[remerciements à CR pour la traduction de ce message posté sur e-drug.CB]
La pilule est amère pour les labos
Après avoir été critiqué pour les amendes qui ne permettent pas d'empêcher
les labos de s'engager sur la voie d'activités frauduleuses, le gouvernement
des Etats Unis envisage des mesures plus radicales, d'après un rapport de
Melanie Newman
C'était la plus grosse amende jamais infligée en Amérique, le cas le plus
important de fraude en santé qu'a connu le ministère de la justice des Etats
Unis, et la plus grosse amende payée au civil par un labo. Pour Kevin
Perkins, directeur adjoint de la division des enquêtes du FBI Federal Bureau
of Investigation, le message aux labos était clair, qui leur disait qu'on
ne leur permettrait pas de jouer avec les prescriptions et les produits pour
les utiliser dans des indications non approuvées par les autorités.
Pfizer venait d'accepter de payer une amende record de 2,3 milliards de
dollars US (1,8 mds d'euros) pour avoir illégalement fait la promotion de
quatre produits -valdecoxib, ziprasidone, linezolid, et pregabalin - dans
des indications non approuvées par la FDA. Le labo est aussi accusé d'avoir
payé des incitations à prescrire et des "dessous de table" à des médecins
pour les pousser à prescrire. Cette accusation a aussi été soldée dans le
cadre de cet accord. Ces deux activités sont considérées comme frauduleuses
aux yeux de la loi aux USA, parce ce qu'on pense que les programme de santé
nationaux ne doivent pas rembourser les médicaments dans des indications où
leur efficacité n'est pas démontrée et leur nécessité non plus.
Le lendemain de cet accord sur l'amende à payer, le New York Times a
démontré qu'une amende de 2,3 mds de dollars USA correspondait à moins de
trois semaines de ventes pour Pfizer. De plus, les autorités américaines ont
reconnu qu'au moment où le labo était condamné pour une affaire semblable
précédente, il était en train de commercialiser illégalement d’autres de ses
produits.
Quand l'histoire se répète
En 2004, Pfizer avait accepté de payer une amende de 420 millions de dollars
US en règlement d'une affaire concernant Warner- Lambert qu'il venait
d'acquérir, il s'agissait de la promotion d'un antiépileptique, gabapentin,
dans des indications non reconnues. Les avocats du labo avaient assuré le
procureur que Pfizer et ses filiales cesseraient ce genre de pratique
immédiatement. Alors qu'au même moment, les délégués médicaux poussaient à
la prescription d'un anti-inflammatoire dans des indications non retenues,
valdecoxib, ce produit étant approuvé pour l'arthrite et les douleurs des
règles.
Pfizer n'est pas le seul à ne pas avoir changé d'attitude à la suite du
paiement de fortes amendes. AstraZeneca a payé une amende de 520 millions de
dollars US en 2010 pour régler une affaire au civil pour marketing illégal
d'un anti-psychotique, quetiapine.
Sept ans plus tôt, il avait été condamné au pénal et au civil à une amende
de355 millions de dollars US pour des raisons similaires, cette fois il
s'agissait d'un traitement du cancer de la prostate, gosarelin.
Alors on se demande pour quoi les amendes ne changent rien. Pour les
critiques, ces énormes amendes ne sont que des pilules amères que doit
avaler une industrie multi- milliardaire. Ils pensent que les amendes sont
considérées comme faisant partie des affaires courantes. Et le pire est que
lorsque les labos établissent leurs prix de vente ils tiennent compte de ces
amendes, et c'est donc le public pour finir qui paye pour eux.
Patrick Burns, le directeur de la communication de l'organisation Taxpayers
Against Fraud (les Contribuables contre la fraude), organisation qui siffle
toute faute contre les autorités, se plaint que les amendes n'ont pas
d'autre effet que de faire bouger quelques chiffres sur le tableau de la
bourse de New York. Pour lui "Pfizer a réalisé un chiffre d'affaires de 180
milliards de dollars US avec les 12 produits qui ont fait l'objet des
poursuites du FBI ... Et ils n'ont payé que 2,3 milliards d'amendes, c'est
du bon travail".
Il ajoute: "On tire du 22, des petites balles, dans le derrière d'un
rhinocéros. Il se plaint, grogne un peu, et il s'en retourne comme il est
venu. Si on veut du changement, il faut changer de calibre".
