Уверен, что заголовок нижеприведенного сообщения вводит в некоторое
заблуждение.
Хотелось бы отметить следующее:
1) Метаанализ, по указанию самих авторов (раздел Discussion полнотекстовой
версии, стр.1062) обладает значительными ограничениями, а именно:
а) Не включено ни одного РКИ (!!!), все исследования когортные
б) Все исследования, за исключением одного - ретроспективные,
проспективное только одно из 18.
в) Лишь малая часть исследований отличалась сопоставимостью групп
(пациенты, получающие и-ФНО и пациенты, которые велись стандартно) по
возрасту, а также в отношении сопутствующей терапии. Безусловно, этот
фактор важен, так как логичным было бы ожидать, что большее число
осложнений развивается у пожилых людей на высоких дозах цитостатиков
г) пациенты, получавшие лечение и-ФНО, имели более высокую активность
заболевания. Если вспомнить, что активность болезни Крона отражается в том
числе в увеличении частоты и тяжести внекишечных проявлений (напр.,
образование свищей, в.т.ч. послеоперационных), логично думать, что у этой
группы частота осложнений будет большей.
д) из 18 исследований, как минимум в 7 увеличение частоты инфекционных
осложнений было связано с более высокими дозами ГКС и\или цитостатиков,
что данный метаанализ не учитывал, так как по этим показателям уравнивания
проведено не было
2) Странно, что в работах, которые в том числе включались в данный
метаанализ, не было показано взаимосвязи между частотой послеоперационных
осложнений и промежутком от последнего введения препарата до момента
операции, а этот промежуток в ряде случаев превышал 12 недель. Принимая во
внимание период полувыведения инфликсимаба (большинство работ посвящены
именно ему) и продолжительность его действия, наблюдаемую клинически, это
выглядит не вполне логичным.
3) Перед тем, как обращать внимание на послеоперационные осложнения, нужно
вспомнить, что значительной группе пациентов с воспалительными
заболеваниями кишечника, в том числе в тяжелых случаях фистулизирующей
болезни Крона, применение и-ФНО позволяет вообще избежать операции.
Peyrin-Biroulet L, Deltenre P, de Suray N, et al. Efficacy and safety of
tumor necrosis factor antagonists in Crohn?s disease: meta-analysis of
placebocontrolled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 644?53.
Вообще, лучше всех на вопрос, как надо понимать результаты этого
метаанализа, отвечают сами авторы:
Large, prospective, randomised, placebo-controlled, clinical trials will
be needed to clarify the true benefits and risks of continuing anti-TNFa
therapy in the perioperative period. This meta-analysis suggests that
recent exposure to anti-TNFa therapies in patients with IBD is associated
with small increases in post-operative infectious, non-infectious and
total post-operative complications. However, the small increase in
apparent risk may well reflect residual confounding rather than true cause
and effect. ... Accordingly, our data are insufficient to justify
pre-operative interruption of biological therapy.
Для оценки истинной выгоды и рисков длительной анти-ФНОa терапии в
периоперационном периоде необходимы большие, проспективные,
рандомизированные, плацебо-контролируемые клинические испытания. Данный
метаанализ предполагает, что применение анти-ФНОa препаратов незадолго до
операций у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника связано с
небольшим увеличением частоты послеоперационных инфекций, неинфекционных
осложнений и общего числа осложнений. Однако, это небольшое увеличение
вполне может явиться результатом влияния дополнительных сопутствующих
факторов, а не прямым эффектом применения иФНО. ... Соответственно, наши
данные недостаточны для того, чтобы оправдать прекращение применения
биологических препаратов накануне операции.
--
С уважением,
аспирант кафедры госпитальной терапии
Казанского государственного медицинского университета
Протопопов Михаил Сергеевич
Моб. тел. +7 906 321 8440
With great respect,
fellow of the department of hospital therapy,
Kazan State Medical University,
Mikhail Protopopov
Cell phone +7 906 321 8440
<e-lek-request@healthnet.org> писал(а) в своём письме Sun, 09 Jun 2013
20:17:58 +0300: