E-MED:(3)Le virus "Crim�e-Congo" � l'origine de 5 d�c�s � Nouakchott
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[Pour info, lu sur le site Web de l'OMS.CB]
Aide-M�moire N� 208
http://www.who.int/inf-fs/fr/am208.html
R�vis� novembre 2001
FIEVRE HEMORRAGIQUE DE CRIMEE-CONGO
La fi�vre h�morragique de Crim�e-Congo est provoqu�e par un virus du groupe
des Nairovirus. Bien qu�il s�agisse avant tout d�une zoonose, des cas
sporadiques et des flamb�es �pid�miques se produisent chez l�homme. Cette
maladie est end�mique dans de nombreux pays d�Afrique, d�Europe et d�Asie
et, en 2001, des cas ou des flamb�es ont �t� notifi�s au Kosovo, en Albanie,
en Iran, au Pakistan et en Afrique du Sud.
Cette maladie a �t� d�crite pour la premi�re fois en Crim�e en 1944, raison
pour laquelle elle a �t� appel�e fi�vre h�morragique de Crim�e. En 1969, on
a �tabli que l�agent pathog�ne responsable �tait identique � celui qui
provoquait une maladie rep�r�e en 1956 au Congo. L�association des deux noms
a donn� le nom actuel de cette affection et du virus. La maladie est grave
chez l�homme et entra�ne une mortalit� �lev�e. Heureusement, elle survient
rarement chez l��tre humain, bien qu�elle soit sans doute plus courante chez
l�animal.
Le virus a une r�partition g�ographique �tendue, � l�instar du vecteur, la
tique. On a �tabli sa pr�sence en Afrique, en Asie, au Moyen-Orient et en
Europe orientale. Les agents de sant� dans les zones d'end�mie doivent �tre
conscients de cette maladie et conna�tre les mesures correctes de lutte pour
se prot�ger, ainsi que leurs patients, du risque nosocomial (transmission en
milieu hospitalier).
Le virus de la fi�vre h�morragique de Crim�e-Congo
Le virus responsable fait partie des Nairovirus, groupe constituant l�un
des cinq genres de la famille des Bunyaviridae. Les 32 membres du genre
Nairovirus se transmettent sans exception par l�interm�diaire de tiques,
argasides ou ixodides, mais on n�en a retrouv� que trois � l�origine d�
infections humaines : le virus Dugbe, le virus de la maladie du mouton de
Nairobi et celui de la fi�vre h�morragique de Crim�e-Congo, le principal
agent pathog�ne chez l�homme parmi les trois.
R�servoirs et vecteurs de la fi�vre h�morragique de Crim�e-Congo
Le virus responsable peut infecter un grand nombre d�animaux domestiques et
sauvages. De nombreux oiseaux sont r�sistants, mais pas les autruches, pour
lesquelles il arrive d�observer une forte pr�valence dans les r�gions d�
end�mie.
La contamination des animaux survient lorsqu�ils sont piqu�s par des tiques
infect�es.
Le virus de la fi�vre h�morragique de Crim�e-Congo peut infester des tiques
appartenant � un certain nombre de genres, mais les vecteurs les plus
efficaces et les plus courants semblent appartenir au genre Hyalomma. On a
d�montr� la transmission transovarienne (transmission du virus de la femelle
infect�e � sa descendance par l�interm�diaire des �ufs) et par voie sexuelle
chez certaines esp�ces de vecteur, ce qui sugg�re un m�canisme contribuant
au maintien de la circulation du virus dans la nature.
On pense n�anmoins que la principale voie de transmission du virus aux
tiques passe par l�infection de petits vert�br�s sur lesquelles se
nourrissent les tiques immatures du genre Hyalomma. Une fois infect�e, la
tique conserve le virus � tous les stades de son d�veloppement et, �
maturit�, elle transmet l�infection aux grands vert�br�s des �levages par
exemple. Les ruminants domestiques, bovins, moutons ou ch�vres, restent
vir�miques (c�est-�-dire que le virus circule dans le sang) pendant une
semaine environ apr�s l�infestation.