En acceptant la résolution, et en évitant d'aller au pénal, Pfizer évite les
conséquences prévues par la loi qui écarte de toute affaire avec l'état les
entreprises condamnées pour des fraudes majeures. Selon la législation US
Social Security Act qui a été passée en 1996, toute organisation condamnée
pour fraude dans la santé au niveau d'un état ou de la fédération, est
exclue de
Medicare et des programmes de santé des états. Cette loi fait partie d'une
série de décisions prises pour renforcer la capacité du ministère de la
santé à punir la fraude.
Et même si Pfizer a accepté cet accord, rien n'empêchait le gouvernement de
l'écarter. Mais les avocats ont réussi à éviter le piège de ces restrictions
commerciales pénalisantes. On a accepté qu'une filiale de Pfizer soit
condamnée au pénal, laissant la société mère libre de continuer à travailler
pour le gouvernement.
Pour Mr Burns, le problème est que Pfizer est trop gros pour tomber, trop de
monde utilisent les produits de Pfizer.
Pour Lewis Morris, juriste en chef au US Department of Health and Human
Services (ministère de la santé et de la population), c'est vrai. Un gros
labo multinational emploie des dizaines de milliers de personnes, il fournit
des produits vitaux, et il est un composant significatif du système de la
santé. Le couper du marché et priver des tas de malades de leurs
traitements, mettre à la rue des milliers d'employés innocents, ce n'est pas
l'option la plus attirante.
De nouvelles sanctions
Mais tout pourrait changer, avec des conséquences majeures pour les labos.
D'après Mr Morris, le gouvernement envisage des mesures plus radicales qui
vont laisser assis la bourse et les actionnaires.
"Nous avons le cas d'un labo qui approche de la solution, nous allons
demander qu'une filiale, et tout son actif, soit vendus à un tiers" a-t-il
déclaré, la maison mère ne pouvant plus avoir d'intérêts dans cette société.
C'est un changement radical, qui a déjà été utilisé dans un domaine
différent. En 2006, la chaîne Tenet Healthcare chain a réglé une affaire
civile de fraude en payant 900 millions de dollars US. On avait trouvé que
dans deux cas précis, un hôpital avait payé des pots-de-vin à des médecins
et avait fourni une assistance en cardiologie injustifiée. Pour solutionner
le cas, la société mère a du vendre les deux hôpitaux à un tiers.
Cinq ans plu tôt, on aurait dit que jamais on n'aurait vu se vendre une
chaîne d'hôpitaux, qu'on n'aurait jamais pu forcer à accepter cette
décision.
Confisquer les brevets du labo est une opportunité envisagée aussi. Si un
labo outrepasse les droits du brevet en commercialisant dans des indications
non retenues, pourquoi continuerait-il à bénéficier de la protection du
brevet, se demande Mr Morris.
Le labo pourrait garder le produit, mais ce serait un générique. Cela aurait
un impact énorme sur le résultat du labo, et nous pensons que cela conduira
certains hauts responsables à s'y prendre à deux fois avant de décider de
commercialiser illégalement leurs produits.
Responsabilité
Et si cela ne suffit pas, ajoute Burns, il faut rendre les dirigeants
responsables sur leurs deniers personnels des fautes de leurs entreprises
"La punition doit être sur l'individu" déclare Mr Burns. "Les USA ont envahi
l'Irak pour en modifier le régime, l'Afghanistan pour la même raison, et on
a pris le contrôle de General Motors pour en changer la direction
générale... C'est le moment de pousser au changement à la tête de certains
labos. Il faut leur dire: débarrassez-vous de vos dirigeants, de vos
directeurs financiers, de vos responsables de la conformité, sinon vous
disparaîtrez avec eux".
Mr Morris explique aussi que le ministère prévoit d'utiliser mieux la
législation sur la responsabilité en rendant les dirigeants plus
responsables. Pour lui: "Cette doctrine qui rend responsable les dirigeants
des entreprises nous permet de nous adresser aux vrais responsables en ces
termes: "Je n'ai même pas besoin de prouver que vous avez soutenu ce projet.
Vous pouviez l'arrêter. Vous en aviez la responsabilité et l'autorité, mais
vous ne l'avez pas fait, Conclusion: vous devez partir".
