traduction de cet article
https://www.aidsmap.com/news/jan-2022/injectable-prep-and-covid-show-were-all-together
La PrEP injectable et le COVID montrent que nous sommes tous dans le même bateau
Gus Cairns
7 janvier 2022
Juste avant Noël, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a annoncé qu'elle avait approuvé une formulation injectable du médicament anti-VIH cabotegravir pour une utilisation comme PrEP. <https://www.aidsmap.com/news/dec-2021/us-approves-injectable-cabotegravir-prep> Le médicament, à administrer sous forme d'injection tous les deux mois, sera commercialisé sous le nom d' Apretude aux États-Unis. Bien que l'approbation de la FDA soit arrivée plus tôt que prévu, ils auraient difficilement pu la rejeter.
Lorsque la FDA a approuvé le cabotégravir et la rilpivirine injectables comme traitement anti-VIH<https://www.fda.gov/drugs/human-immunodeficiency-virus-hiv/fda-approves-cabenuva-and-vocabria-treatment-hiv-1-infection> (sous la marque Cabenuva aux États-Unis) il y a près d'un an, elle l'a fait sur la base du fait que les médicaments étaient « non inférieurs » aux pilules quotidiennes équivalentes. Ils ont supprimé le VIH aussi bien, mais pas mieux que les antirétroviraux conventionnels.
Mais dans les deux études pivots menées par le HIV Prevention Trials Network (HPTN) qui ont comparé l'efficacité du cabotégravir injectable à la PrEP orale, il était spectaculairement meilleur pour prévenir le VIH.
Parmi les hommes gais et bisexuels et les femmes trans<https://www.aidsmap.com/news/may-2020/seventy-cent-fewer-hiv-infections-seen-prep-injections-compared-pills-gaybi-men-and> de l'étude HPTN 083, c'était près de 70 % mieux ; parmi les femmes cisgenres dans HPTN 084<https://www.aidsmap.com/news/jul-2021/modelling-suggests-injectable-cabotegravir-far-more-effective-daily-oral-prep-women> , plus de 90 % mieux. Les agences de réglementation telles que la FDA et l'Agence européenne des médicaments sont uniquement chargées d'examiner la sécurité et l'efficacité des médicaments, et non leur coût ou leur aspect pratique - et peuvent donc difficilement refuser la PrEP injectable pour ces motifs.
C'est ce qui va suivre qui est vraiment important.
Le jour de l'annonce de la FDA, Mitchell Warren, directeur exécutif de l'organisation de défense de la prévention AVAC, a noté que les fabricants de cabotégravir ViiV avaient déjà soumis des demandes de licence à plusieurs pays africains, dont l'Afrique du Sud, le Kenya et le Malawi.
Pour en savoir plus, consultez nos pages À propos du VIH<https://www.aidsmap.com/archive/about-hiv/prep/injectable-long-acting-prep>
Il a déclaré : « Je suis un optimiste, donc l'opportunité que nous avons ici est de comprimer les délais de la PrEP orale. Avec la PrEP orale, il a fallu trois à quatre ans entre l'approbation de la FDA et l'approbation par n'importe quel pays africain [et l'Agence européenne des médicaments], et deux fois plus longtemps pour commencer à la fournir de manière significative.
« Nous devrons mener des projets de mise en œuvre, comme nous l'avons fait avec la PrEP orale, pour découvrir comment fournir ces produits à grande échelle. Mon espoir est de réduire ce temps, afin qu'Apretude puisse être agréé par au moins quelques régulateurs de pays africains en quelques mois, les études de mise en œuvre ont commencé d'ici la mi-2022 et au moins un programme national lancé d'ici le début de 2023.
« Nous n'avons pas besoin d'un amoncellement d'innovations qui ne peuvent être mises en œuvre », a-t-il ajouté, évoquant l'introduction saccadée de l'anneau vaginal dapivirine<https://www.aidsmap.com/news/jul-2020/vaginal-ring-against-hiv-regulatory-approval-new-prevention-choice-women> en Afrique.
Ntando Yola, coprésident du groupe de travail communautaire chez HPTN, a convenu : « Nous devons nous concentrer sur nous assurer que ce produit va vraiment aux établissements de santé et aux personnes qui doivent vraiment l'obtenir et peuvent l'utiliser.
Aprétude a un potentiel énorme. Les contraceptifs injectables sont déjà largement utilisés dans de nombreux pays africains, permettant aux jeunes femmes d'échapper à une maternité prématurée et de terminer leurs études. Quelque chose qui pourrait briser la chaîne de transmission du VIH chez les mêmes jeunes femmes amplifierait ces avantages.
Mais plusieurs obstacles successifs devront être franchis pour qu'Apretude et ses successeurs atteignent leur potentiel.
