В связи с очень информативным сообщением из Казахстана хотелось бы
привлечь внимание читателей к тому, что логичность той или иной схемы,
принятой в той или иной "просвещенной" стране не является докзательством
эффективности этой схемы. Доказательством является эксперимент, который
должен показать. что такая схема лучше, чем другая, подавляет ненужные
расходы, но при этом не вредит качеству медицниского обеспечения населения.
В Кокрановском сотрудничестве есть группа, подготавливающая обзоры в
том числе и по подобного рода вмешательствам. Рефераты избранных
кокрановских обзоров мы переводим и публикуем в журнале Доказательная
медицина и клиническая эпидемиология
(http://zdrav.net/publisher/magazine/docmed). Вот и этот реферат там есть:
*Фармацевтическая политика: влияние предельного покрытия и соплатежей на
рациональное использование лекарственных средств*
*Источник**:* Austvoll-Dahlgren A., Aaserud M., Vist G., et al.
Pharmaceutical policies: effects of cap and co-payment on rational drug
use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.
*Предпосылки*
Рост расходов на прописываемые врачами лекарственные средства (ЛС)
представляет собой большую проблему для многих систем здравоохранения.
Политика предельного покрытия и соплатежей призвана препятствовать
использованию ненужных ЛС и уменьшать расходы независимых плательщиков,
перенося часть финансового бремени со страховых компаний на пациентов и
повышая таким образом их финансовую ответственность за прописанные им
ЛС. Политика прямой оплаты пациентом ЛС включает предельное покрытие
(максимальное количество рецептов или максимальная стоимость,
возвращаемая пациенту страховой компанией), фиксированную совместную
оплату (пациент платит фиксированную сумму за каждый рецепт или ЛС),
со-страхование (пациент платит процент от стоимости ЛС, остальное
доплачивает страховая компания), "предельную цену" (пациент оплачивает
полную стоимость ЛС или часть стоимости, равную "предельной цене", после
чего получает лекарство или возможность выплатить оставшуюся разницу в
стоимости со скидкой) и многоуровневую совместную оплату (сумма выплат
различается для брендовых ЛС и дженериков).
Цель
Определить влияние политики предельного покрытия и совместной оплаты на
потребление ЛС, оказание медицинской помощи, важные для здоровья исходы
и на затраты.
Поисковая стратегия
Поиск проводили по следующим базам данных и сайтам: Effective Practice
and Organisation of Care Group Register (дата последнего поиска 6
сентября 2007 г.), Кокрановский центральный регистр контролируемых
испытаний (CENTRAL 27 августа 2007 г.), MEDLINE (29 августа 2007 г.),
EMBASE (29 августа 2007 г.), NHS EED (27 августа 2007 г.), ISI Web of
Science (09 января 2007 г.), CSA Worldwide Political Science Abstracts
(21 октября 2003 г.), EconLit (23 октября 2003 г.), SIGLE (12 ноября
2003 г.), INRUD (21 ноября 2003 г.), PAIS International (23 марта 2004),
International Political Science Abstracts (09 января 2004), PubMed (25
февраля 2004 г.), NTIS (03 марта 2004 г.), IPA (22 апреля 2004), OECD
Publications & Documents (30 августа 2005 г.), SourceOECD (30 августа
2005 г.), Документы и отчеты Всемирного банка (30 августа 2005 г.),
электронная библиотека Всемирного банка (04 мая 2005 г.), JOLIS (22
февраля 2006 г.), Global Jolis (22 февраля 2006 г.), WHOLIS(22 февраля
2006 г.), веб-сайт Всемирной организации здравоохранения (25 августа
2005 г.)
Критерии отбора
В настоящем обзоре политические механизмы подразделяли на законы,
правила или финансовые и административные распоряжения, исходящие от
правительства, неправительственных организаций и частных страховых
компаний. В обзор включали рандомизированные контролируемые испытания
(РКИ), нерандомизированные контролируемые испытания, анализ
прерывающихся серий случаев, исследования с повторными измерениями и
контролем до и после исследования. Темой исследования должны были быть
политика предельного покрытия и совместной оплаты, проводимые системами
оказания помощи или законодательными органами высокого уровня. Для того,
чтобы соответствовать критериям включения, в исследовании должен был
измеряться хотя бы один из следующих исходов: использование ЛС,
использование ресурсов здравоохранения, исходы, важные для здоровья,
затраты.
Сбор и анализ данных
2 автора независимо друг от друга извлекали данные и оценивали
ограничения исследований. Предприняли количественный анализ временного
ряда данных для исследований, в которых такие данные были доступны.
Основные результаты
В обзор включили 30 оценок (21 исследование). Из них 11 оценок касались
фиксированного соплатежа, 6 оценивали со-страхование и предельную цену,
4 --- предельное покрытие, 3 --- фиксированную сооплату и предельную
цену, 3 --- многоуровневую сооплату, 1 --- предельную цену и 1 ---
фиксированную совместную оплату и предельное покрытие. Большинство
включенных оценок носили характер обсервационных исследований, и
качество данных в целом было низким или посредственным.
Введение или усиление политики прямой сооплаты уменьшает использование
ЛС и сохраняет расходы на ЛС в запланированных пределах (схожие
результаты получены в нескольких исследованиях). На эту политику
пациенты отвечали прекращением приема ЛС или оплатой части стоимости.
Исследователи выявили, что при этом наряду с другими ЛС уменьшается
использование жизненно необходимых, а также тех, которые играют важную
роль в лечении хронических заболеваний. В нескольких исследованиях
сообщается о влиянии способа платежа на здоровье и на использование
ресурсов здравоохранения. В 1 из них выявили неблагоприятное влияние на
здоровье, возникающее при введении политики предельного покрытия в
уязвимых популяциях и приводящее к увеличению расходования ресурсов
здравоохранения. Не выявили статистически значимого изменения нагрузки
на систему здравоохранения в других исследованиях, где политику
предельного покрытия в уязвимой популяции вводили только в отношении ЛС,
отпускаемых без рецепта, или в случаях, когда от двухуровневой системы
оплаты переходили к трехуровневой, что для популяции в целом приводило к
повышению сооплаты ЛС первого уровня.
Выводы
Обнаружено несходство политик предельного покрытия и совместной оплаты.
Невысокое качество отчетов об интенсивности вмешательств и различия в
клинической базе, популяции и вмешательствах затрудняют сравнение между
исследованиями. Обе политики уменьшают использование ЛС и сохраняют
расходы на них в запланированных пределах. Но, хотя доступно
недостаточно данных о влиянии на значимые для здоровья исходы, выявлено
значительное уменьшение использования жизненно необходимых ЛС, а также
тех, которые играют важную роль в лечении хронических заболеваний, что
неблагоприятно влияет на здоровье и приводит к возрастанию использования
ресурсов здравоохранения и увеличению расходов. Прямое разделение оплаты
в меньшей степени способно причинять вред, если проводится только в
отношении ЛС не первой необходимости или проводится политика
освобождения страховых компаний, чьи клиенты получают жизненно
необходимую медицинскую помощь.
--
Vasiliy V. Vlassov, MD
e-mail: vlassov@cochrane.ru
snail mail: P.O.Box 13 Moscow 109451 Russia
FAX: USA +1-215-2611492; Russia +7(495)4824312