Les dirigeants condamnés seront interdits de travailler pour l'état et leur
départ permettra au labo de négocier l'amende. On a déjà employé cette
approche dans quelques cas. En 2007, le président, le responsables des
affaires juridiques, et le précédent directeur médical de Purdue Frederick
ont plaidé coupable dans une affaire d'abus de la marque de l'analgésique
OxyContin (modificateur de la libération de l'oxycodone) dans le règlement
d'une affaire de 634,5 millions de dollars US après que le labo avait
prétendu que leur produit rendait moins dépendant et diminuait le risque
d'en abuser que ses concurrents.
"C'était une question type de responsabilité, ils ont refusé d'admettre tout
implication personnelle dans cette attitude frauduleuse" a déclaré Mr
Morris. "Et pourtant on les a condamné pour mauvaise conduite et ont les a
exclus de nos programmes pour 12 ans".
Les avocats des consommateurs demandent que les dirigeants soient envoyés en
prison. Mais pour Mr Morris, il est difficile de prouver que le responsable
est le criminel. Dans le monde des cols blancs, la responsabilité des actes
criminels est généralement collective, à plusieurs niveaux dans l’organisation:
il est rare qu’une seule personne ait pris la décision sur laquelle le
procureur pourrait s’appuyer.
Une autre possibilité nouvelle que le ministère envisage est de poursuivre
les médecins à titre individuel, quand ils sont soupçonnés d’avoir reçu des
pots-de-vin de l’industrie en remerciement de leurs prescriptions ou de
certaines pratiques.
“Un pot-de-vin peut-être tout bêtement un billet de vingt dollars glissé
dans une enveloppe, que quelque chose de plus subtile – comme peut-être
faire admettre le médecin comme membre d’un comité consultatif, où, sans
rien faire, il recevra 20.000 dollars US ou lui offrir un voyage pour l’Arizona
tous frais payés en hiver” a dit Mr Morris.
Les professionnels de la santé commencent à prendre conscience de leurs
responsabilités ici. En juillet dernier, la Harvard Medical School ou de
prendre la parole contre rémunération. Et en mars, la Stanford University a
élargi sa politique sur les conflits (d’intérêt) pour interdire à tout
assistant de l’université (personnel enseignant volontaire) de faire partie
des porte-parole de l’industrie.
Mais il est tout aussi important de mettre ces mesures en place, selon Mr
Morris. Et alors que traditionnellement le ministère se concentrait sur les
labos auteurs des pots-de-vin, il se tourne maintenant vers les médecins
bénéficiaires.
Quand un labo sera condamné pour des pots-de-vin payés à des médecins, les
autorités n’accepteront plus d’accord si le labo ne coopère pas aux enquêtes
qui s’ensuivront chez les médecins concernés.
Les labos devront feuilleter leurs agendas et nous saurons qui aura dit au
délégué médical : « Si je ne bénéficie pas d’un contrat de consultant d’une
valeur de 50.000 dollars US, je changerai de fournisseur de hanches
artificielles »a déclaré Mr Morris.
La section de l’inspecteur général du bureau de la santé dont Mr Morris est
le conseiller en chef, a le droit d’imposer des amendes de 50.000 dollars US
pour des pots-de-vin augmentées de trois fois la valeur des pots-de-vin, et
aussi d’exclure le médecin de toute collaboration avec l’état.
A l’instar des labos, les médecins préfèrent trouver un accord qui leur
permet de continuer d’exercer. Ils devront payer des amendes substantielles,
mais pendant ce temps, le ministère dirige leur comportement plutôt que de
les écarter des programmes d’état.
En février, un chirurgien établi en Floride du nom de Harvey Montijo a
accepté de payer 650.000 dollars US pour avoir, selon le ministère de la
santé, sollicité et reçu une rémunération comme consultants de deux
entreprises fabricantes de prothèses et avoir en échange utilisé leurs
genoux et leurs hanches orthopédiques.
Cette combinaison de nouvelles mesures suffira-t-elle à convaincre les
labos, les dirigeants et les médecins que tout comportement illégal est par
trop risqué, mais si les profits attendus sont si élevés?
Il est trop tôt pour se prononcer, car la plupart des affaires en cours
remontent à des situations apparues il y a quatre ou cinq ans. Mais Mr Burns
pense déjà que la menace n’est pas assez forte.
« Au moyen âge, on avait l’habitude de mettre les criminels en cage et de
les pendre haut et court hors de la ville, dit-il. En voyant leurs os vous
saviez ce qui vous attendait si vous commettiez un crime.
Voilà le genre de message que nous devons faire passer ceux qui s’autorisent
à frauder, à ceux qui pensent que frauder est une bonne affaire ».