L�infection de l�homme se produit par contact direct au cours de cette
p�riode avec du sang ou d�autres tissus contamin�s provenant des animaux d�
�levage.
Une piq�re de tique peut �galement la provoquer. Les cas se sont produits en
majorit� chez ceux qui travaillent au contact des animaux, comme les
exploitants agricoles, les employ�s des abattoirs ou les v�t�rinaires.
Manifestations cliniques
La dur�e d�incubation avant l�apparition de la maladie d�pend du mode de
contamination. Apr�s une piq�re de tique, elle est en g�n�ral d�un � trois
jours, pouvant aller jusqu�� neuf jours au maximum. Apr�s contact avec du
sang ou des tissus contamin�s, elle est en g�n�ral de 5 � 6 jours, mais peut
se prolonger jusqu�� un maximum document� de 13 jours.
L�apparition des sympt�mes est brutale : fi�vre, myalgies (douleurs
musculaires), vertiges, raideur et douleurs de la nuque, douleurs dorsales,
c�phal�es, yeux sensibles et photophobie. On observe parfois au d�but des
naus�es, des vomissements et un mal de gorge, s�accompagnant �ventuellement
de diarrh�es et de douleurs abdominales. Les jours suivants, le patient peut
pr�senter de brutales sautes d�humeur et parfois de la confusion et de l�
agressivit�. Apr�s deux � quatre jours, la somnolence, la d�pression et la
lassitude remplacent l�agitation et les douleurs abdominales viennent se
localiser dans le quadrant sup�rieur droit, avec une h�patom�galie � la
palpation (augmentation du volume du foie).
D�autres signes cliniques apparaissent : tachycardie (acc�l�ration du rythme
cardiaque), ad�nopathies (tum�faction des ganglions), �ruption
p�t�chiale(�ruption provoqu�e par des h�morragies dans la peau) � la fois
sur les muqueuses, comme dans la bouche ou dans la gorge, et sur la peau.
Les p�t�chies peuvent aboutir � la formation d�ecchymoses (lorsqu�elles
couvrent une plus grande surface) et d�autres ph�nom�nes h�morragiques,
comme le m�l�nah�morragie de l�intestin gr�le entra�nant l��mission de sang
noir dans les f�ces), l�h�maturie (sang dans les urines), des �pistaxis
(saignements de nez) et des saignements des gencives. Les sujets les plus
gravement atteints peuvent d�velopper une insuffisance h�patique, r�nale et
pulmonaire � partir du cinqui�me jour de maladie.
Le taux de mortalit� s��tablit autour de 30 %, la mort survenant au cours de
la deuxi�me semaine de maladie. Pour ceux qui se r�tablissent, l��tat
g�n�ral commence � s�am�liorer � partir du neuf ou dixi�me jour apr�s l�
apparition des sympt�mes.
Diagnostic
Le diagnostic des cas suspects de fi�vre h�morragique de Crim�e-Congo se
pratique dans des laboratoires sp�cialis�s avec un niveau �lev� de s�curit�
biologique. On d�c�le la pr�sence d�IgG et d�IgM par immuno-enzymologie
(m�thodes � ELISA � ou � EIA �) � partir du sixi�me jour de la maladie
approximativement. Les IgM se maintiennent jusqu�� quatre mois � un niveau
d�celable, alors que les concentrations en IgG baissent mais restent
d�celables pendant une p�riode allant jusqu�� cinq ans.
Dans les cas mortels, la r�action immunitaire ne parvient pas en g�n�ral �
produire des anticorps en quantit�s suffisantes pour �tre d�celables, comme
pour les patients dans les premiers jours de la maladie, c�est la d�tection
du virus dans le sang ou les tissus qui permet de poser le diagnostic. Pour
ce faire, on peut avoir recours � plusieurs m�thodes. Il est possible d�
isoler le virus � partir des �chantillons de sang ou de tissus dans les cinq
premiers jours de la maladie, puis de le cultiver sur cellules. On peut
parfois mettre en �vidence les antig�nes viraux dans les �chantillons
tissulaires par immunofluorescence ou immuno-enzymologie.
