничений.
378 новорожденных получали плацебо.
372 новорожденных в группе получающей пробиотик получали 5 капель суспензии
на основе масла, содержащей 10 в 8 степени колониеобразующие единиц L
Reuteri DSM 17938 каждый день.
Назначенное лечение проводилось начиная с первых 48 часов жизни до смерти
или до выписки из отделения интенсивной терапии новорожденных.
Путь введения препарата через рот или через зонд для кормления.
Использование пробиотика или плацебо прекращалось, если останавливалось
энтеральное питание из-за пищевой непереносимости или развития
некротического энтероколита.
Были стандартные протоколы кормления инициализирующее энтеральное
кормление, постепенное ежедневное увеличение объема, парентеральное
введение нутриентов и пищевых добавок, содержащих средне-цепочные
триглицериновые масла и сухие фортификаторы женского молока.
Исходные демографические характеристики были одинаковы для группы,
получающей пробиотик и для группы, получающей плацебо: гестационный возраст
(в среднем 32 недель), вес при рождении (в среднем, 1530 против 1516г), пол
(по мужскому, 50% против 49%), 5-ти баллов по шкале Апгар, по типу питания
и способу кормления.
Основным критерием оценки была смерть или нозокомиальная инфекция.
Нозокомиальная инфекция определялась при возникновении после 48 часов
госпитализации, с положительными результатами крови, спинномозговоой
жидкости и посева мочи.
Внутрибольничная пневмония определялась при респираторном дистрессе после
48 часов после госпитализации и подтверждалась рентгенограммой грудной
клетки, посевом крови и дополнительными анализами крови.
Некротический энтероколит определялся по модифицированным критериям Бела
для 2 стадии, основанных на клинике и рентгенологических данных.
Начало сепсиса определялось полным анализом крови с количеством клеток и их
дифференциацией; грам-флорой, С-реактивным белком; культурой крови, ликвора
и мочи.
Рентгенограммы и бактериологические анализы делались по усмотрению лечащего
врача.
Частота смертности или нозокомиальных инфекции была одинаковой для группы с
пробиотиками и группы с плацебо (15,3% против 17,7%; относительный риск
0,87).
Частота смертности была одинаковой в обеих группах (5,9% против 7,4%;
относительный риск 0,80).
Частота внутрибольничных инфекций была сходна у группы, получавшей
пробиотики и группы, получавшей плацебо (12,6% против 15,5%; относительный
риск, 0,88).
Группа, получавшая пробиотики и группа, получавшая плацебо не различались
по частоте положительных культуральных анализов, нозокомиальной пневмонии,
нозокомиальной инфекции мочевыводящих путей, нозокомиальных менингитов,
некротического энтероколита, повышению уровня С-реактивного белка,
лейкоцитозу, эпизодов пищевой непереносимости и длительности
госпитализации.
Полученные результаты также были оценены соответственно весу детей до 1500
г и более 1500 г.
У детей весом до 1500 г, в группе с пробиотиками по сравнению без
пробиотиков, отмечалось меньше эпизодов пищевой непереносимости (9,6%
против 16,8%; P = .04) и укорочением продолжительности госпитализации (в
среднем, 32,5 против 37 дней; P = .03). Тем не менее, не существовало
различий в частоте смертности или нозокомиальной инфекции, частоте
положительных бактериологических анализов крови, нозокомиальной пневмонии
или некротичесого энтероколита.
У младенцев более чем 1500 г, обе группы не отличались по пищевой
непереносимости, продолжительности госпитализации, частоте смертности и
нозокомиальных инфекций, инфекций кровотока, положительных результатов
бактериологических исследований, нозокомиальной пневмонии или
некротического энтероколита.
Недостатками исследования были недостаточная статистическая мощность,
возможно недостаточная дозировка Lactobacillus Reutei для колонизации, и
отсутствие рандомизированных анализов образцов стула на наличие колоний.
Клиническое значение
У недоношенных новорожденных, пробиотики не могут существенно снизить
частоту нозокомиальных инфекции или смертности или частоту нозокомиальной
инфекции отдельно или частоту смертности отдельно.
У недоношенных новорожденных, пробиотики уменьшают эпизоды пищевой
непереносимости и продолжительность госпитализации если вес 1500 г и
менее. Использование пробиотиков не влияет на частоту некротического
энтероколита или нозокомиальной пневмонии в целом и соответственно весу
новорожденных.
Источник перевода: http://www.medscape.org/viewarticle/771686
25.10.12, Руслан Джукаев, врач-инфекционист, клинический фармаколог,
Кисловодская инфекционная больница.