P.S.:
Conflit d’intérêts: l’auteur a rempli le document sur les conflits d’intérêts
(disponible sur demande sur son site Internet)
www.icmje.org/coi_disclosure.pdf et elle déclare ne bébéficier d’aucun
support de n’importe quelle organisation pour ce travail, ni d’aucun rapport
financier avec toute organisation qui pourrait avoir un intérêts dans son
travail au cours des trois dernières années, ni aucune activité ou contact
qui aurait pu influencer son travail.
Le Service de la documentation des enquêtes journalistiques est joignable à
http://thebureauinvestigates.com/2010/08/11/documentary-reveals-the-unhealthy-profits-of-the-pharmaceutical-industry/----- Original Message -----From: "E-Drug" <e-drug@healthnet.org>To: "'Essential Drugs in English'" <e-drug@healthnet.org>Sent: Friday, September 24, 2010 6:03 PMSubject: [e-drug] BMJ: Bitter pills for drug companies> E-DRUG: BMJ: Bitter pills for drug companies> ----------------------------------------------------->> BMJ 2010; 341:c5095 doi: 10.1136/bmj.c5095 (Published 17 September 2010)> Cite this as: BMJ 2010; 341:c5095>> [Copied as fair use. Available free online.]>> Bitter pills for drug companies> Melanie Newman, reporter>> 1Bureau of Investigative Journalism, City University, London EC1V7HD, UK> (www.tbij.com)> mailto:melanienewman@tbij.com>> After criticism that massive fines are failing to dissuade drug companies> from engaging in fraudulent business practices, the US government is> turning to more radical enforcement measures. Melanie Newman reports
>> It was the biggest fine ever imposed in America, the largest healthcare> fraud settlement in Department of Justice history, and the largest civil> fraud settlement ever paid by a drug company. It was, said Kevin Perkins,> assistant director of the Federal Bureau of Investigation's criminal> investigative division 'a clear message' to drug companies that they would> not be allowed to 'peddle their prescriptions or products for uses beyond> their intended -and federal government-approved- purpose.'>> Pfizer had just agreed to be fined a record $2.3bn (1.5bn; Euro 1.8bn) for> illegally promoting four drugs -valdecoxib, ziprasidone, linezolid, and> pregabalin -for uses that the US Food and Drug Administration had not> approved.1 The company was also accused of paying incentives or> 'kickbacks' to doctors to prescribe the drugs, a charge that was also> resolved under the terms of the settlement. Both practices are considered> fraudulent in the US, because they mean government
healthcare programmes> are paying for drugs that may not work effectively or are unnecessary.>> On the day after the fine was announced, the New York Times pointed out> that $2.3bn amounted to less than three weeks of Pfizer's sales.2 And US> authorities admitted that Pfizer was illegally marketing its drugs at the> same time as it was negotiating settlement terms for a similar, previous> offence.>> Repeat offending and unenforceable penalties>> In 2004 Pfizer agreed to pay $420m to settle charges that its newly> acquired subsidiary, Warner-Lambert, had marketed an epilepsy drug,> gabapentin, for unapproved purposes. The company's lawyers assured> prosecutors that Pfizer and all its subsidiaries would cease this practice> immediately. But at the same time its sales representatives were marketing> the anti-inflammatory drug valdecoxib, which was approved for arthritis> and menstrual pain, for other, unapproved conditions.>> And Pfizer is not alone in failing to change its beh
aviour in response to> large fines. AstraZeneca paid out $520m in 2010 to settle civil charges of> illegally marketing its anti-psychotic drug quetiapine.3 Seven years> earlier it had been fined $355m for criminal and civil charges relating to> the same offence -this time involving the prostate cancer drug gosarelin.4>> So why are the fines not working? Critics argue that for the multibillion> dollar drug industry, even such hefty fines are not hard pills to swallow.> The penalties, they say, are treated as just another cost of doing> business. Worse, as the companies make up their lost profits by hiking> future drug prices, it is actually the public that ends up paying for> them.>> Patrick Burns, communications director at the campaigning organisation> Taxpayers Against Fraud, which helps whistleblowers to expose fraud> against the government, complains that the fines have had little effect> beyond 'moving a few numbers on the New York stock exchange.' Pfizer made> around $
180bn out of the 12 drugs that were the subject of the federal> investigation, he points out. 'They paid $2.3bn -that's a good business> plan.'>> He adds: 'We're shooting 22s -little bullets -into the arse of a rhino.> They're roaring a little, running a little, and then they're going back to> business. If we're going to affect change, we have to increase the calibre> of the bullet.'>> By settling the case, and thereby avoiding criminal conviction by a court,> Pfizer also side stepped a rule that companies convicted of major fraud> against the government should be barred from working for government> programmes. Under a section of the US Social Security Act that came into> force in 1996, any organisation convicted of healthcare fraud at state or> federal level must be excluded from Medicare and state healthcare> programmes. The law is one of a series of statutes introduced to> strengthen the Department of Health's ability to punish fraud.>> Although Pfizer settled the case, t
