E-MED: Approvisionnement en g�n�riques du secteur priv� au Mali
[extrait du compte-rendu de la Table Ronde-ReMeD du 19 octobre 1998]
Intervention de M. Mohamed Dicko, Directeur de la Pharmacie Populaire du
Mali
Exp�rience de la Pharmacie Populaire du Mali (PPM) dans lapprovisionnement
en g�n�riques du secteur priv�.
1. Le contexte : la politique sectorielle de sant� et de population
* aux ind�pendances, deux institutions co-existaient : la PHARMAPRO
(dispensation gratuite) et la PPM (vente des m�dicaments ). En 1984 la
PHARMAPRO rr�tait ses activit�s pour causes de dettes, alors que la PPM
�tait toujours en croissance. A partir de cette p�riode seule la PPM est
rest�e en place et elle a obtenue le monopole de l'importation. Mais cela
na pas suffi � faire face � l'ensemble des probl�mes, notamment ceux li�s
au manque constant de m�dicaments dans le secteur public, ce qui a
contribu� � la d�saffection des formations sanitaires publiques. Cette
situation a amen� l'Etat � mettre en place des exp�rimentations de
distribution des m�dicaments avec des ONG/Coop�ration qui ont permis
d'augmenter le taux de consultations de 0,1 � 0,4 contacts / an / personne.
Donc le m�dicament est un �l�ment mobilisateur.
A partir de ce moment est d�fini une politique de sant� en accord avec les
principes de l'Initiative de Bamako qui fait une place importante � la
communaut� dans la conception et la gestion de son syst�me de sant�. L'Etat
s'engage � mettre le m�dicament � la disposition de la communaut�.
La politique sectorielle a conduit � l'intervention de deux nouveaux
acteurs : l'Etat et la communaut�.
De plus, apr�s 1988, l'Etat autorise lexercice � titre priv� les
professions sanitaires.
L'Etat a d�fini une compl�mentarit� du priv�, du public et du secteur
communautaire pour garantir la disponibilit� des m�dicaments et des soins.
Cette compl�mentarit� s'exerce � deux niveaux :
1er niveau : compl�mentarit� de distribution entre les secteurs priv�s et
publics
- liste des m�dicaments essentiels par niveau et par type de soin � donner
(liste au niveau des Centres de Sant� Communautaires (CSC), liste au niveau
des Cercles et liste au niveau des h�pitaux)
- couverture g�ographique du pays: pharmacies priv�es (villes), d�p�ts et
CSC (cercle et villages)
- les m�dicaments sont dispens�s dans le priv� pour les malades
ambulatoires et dans le public pour les malades hospitalis�s.
- Liste restrictive de m�dicaments dans les d�p�ts-vente.
2�me niveau
- la politique de recouvrement des co�ts assure le financement des
m�dicaments et uniquement les m�dicaments. Ce principe va un peu �
l'encontre de l'Initiative de Bamako (IB) car avec l'IB, les b�n�fices
�taient r�investis pour am�liorer les soins de sant�, essentiellement ceux
de la m�re et de l'enfant. On s'�tait dit avec tous ce qu'on avait connu
par le pass�, si on arrivait � rendre le m�dicament disponible par le
m�dicament, c'�tait d�j� pas si mal !
Ce qui fait que nous avons mis en place un syst�me de distribution des
m�dicaments du niveau central vers la p�riph�rie, le m�dicament �tant
payant: pas de gratuit�.
Le d�p�t-vente ach�te au d�p�t-r�partiteur, qui ach�te au d�p�t r�gional
(GIE ou PPM) et c'est avec ce recouvrement des co�ts que le syst�me est
r�-approvisionn�. Ce syst�me repose sur une absence de b�n�fices. Sils
existent, ils sont r�investis au niveau de la PPM pour diminuer le prix des
m�dicaments. La PPM est pass� d'un statut de soci�t� d'Etat, � un statut
d'un �tablissement public li� � contrat avec l'Etat, qui lui permet d'avoir
une autonomie de gestion de type priv�. L'Etat n'a pas droit de regard sur
les b�n�fices.
2. Modalit�s de cession des g�n�riques par la PPM
La volont� de l'Etat (Minist�re de la Sant�) � travers le sch�ma directeur
se focalise particuli�rement sur la compl�mentarit� des secteurs public,
communautaire et priv� � travers une bonne gestion de la liste des
m�dicaments essentiels, par le type de conditionnement (g�n�riques en vrac
vendus dans le secteur public et communautaire, g�n�riques sous blister
vendus dans le secteur priv�) et par niveau (selon le type de formation
sanitaire).
