E-MED:LA LISTE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS 2003 : QUOI DE NEUF ?
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[Mod�rateur: remerciements au Pr. H�lali pour ces importantes informations
r�serv�es en exclusivit�es � e-med.CB]
LA LISTE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS 2003 : QUOI DE NEUF ?
Le comit� d�experts sur la s�lection et l�utilisation des m�dicaments
essentiels s�est r�uni du 31 mars au 3 avril 2003 � Gen�ve � EDM/OMS pour
la r�vision de la liste des m�dicaments essentiels (LME), nous pr�sentons
ici les points les plus importants du travail de mise � jour de la LME selon
la nouvelle m�thode bas�e sur l�exploitation des donn�es actualis�es d�une
m�decine par les preuves. Certains aspects profond�ment techniques comme le
r�am�nagement de la liste en m�dicaments repr�sentatifs de groupes
th�rapeutiques (noyau dur) et en liste compl�mentaire ont �t� volontairement
�cart�s pour rendre la lecture du pr�sent rapport plus facile, il en est de
m�me en ce qui concerne les strat�gies de promotion de l�usage rationnel des
m�dicaments qui font toujours l�objet de d�bats entre membres du comit� d�
experts.
LES MEDICAMENTS AYANT FAIT L�OBJET D�UNE DEMANDE D�ENREGISTREMENT DANS LA
LISTE ESSENTIELLE
1. Amodiaquine : mise sur la LME en 1977, retir�e en 1979, remise en 1983,
retir�e en 1988 � la suite de probl�mes d�innocuit� (neutrop�nie chez l�
enfant) lors d�utilisation � titre prophylactique. En 2002, le comite d�
experts (CE) a d�cid� d�entreprendre une �tude bas�e sur des preuves selon
les donn�es de la Collaboration Cochrane. A la suite de cette consultation
il para�t �vident les faits suivants :
- l�utilisation d�amodiaquine ne pr�sente pas plus d�accidents de
neutrop�nie lorsque celle-ci est compar�e aux autres antipalud�ens ;
- la neutrop�nie fait partie de l��volution naturelle du paludisme ;
Le CE recommande que l�amodiaquine en comprim�s, 153 mg ou 200 mg (base)
devrait �tre ajout�e � la liste et que sa place comme traitement curatif
devrait �tre �tay�e par les guides th�rapeutiques avec une mention :
amodiaquine devrait �tre utilis�e de pr�f�rence en association dans le
traitement du P. falciparum �. A cette occasion il a �t� d�cid� de faire une
revue syst�matique des associations d�antipalud�ens.
2. Azithromycine : macrolide qui est utilis� en prise unique et pr�sentant
plus de s�curit� lors de son utilisation chez la femme enceinte, pour la
m�re et le f�tus. L�azithromycine 250 et 500 mg en gelules ou en suspension
200 mg/5ml a �t� mise sur la LME avec des r�serves d�utilisation en priorit�
lors des infections g�nitales � C. trachomatis et pour traiter les
trachomes. L�azithromycine a �t� d�sign�e comme m�dicament repr�sentant son
groupe th�rapeutique.
3. Ibuprof�ne p�diatrique : soumis � l��tude comme m�dicament antipyr�tique
pouvant �tre utilis� sous forme de suspension orale et suppositoire pour
traiter la fi�vre chez l�enfant de moins de 12 ans. Le CE a conclu apr�s
examen qu�il y a un manque de preuves d�apr�s les essais comparatifs soumis
qui contiennent des biais suite � des variables confondantes (eu �gard � l�
�ge des patients s�lectionn�s, la nature des affections trait�es, et le non
signalement de prises d�antibiotiques avant l�admission � l��tude). Le CE a
conclu au manque de preuves suffisantes pour attester comme il a �t� fait
par la demande que l�ibuprof�ne est meilleur que le parac�tamol dans ses
effets antipyr�tiques Il a donc rejet� la demande de mise sur la LME de l�
ibuprof�ne dans sa forme p�diatrique et accepte de revoir le dossier s�il
fait appara�tre de nouvelles donn�es comparatives quant � son efficacit� et
� son co�t par rapport aux mol�cules existantes sur la LME.