Plus r�cemment, on a utilis� avec succ�s l�amplification g�nique (PCR), qui
est une m�thode permettant de d�tecter le g�nome viral.
Traitement
La prise en charge des cas de fi�vre h�morragique de Crim�e-Congo repose
principalement sur le traitement de soutien � vis�e g�n�rale. Un suivi
intensif est obligatoire pour le remplacement du volume et des constituants
sanguins.
On a utilis� la ribavirine (antiviral), avec apparemment de bons effets, sur
les cas �tablis. Il semble que les pr�sentations orale et intraveineuse
soient aussi efficaces l�une que l�autre.
On n�a pas mis en �vidence l�utilit� th�rapeutique des plasmas immuns
pr�lev�s sur des patients gu�ris, bien qu�on les ait utilis�s � plusieurs
reprises.
Pr�vention et lutte
Bien qu�un vaccin inactiv�, d�riv� de la cervelle de souris, ait �t�
d�velopp� et utilis� � petite �chelle en Europe orientale, il n�existe
actuellement pas de vaccin s�r et efficace, utilisable largement contre la
fi�vre h�morragique de Crim�e-Congo chez l�homme. Les vecteurs sont nombreux
et r�pandus, et la lutte contre les tiques � l�aide d�acaricides (produits
chimiques pour les d�truire) n�est une option r�aliste que dans les �levages
bien g�r�s.
Ceux qui vivent en zone d�end�mie doivent prendre des mesures de protection
personnelle, comme d��viter les zones o� les tiques sont abondantes et les
p�riodes o� elles sont actives (du printemps � l�automne), de les rechercher
r�guli�rement dans les v�tements ou sur la peau puis de les enlever et d�
utiliser des produits r�pulsifs.
Ceux qui travaillent dans l��levage ou avec des animaux dans les zones d�
end�mie peuvent prendre des mesures pratiques pour se prot�ger : utilisation
de r�pulsifs sur la peau (DEET par exemple) et sur les v�tements
(perm�thrine par ex.) ; port de gants et d�autres v�tements de protection
pour �viter le contact entre la peau et des tissus ou du sang contamin�s.
L�hospitalisation des patients atteints de fi�vre h�morragique de
Crim�e-Congo entra�ne un risque de transmission nosocomiale. Dans le pass�,
de graves flamb�es �pid�miques sont apparues ainsi et il est donc imp�ratif
de prendre des mesures suffisantes de lutte pour �viter cette cons�quence
d�sastreuse.
Il faut mettre en �uvre les techniques des soins en isolement lors de la
prise en charge des cas suspects ou confirm�s de fi�vre h�morragique de
Crim�e-Congo. Les pr�cautions universelles doivent �tre appliqu�es pour le
pr�l�vement et la manipulation des �chantillons de sang ou de tissus � des
fins diagnostiques. Les instruments piquants ou coupants (aiguilles et
instruments chirurgicaux) et les d�chets physiologiques doivent �tre
�limin�s en �vitant tout danger et en appliquant les proc�dures adapt�es de
d�contamination.
Les agents de sant� courent le risque de contracter l�infection en se
blessant avec les instruments piquants ou coupants utilis�s lors des
interventions chirurgicales et il est arriv� dans le pass� que la maladie se
transmette aux chirurgiens au moment o� ils op�raient des patients pour
d�terminer la cause des sympt�mes abdominaux dans les premiers stades de l�
infection (qui n��tait alors pas encore diagnostiqu�e). Les agents de sant�
qui ont �t� en contact avec des tissus ou du sang provenant de cas suspects
ou confirm�s doivent surveiller chaque jour leur temp�rature et l�apparition
�ventuelle des sympt�mes pendant au moins 14 jours apr�s l�exposition
�ventuelle.
On trouvera des informations plus d�taill�es sur la fi�vre h�morragique de
Crim�e-Congo dans le chapitre : Nairovirus infections, de R Swanepoel, de l
�ouvrage � Exotic Viral Infections �, ed. J. S. Porterfield, Londres, 1995.
Sur le Web, le site : All the Virology on the World-Wide Web (www�) donne
des informations et des liens avec de nombreux sites traitant de la
virologie.
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