Le Minist�re de la Sant� a pu mobiliser un pr�t de 300 millions de Fcfa
aupr�s de la Coop�ration Canadienne (ACDI) en 1995 pour acheter des
g�n�riques destin�s � �tre vendus dans le secteur priv�. Le choix d'une
liste limit�e de 60 g�n�riques a �t� fait avec le priv�. Cet argent devait
�tre utilis� par les grossistes priv�s pour augmenter leur fond de
roulement pour acheter des g�n�riques. Tr�s vite les grossistes, appr�ciant
les risques li�s � l'immobilisation d'un grand stock de m�dicaments encore
peu prescrits (risque de p�remption, d'invendus ; de plus, s'agissant d'un
pr�t, les grossistes auraient � les rembourser), ont demand� au Minist�re
de confier la gestion du fond � la Pharmacie Populaire du Mali, structure
publique. Pour mettre en pratique le dispositif, une commission a �t� mise
en place, compos�e de repr�sentants des grossistes priv�s, du syndicat des
pharmaciens, du Minist�re et de la PPM.
La premi�re modalit� qui a �t� fix�e, c'est de permettre aux grossistes
d'avoir acc�s aux g�n�riques achet�s par la PPM
La 2�me, c'est que les grossistes ne constituent pas de gros stocks de
g�n�riques achet�s � la PPM pour �viter les risques de p�remptions des
produits.
Le fond a �t� utilis� en 1995 et d�but 1996 par la PPM pour importer des
m�dicaments essentiels g�n�riques et c�d�s aux grossistes priv�s au prix de
revient major� de 2% ou au prix CAF major� de 5%.
La commission a d�fini une marge de 25 % sur les g�n�riquesvendus par les
grossistes priv�s aux officines priv�es.
Il est � signaler que la PPM c�de aussi, directement, des g�n�riques aux
pharmaciens d'officines
3 - Les r�sultats
- Certains MEG sont maintenant import�s directement par les grossistes
apr�s cette phase de lancement par la PPM : le march� de ces MEG a augment�
et les risques de m�vente ont diminu�.
- Le taux de p�n�tration des m�dicaments g�n�riques est pass� pour les
grossistes priv�s de 1% (1994) � 10% (1997) de leur chiffre d'affaires et
est environ de 25% pour l'ensemble du secteur priv�.
- la prescription en DCI repr�sente 32% des lignes de prescription dans le
secteur priv� alors que les autres pays africains restent � moins de 15%
selon l'enqu�te coordonn�e par ReMeD dans 6 pays dAfrique (C�te dIvoire,
Mali, Togo, Cameroun, Gabon, Guin�e).
4 - Les avantages
- L'�quit� de l'Etat dans la gestion de la sant� publique est un �l�ment
extr�mement important � prendre en compte. Les g�n�riques sont des
m�dicaments nouveaux, le priv� a peur de prendre des risques. Il est de la
responsabilit� de l'Etat de faire conna�tre et de promouvoir les g�n�riques
pour lever le risque car l'acc�s des populations aux m�dicaments essentiels
est un imp�ratif de sant� publique. Or, la promotion passe d'abord par la
disponibilit� et ensuite l'usage (prescription, dispensation, prix, etc.).
S'il n' y a des MEG que dans le secteur public, je trouve que cela n'est
pas juste.
- La participation du priv� � la promotion des MEG dans le pays se traduit
par une bonne p�n�tration du MEG (plus de 25% du march� priv�) et la
garantie de p�rennisation de l'action.
L'approvisionnement des officines priv�s directement par la PPM n'est pas
un syst�me durable : imaginez que la PPM fasse faillite... Tout l'acquis
qui se trouve au niveau des officines priv�es va dispara�tre. Il faut que
les grossistes priv�s apprennent � importer les MEG et � les distribuer.
Tout ne doit pas reposer sur l'Etablissement public qu'est la PPM. Si le
priv� trouve son int�r�t, il pourra se substituer � la PPM, l'activit� se
p�rennisera et l'Etat agira � un autre niveau.
- Une meilleure accessibilit� financi�re des MEG dans le pays : du fait des
quantit�s de g�n�riques que la PPM est pr�te � acheter, cela lui permet
d'obtenir des MEG � des prix que les grossistes priv�s ne peuvent pas
obtenir. Actuellement, les grossistes priv�s importent des MEG � des prix
de 10 � 20% plus �l�v�s que ce que peut obtenir la PPM pour les m�mes
produits. Ce qui est important, c'est qu'ils arrivent � le faire et qu'ils
r�ussissent r�aliser leurs marges. D�s l'instant qu'ils le font, je pense
qu'il ne faut plus mettre d'obstacle, il faut se retirer doucement et leurs
laisser la place
5 - Les contraintes
- N�cessit� de le faire avec une gamme r�duite de m�dicaments : une gamme
de 60 g�n�riques diff�rents achet�s par la PPM au d�but au Mali, c'est
trop. Il faudrait rendre disponible aux grossistes priv�s d'abord 10
g�n�riques, sinon il y a des risques �lev�s de ruptures de stocks.
- Cela exige une dynamique �gale des secteurs priv� et public ou trouver
des r�gles tr�s strictes pour chacun des 2 secteurs, sinon il y a des
risques de vente des g�n�riques uniquement dans le secteur priv�.