he government could still have debarred> the company. But the company's lawyers managed to wriggle free of these> commercially damaging restrictions. A Pfizer subsidiary was permitted to> plead guilty to the criminal charges,5 leaving the parent company free to> continue working for the government.>> Mr Burns says that 'The problem with that portion of the law is that> Pfizer's too big to fail. There are too many people that use Pfizer> drugs.'>> Lewis Morris, chief lawyer at the US Department of Health and Human> Services, suggests that's true. 'A big drug company hires tens of> thousands of people, provides life saving drugs, it's a critical component> of the health system. Cutting them out of the market and depriving> patients of drugs, putting a lot of innocent employees on the> street -that's not a very attractive option.'>> New sanctions>> But all this could be about to change, with major consequences for the> drug industry. The government, reveals Mr Morris, is now tu
rning to more> radical measures that will make the stock market and the shareholders sit> up.>> 'In the drug industry we have a case that is moving to final resolution> where we are going to be requiring a subsidiary, and all its assets, to be> sold off to a third party,' he says. 'The parent company can no longer own> that part of the company.'>> It's a radical move but one that the department has used before in a> different area. In 2006 the Tenet Healthcare chain settled several civil> fraud allegations for $900m.6 'We found that in two different instances a> particular hospital had paid kickbacks to doctors and had provided> medically unnecessary cardiac services to patients. As part of resolving> the allegations with the parent company, those two hospitals had to be> sold off to an independent third party,' Mr Morris says.>> 'Five years ago [before the Tenet case] people would have said you're> never going to get a hospital [chain] to sell off an asset, you're never> go
ing to be able to force that kind of change.'>> Confiscation of the company's patents is another penalty under> consideration. If a company abuses a patent by marketing a drug for a> purpose it has not be approved or tested for, why should it continue to> benefit from the exclusivity that you get as a brand name?' Mr Morris> asks.>> The company would be allowed to keep the drug but it would have to compete> as a generic. 'That would have an enormous impact on the financial bottom> line, and we think it would probably cause some of these executives to> think twice about illegally marketing drugs.'>> Accountability>> Even this, argues Burns, will not be enough unless executives are held> personally accountable for their companies' wrongdoing. 'The pain has to> be personal,' says Mr Burns. 'The US invaded Iraq for regime change, we> invaded Afghanistan for regime change, we took over General Motors and> forced a change at the top of the company... it's time we started to force>
a change at the top of certain healthcare corporations. We need to say:> get rid of your chief executive, your finance officer, your compliance> officer, or you are done with us.'>> Mr Morris says the department is planning to make more use of a strict> liability rule to hold executives to account. He explains: 'This> responsible corporate official doctrine will allow us to go to a chief> executive and say 'I don't even need to have proof that you specifically> hatched this scheme. You could have stopped it. You had the responsibility> and the authority to stop it and you didn't, so you have to leave the> company.'>> Executives found guilty will be banned from working for the state, and> their sacking could be a condition of the company's negotiated settlement.>> Officials have already used this approach in a handful of cases. In 2007> the president, chief legal officer, and former chief medical officer of> drug company Purdue Frederick pleaded guilty to charges of misbrand
> prescription painkiller OxyContin (modified release oxycodone) as part of> a $634.5m settlement after the company had claimed that the drug was less> addictive and less likely to be abused than rival medications.>> 'That was strict liability -they did not admit to any personal engagement> in the fraudulent conduct,' Mr Morris says. 'Nonetheless, they were> convicted of misdemeanour and excluded from our programme for 12 years.'>> Consumer advocates have called for executives to be given jail terms. But> Mr Morris argues that the criminal burden of proof is hard to meet. In> white collar crime responsibility for illegal acts is usually spread> across many individuals at all levels in the organisation: there is rarely> one person who has made a critical decision on which the prosecutors can> hang their case.>> Another of the department's relatively new lines of attack is to pursue> individual doctors suspected of receiving kickbacks from industry in> return for prescribin
