[Модератор надеется, что опытные подписчики е-лек, которые сделали его столь значимым ресурсом, помогут молодому коллеге разобраться и сменить категоричность на здравое осмысление проблемы. Эксперты мирового уровня однозначно приветствует прорыв, показанный Индией, а настоящее сообщение демонстрирует насколько глубоко введена в заблуждение медицинская общественность русско-язычного пространства. Встает вопрос, в чьих интересах так глубоко ввели в заблуждение? Ваш модератор ЛЕ]
Хотелось бы высказаться относительно крайне интересного сообщения из Индии.
Мы много говорим о недопустимости лоббирования и протекционизма со стороны кого бы то ни было и невозможности оказания давления на врача в той или иной форме в принятии тех или иных медицинских решений. Главный стимул, которым врач должен руководствоваться - это благо больного, так нас учат. Изменение индийской политики в области здравоохранения представляется, к сожалению, не желанием помочь пациентам, а именно недобросовестным продавливанием интересов доморощенной фармпромышленности в ущерб качеству медицинской помощи.
Ни для кого не будет откровением, что в качестве дженериков, рекомендованных к покупке в учреждениях здравоохранения в Индии, выступят дженерики местного производства - это отмечается в самом сообщении. Насколько же ситуация по жесткому ограничению суммы, доступной для покупки брендированных средств, соответствует интересам пациентов?
Не буду обсуждать потенциальную разницу в качестве препаратов - для абсолютного большинства практикующих врачей она очевидна. Суть даже не в этом.
Представьте себе, что такое 5% средств, которые будут выделяться на покупку брендированных препаратов. Чтобы это было проще, приведу пример.
Распространенность, к примеру, такого заболевания, как ревматоидный полиартрит, большинство исследований оценивают цифрой 0,1%, т.е. 1 человек на 1000 взрослого населения. "Золотым стандартом" терапии РА является препарат метотрексат, имеющий массу дженериков, различных форм введения и т.д. По современным совместным рекомендациям Американского колледжа ревматологов (ACR) и европейской лиги по борьбе с ревматическими заболеваниями (EULAR), целью терапии РА является достижение ремиссии или минимальной активности болезни (концепция Treat to Target, T2T). Как по данным РКИ, так и по данным национальных регистров эффективность метотрексата составляет не более 60% (более того, и эта цифра достаточно оптимистична, но будем отталкиваться о нее). Остальным пациентам требуется интенсификация терапии в виде назначения дополнительного цитостатика, смены метотрексата на другой цитостатик или дополнительного назначения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
Если подобрать дженерик метотрексата просто (будем считать, что это поможет 60%), то дальше начинаются проблемы. Из оставшихся вариантов дженерики существуют лишь у ряда цитостатиков, обладающих менее выраженным эффектом по сравнению с метотрексатом и не рекомендующихся на прием в виде монотерапии (сульфасалазин, гидроксихлорохин). У более эффективных препаратов (лефлуномид) дженериков нет. Как нет их и у биологических агентов (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб и т.д.). Все они, разумеется, попадают в разряд брендированных. Стоимость назначения ГИБП можно оценить в 20000$ в год на одного человека, лечение этими препаратами требуется длительное.
Достаточно представить, сколько пациентов требует лечения препаратами, отличными от метотрексата. В Индии, население которой около 800 млн человек, следовательно, РА будут болеть 800000 человек, эффекта от метотрексата не хватит у 40% из них - это 320 тысяч человек. Дорогостоящее лечение, разумеется, показано далеко не всем, по работам европейских авторов, цифру можно оценить как 5-12% от общего числа больных РА, остановимся на 5%. Стоимость помощи этим 5% больных (это 40000 человек) можно оценить как 40000 х 20000$ = 80 млрд $ в год.
Можно ли будет найти такие деньги в принципе, даже если оставить за скобками предлагаемые ограничения? Нет, лишь частично.
Насколько большой будет эта часть? Для ответа необходимо вспомнить про пресловутые 5% средств, которые разрешено тратить на брендированные препараты, и пожалеть индусов с ревматоидным артритом, не ответивших на метотрексат - большинство из них лечить никто не будет. Если бы данного ограничения не существовало, вероятно, доля пациентов, получивших лечение, была бы большей.
Уверен, что похожая ситуация найдется в любой специальности. Для этого нужно вспомнить, какие препараты попадают под ограничения. Наиболее уязвимыми выглядят позиции препаратов, не имеющих дженериков вовсе. А их не так мало, большая часть их них весьма дорогостоящие, и назначаются не в качестве стандартной терапии, а в качестве препаратов резерва у наиболее тяжелых больных.
В этой связи опыт Индии нельзя рассматривать с только с положительной стороны. Да, т.к. В целом будет куплено больше препаратов, покупаться ведь будут более дешевые, лечение получит большое число пациентов. Но не все, а только те, кому можно дать дженерики. А те, кому нельзя? Выходит, что, устанавливая подобные ограничения, те, кто это делают, значительно ограничивают доступ наиболее уязвимой группы пациентов к эссенциальной медицинской помощи. Вероятно, сознательно. Хорошая политика? Не думаю, что этот опыт стоит перенимать.
Предлагаю коллегам вспомнить и о том, что происходит у нас - мы не так далеко ушли от Индии в плане развития нашей системы здравоохранения, а в чем-то (например, в оплате труда) Индия значительно нас обгоняет. Многие наши пациенты, получающие препараты от государства, отказываются от лекарственного обеспечения и выбирают финансовое. В качестве мотивации подавляющая часть пациентов, с которыми мне удалось беседовать, указывали низкое качество предоставляемых в рамках госгарантий препаратов. Пациентов, которые получают ГКС, например, не обманешь упаковкой.
В итоге же продолжают получать препараты по ЖНВЛП в основном те пациенты, стоимость лечения которых значительно выше, чем денежный эквивалент, который им могут предоставить, остальные забирают деньги и покупают качественные лекарства за свой счет. Создается ситуация, когда платить за лечение нечем - все, кто мог, свои деньги из системы забрали, а остались только пациенты, требующие дорогостоящего лечения, стоимость которого явно выше рассчитанной средней стоимости, и их надо лечить, а денег нет.
А почему такое вообще имеет место быть? Вероятно, в том числе и потому, что акцент в закупках сделан на дешевые дженерики, качество которых пациентов не устраивает. Поэтому легче деньги забрать. И лечиться самим.
Есть Американская модель, в которой большая часть рынка принадлежит оригинальным препаратам. Обсуждая ее, вы говорим, что, вероятно, так быть не должно.
Представленная Индийская модель представляется антиподом Американской. Вероятно, так тоже быть не должно.
Что самое интересное, принцип построения обеих моделей один, несмотря на диаметрально противоположные результаты. И США, и Индия просто занимается защитой своей фармпромышленности. Просто в США делают оригинальные препараты, а в Индии - дженерики. Ничего общего с защитой интересов пациента эти модели не имеют, это чистой воды протекционизм.
Высказанное мнение является глубоко субъективным, без претензий на авторитетность.
С уважением,
аспирант кафедры госпитальной терапии,
Казанский государственный медицинский университет,
Протопопов Михаил Сергеевич
Тел. +79063218440
With great respect,
fellow of the department of hospital therapy,
Kazan State Medical University,
Protopopov Mikhail
Cell phone +79063218440