4. Insuline semi-lente : soumise � l��tude sur la base d�une proclamation de
moins d�accidents hypoglyc�miques nocturnes et d�hyperglyc�mies matinales
que les insulines �quivalentes et sur la base de son prix avantageux
comparativement � l�insuline humaine. Une revue syst�matique par la
Collaboration Cochrane prouve que les accidents hypoglyc�miques sont
identiques pour les deux insulines. Le CE a conclu au manque de preuves
convaincantes pouvant montrer la sup�riorit� de l�insuline animale par
rapport � l�insuline humaine et que la diff�rence s�il y en existe une est �
rechercher plut�t du c�t� du prix du m�dicament.
5. Miconazole forme buccale : le dossier qui a �t� pr�sent� n�a pas �t�
convaincant en ce qui concerne l�efficacit� compar�e du miconazole par
rapport � la nystatine, il en est de m�me des innocuit�s compar�es. Les
preuves fournies en ce qui concerne une meilleure observance sont
insuffisantes. Le CE a rejet� la demande d�introduction du miconazole dans
la LME.
6. Misoprostol : analogue de synth�se de la prostaglandine E1 , stimulant
des contractions ut�rines chez la femme enceinte et donc abortif. N�anmoins,
son utilisation � titre d�autom�dication pour des interruptions volontaires
de grossesses dans les pays o� l�avortement est interdit a entra�n� un refus
d�enregistrement du m�dicament dans la plupart de ces pays. Le CE ne se
prononce pas en faveur de la mise du m�dicament sur la LME et attend l�
�volution de son enregistrement dans les autres pays.
7. Valaciclovir : pro-m�dicament parent de l�aciclovir. Le CE a not� que les
essais cliniques comparatifs ont montr� que l�aciclovir et valaciclovir sont
tous les deux efficaces lorsqu�ils sont compar�s au placebo. En ce qui
concerne l�observance au traitement elle est identique pour les deux
m�dicaments. En revanche, les co�ts compar�s de 5 jours de traitement sont
dans un intervalle de 1,46 � 31,69 US$ pour l�aciclovir, il est d�un prix
unique �lev� et �gal � 36,72 US$ pour valaciclovir. La diff�rence de co�t
importante serait justifi�e si valacilovir permettait d�autres gains
indirectes comme des diminutions de dur�es d�hospitalisation, ou du nombre
de consultations pour le suivi des malades, ou bien un raccourcissement de
la dur�e d�incapacit� professionnelle, il n�en est rien de tout cela. La
recherche de rapport b�n�fice � co�t des traitements dans l�herpes simplex
et le VIH s�est av�r�e non concluante. Il a �t� conclu que la demande d�
introduction de valaciclovir serait prise en consid�ration s�il y a des
preuves qui attestent d�une meilleure observance avec une am�lioration
th�rapeutique comparativement � l�aciclovir. Le CE a donc rejet� la demande
d�addition de valaciclovir � la LME et que par cons�quent l�aciclovir
devrait �tre consid�r� comme le m�dicament repr�sentatif du groupe des
antiherp�tiques et que valaciclovir pourrait �tre son alternatif.
LES MEDICAMENTS AYANT FAIT L�OBJET D�UN RETRAIT
1. Association ethinylestradiol + levonorgestrel pilules 50mg + 250 mg
(pr�sentation de 4) : le CE a pris note de l�existence du levonorgestrel
seul dans 90 pays et d�une indication que les essais cliniques ont montr�
que 1,5 mg levonorgestrel en dose unique pr�sente une m�me efficacit� avec
moins d�effets secondaires que 0,75 mg levonorgestrel pris � 12 h d�
intervalle. Les travaux faits sur les effets secondaires montrent une
meilleure tol�rance de la forme 1,5 mg levonorgestrel en dose unique. Le CE
a conclu que 1,5 mg levonorgestrel en dose unique est retenu et que l�
association ethinylestradiol + levonorgestrel 50 mg + 250 mg (pr�sentation
de 4) devrait �tre retir�e de la LME.