g or using certain practices.>> 'A kickback can be as crass as twenty dollar bills in an envelope or> something more subtle -perhaps putting the doctor on an advisory committee> where she doesn't do any work but gets paid $20.000 or taking the doctor> on all expenses paid trip to Phoenix, Arizona, in the winter,' Mr Morris> says.>> The medical profession is waking up to its responsibilities here. This> July, Harvard Medical School banned its faculty from accepting industry> sponsored travel and meals and from giving sponsored speeches. And in> March, Stanford University extended its conflict policy to ban all adjunct> faculty (volunteer teaching staff) from participating in drug company> speakers' bureaus.>> But enforcement is equally important, Morris says. And although the> department has traditionally focused on the company offering the kickback,> it is now turning its attention to the recipients' the doctors.>> When a company is charged with paying kickbacks to doctors,
> authorities won't accept a settlement unless the company cooperates with a> secondary investigation into the doctors concerned.>> 'The company has to turn over the call notes . . . we'll know which> doctors said to a drug rep, 'If you don't give me that $50.000 consulting> agreement I'm moving all my artificial hip patients to your competitor,'> says Mr Morris.>> The Department of Health's Office of the Inspector General, where Mr> Morris is chief counsel, has the right to impose a $50.000 penalty for> every kickback received plus three times the amount of the kickback and> exclude the doctor from working for the state again.>> Like drug companies, doctors usually settle the cases rather than allow> them to continue to the exclusion stage. They still have to pay a> substantial fine, but the department monitors their behaviour rather than> throwing them out of state programmes.>> This February Florida based surgeon Harvey Montijo agreed to pay $650 000> after the Depar
tment of Health and Human Services alleged he “solicited> and received remuneration in the form of consulting payments from two> medical device manufactures in exchange for using their orthopedic hip and> knee products.7>> Will this combination of new measures convince companies, executives, and> doctors that illegal behaviour is just too risky, even though the profits> to be made are so huge?>> It's too soon to tell, as many of the fines currently being dished out are> for offences that happened four or five years ago. But Mr Burns isn't> convinced the deterrent is strong enough yet.>> 'In medieval times people used to put the bodies of criminals in cages and> hang them to rot outside the town,' he says. 'You would see the bones and> you'd know that if you committed a crime there, you weren't going to be> slapped around, you were going to be done. That's the message we need to> send to the people who are green-lighting the fraud, who think that fraud> is a good business p
lan.'>> Footnotes>> Competing interests: The author has completed the unified competing> interest form at www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (available on request> from the corresponding author) and declares no support from any> organisation for the submitted work; no financial relationships with any> organisation that might have an interest in the submitted work in the> previous three years; and no other relationships or activities that could> appear to have influenced the submitted work.>> The Bureau of Investigative Journalism's documentary on the drug industry> is available at>http://thebureauinvestigates.com/2010/08/11/documentary-reveals-the-unhealthy-profits-of-the-pharmaceutical-industry/.>> Provenance and peer review: Commissioned; not externally peer reviewed.>> References>> 1. US Department of Health and Human Services. Justice department> announces largest health care fraud settlement in its history. 2 Sep 2009.> www.hhs.gov/news/press/2009pres/09/20090902a.html.>
2. Gardiner H. Pfizer pays $2.3 billion to settle marketing case. New York> Times 2009 Sep 2. www.nytimes.com/2009/09/03/business/03health.html.> 3. US Department of Justice. Pharmaceutical giant AstraZeneca to pay $520> million for off-label drug marketing. Press release, 27 Apr 2010.> www.justice.gov/opa/pr/2010/April/10-civ-487.html.> 4. US Department of Justice. AstraZeneca pharmaceuticals pleads guilty to> healthcare crime; company agrees to pay $355 million to settle charges.> Press release, 20 June 2003.> www.justice.gov/opa/pr/2003/June/03_civ_371.htm.> 5. Griffin D, Segal A. Feds found Pfizer too big to nail. CNN2010 Apr 2.> http://edition.cnn.com/2010/HEALTH/04/02/pfizer.bextra/index.html.> 6. US Department of Justice. Tenet Healthcare Corporation to pay US more> than $900 million to resolve false claims act allegations. Press release,> 29 June 2006. www.justice.gov/opa/pr/2006/June/06_civ_406.html.> 7. US Department of Health and Human Services. Kickback and physi