2. Nonoxynol : additif au condom proclam� comme �tant spermaticide et
antiviral. N�anmoins dans un article du � The Lancet � de septembre 2002 les
femmes utilisant du nonoxynol-9 ont montr� une incidence �lev�e en infection
au VIH comparativement aux femmes utilisant un gel-placebo. D�autre part,
des �tudes ont montr� que nonoxynol ne prot�ge pas des IST � gonocoques et �
Chlamydia, ni ne poss�de de pouvoir spermicide, ni de propri�t�s
contraceptives. En outre, il n�est pas recommandable � l�utilisation par
voie rectale. N�anmoins, la derni�re LME mentionne les condoms et les
diaphragmes avec du nonoxynol. Le CE recommande de maintenir condoms et
diaphragmes dans la LME tout en enlevant toute r�f�rence au nonoxynol comme
spermaticide et antiviral, et si la n�cessit� d�un lubrifiant se manifeste
il faut accorder sa pr�f�rence � l�huile de silicone.
LES MEDICAMENTS RETIRES PARCE QUE OBSOLESCENTS ET CEUX QUI ONT CHANGE DE
PLACE DANS LA LME
1. Hydrate de chloral : s�datif qui peut �tre avantageusement remplac� par
la prom�thazine , le CE a d�cid� de son retrait.
2. Ipeca : le manque de preuves quant � son efficacit� et � son innocuit�,
associ� au fait que le besoin en substance �m�tisante en cas d�intoxication
est dangereux du fait du risque d�accident de pneumonie par aspiration, tous
ces �l�ments font que le m�dicament a �t� retir� de la LME.
3. Acide folique injectable : cette forme sans int�r�t th�rapeutique a �t�
retir�e
4. Fludrocortisone : peu ou pas commercialis�e et ne figurant pas dans
les inventaires UNICEF et IDA, donc retir�e.
5. Clomif�ne : le CE a not� l�efficacit� du m�dicament comme inducteur de l�
ovulation tout en relevant son absence dans les guides sur la st�rilit� de l
�OMS. Le CE a demand� le maintien du clomif�ne dans la LME tout en demandant
de le d�placer du rang de m�dicament repr�sentatif de son groupe
th�rapeutique pour le mettre dans la liste compl�mentaire.
6. Immunoglobulines humaines : elles posent un probl�me de contr�le de
qualit� et ne pr�sentant pas un besoin r�el depuis la disponibilit� des
vaccins, elle est retir�e de la LME.
7. Dextromethorphan, solution orale : le manque de preuves quant � l�
efficacit� des antitussifs fait que ce m�dicament doit �tre retir� de la
LME.
LES ANTIHYPERTENSEURS
Les inhibiteurs calciques et principalement les bloqueurs des canaux
calciques de la classe des dihydropyridines (nifedipine, amlodipine,
isradipine..) ne doivent pas �tre utilis�s comme m�dicaments de premier
recours dans l�HTA � cause de possibilit� d��volution p�jorative de la
maladie. Pour cette cat�gorie de m�dicaments, le CE pr�f�re diff�rer sa
d�cision pour la prochaine r�union. Cependant, les m�dicaments qui ont �t�
retenus comme repr�sentatifs de ce groupe th�rapeutique sont : at�nolol 50
et 100 mg, enalapril 20 mg, hydrochlorothiazide 25 mg. En ce qui concerne
methyldopa 250 mg, elle a �t� retenue seulement pour ses effets b�n�fiques
sur HTA au cours de la grossesse. R�serpine et hydralazine ont �t� retir�es
du fait d�un manque de preuves de leur efficacit� sur la r�duction de la
morbidit� et de la mortalit� � long termes. La prazocine a �t� retir�e de la
liste compl�mentaire. En revanche, le sulfate de magn�sium qui figure dans
la derni�re liste comme anticonvulsivant/anti�pileptique devrait �tre mis
parmi les m�dicaments de l��clampsie et pour le traitement des �tats de
pr�-eclampsie.
AUTRES DECISIONS
1. M�dicaments contre la l�pre : Le CE recommande l�utilisation des
antil�preux exclusivement en association afin de pr�venir les r�sistances,
am�liorer l�observance, et faciliter la disponibilit� du fait d�une gestion
facilit�e. Les pr�sentations en blister de couleur apparente pour les
comprim�s et les g�lules qui devraient �tre dispens�s gratuitement par l�
OMS.
2. Solution de r�hydratation orale (SRO) : le CE a examin� une demande de
changement de l�ancienne formule de la SRO (90 mEq de sodium avec une
osmolarit� de 311 mOsm/l) au profit d�une nouvelle formule de la SRO (75
mEq/l de sodium, 75 mmol/l de glucose avec une osmolarit� de 245 mOsm/l). La
nouvelle formule de la SRO est efficace dans les diarrh�es aigu�s non
chol�riques puisqu�elle entra�ne des diminutions de fr�quences d��missions
des selles de 20% et de vomissements de 30% mais elle entra�ne par contre
une hyponatr�mie en cas de diarrh�es dues au chol�ra. Le CE a pris en
consid�ration ces donn�es et conclut � l�efficacit� de la nouvelle formule
de la SRO (75 mEq/l de sodium, 75 mmol/l de glucose, osmolarit� 245 mOsm/l)
mais recommande toutefois d�augmenter la concentration de sodium en cas de
diarrh�es dues au chol�ra.
CONCLUSION
Les faits nouveaux des deux derni�res listes auxquelles j�ai assist� (2002
et 2003) sont incontestablement l�existence d�une s�ance pl�ni�re qui a
rapproch� le CE de ses partenaires dans la s�lection et l�usage des
m�dicaments essentiels, ces derniers donnent leur point de vue avant les
travaux du CE. La mise sur le site internet de l�OMS a augment� la diffusion
des informations et la participation directe d�autres intervenants en dehors
du CE. Certains participants � la s�ance pl�ni�re ont applaudi ces
initiatives constructives, d�autres et parmi eux le repr�sentant de l�
industrie pharmaceutique trouvent que ces efforts restent insuffisants et
insistent sur une n�cessaire transparence dans l��laboration des listes de
m�dicaments essentiels. Il faut toutefois signaler que certaines v�rit�s sur
la transparence sont incontournables et � l�honneur de l�OMS, comme le fait
que tous les membres du comit� d�experts signent une d�claration officielle
d�engagements o� ils attestent qu�ils n�ont aucun int�r�t direct ou indirect
financier ou autre en rapport avec le travail de s�lection de m�dicaments
essentiels qu�ils sont appel�s � faire, nonobstant un autre fait important �
savoir que toutes les �tapes de la pr�paration du travail des experts se
trouvent sur le site internet de l�OMS et donc ouvert � la concertation
g�n�ralis�e. Notre souhait est que les partenaires de l�OMS fassent autant
qu�elle pour porter � la connaissance des scientifiques toutes les
informations qui sont en leur possession, afin de rendre la transparence
plus g�n�rale et au service des malades et des professionnels de la sant�.
Professeur Abdelkader Helali
Directeur du Centre National de Pharmacovigilance et de Mat�riovigilance
B.P 247. C.H.U de Bab El Oued. Alger 16009
Tel : + 213 21 96 50 59
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