Le premier est le coût du médicament. Warren a déclaré que le ténofovir disoproxil/emtricitabine PrEP (TDF/FTC) générique est désormais disponible pour aussi peu que 54 $ par an dans les milieux à faible revenu. Aux États-Unis, le prix de départ pour une seule injection de PrEP est de 3 700 $.
La seconde est que bien que certaines entreprises aient été flexibles sur les prix des médicaments, le coût de la reconfiguration des systèmes de santé n'est pas si sensible aux baisses de prix. La PrEP injectable implique des coûts plus importants pour le système de santé pour l'espace clinique, les rendez-vous, le temps du personnel et la formation.
La PrEP injectable arrive à un moment où la PrEP et l'ART ont adopté des simplifications telles que la distribution sur plusieurs mois et l'auto-test. Ces mesures permettent non seulement d'économiser de l'argent, mais elles améliorent également le confort pour les patients et l'observance. Ces changements ont été accélérés par COVID.
"Maintenant", a commenté Warren, "nous parlons de retourner à la clinique tous les deux mois pour recevoir une grosse injection dans les fesses. Si Apretude pouvait être administré tous les trois mois – et cela est à l' étude – cela se synchroniserait au moins avec les contraceptifs injectables trimestriels que beaucoup de femmes utilisent.
Il a fallu une décennie pour que la PrEP orale soit correctement mise en œuvre, a déclaré Warren. La PrEP injectable met le système de santé mondial au défi de trouver une solution plus rapide.
Un exemple récent n'augure rien de si bon, a-t-il ajouté. "Ce que nous ne voulons pas, c'est voir ce que nous avons vu avec les vaccins COVID, où une grande science est suivie d'un échec de la mise en œuvre en termes de qui l'obtient et à quel prix dans le monde."
COVID a illustré que l'inégalité en matière de santé, y compris qui obtiendra la PrEP injectable, n'est pas seulement une question de justice sociale. Ce n'est pas seulement une menace pour la santé de ceux qui n'ont pas accès à de telles avancées.
Glossaire<https://www.aidsmap.com/about-hiv/glossary>
Food and Drug Administration (FDA)<https://www.aidsmap.com/about-hiv/glossary?term=>
oral<https://www.aidsmap.com/about-hiv/glossary?term=>
Agence européenne des médicaments (EMA)<https://www.aidsmap.com/about-hiv/glossary?term=>
résistance aux médicaments<https://www.aidsmap.com/about-hiv/glossary?term=>
inhibiteurs de l'intégrase (INI, INSTI)<https://www.aidsmap.com/about-hiv/glossary?term=>
L'iniquité est également une menace pour l'efficacité des avancées elles-mêmes et la capacité de chacun à en bénéficier.
Le problème le plus évident ici est que les virus traversent les frontières ou, comme l'a dit le Secrétaire général des Nations Unies à propos de COVID, « aucun de nous n'est en sécurité tant que nous ne sommes pas tous en sécurité<https://news.un.org/en/story/2020/05/1063132> ». COVID a illustré cela alors que des tensions successives ont balayé différents pays.
La période d'incubation du VIH dure des années plutôt que des jours, mais lui aussi s'est finalement libéré de ses origines parmi les personnes les plus pauvres du monde pour devenir une épidémie mondiale. Nous ne serons jamais complètement exempts de COVID ou de VIH alors que les gens, où que ce soit, ne peuvent bénéficier des moyens les plus récents dont nous disposons pour empêcher la propagation et la létalité de l'un ou de l'autre.
Le problème le moins évident est que si les gens sont autorisés à rester sans traitement ou sans protection contre une maladie, cela peut rendre les autres plus dangereux. L'une des idées les plus controversées étudiées récemment à propos de COVID<https://www.aidsmap.com/news/dec-2021/headlines-linking-people-hiv-covid-variants-are-best-incomplete-worst-stigmatising> est que les sauts extraordinaires du virus d'une variante à l'autre – dans le cas d'Omicron, captant à peu près toutes les mutations des variantes Alpha, Beta et Delta qui les ont rendues plus transmissibles – ne pouvaient que se produire. chez quelqu'un qui a eu COVID assez longtemps pour qu'il développe toutes ces mutations.
Et cela implique qu'ils avaient une suppression immunitaire profonde. Cela ne signifie pas nécessairement le VIH ; ainsi que le cas d' une femme sud-africaine séropositive qui a eu le COVID pendant sept mois<https://www.aidsmap.com/news/dec-2021/headlines-linking-people-hiv-covid-variants-are-best-incomplete-worst-stigmatising> , des mutations se sont également développées chez des individus immunodéprimés sans VIH – dont deux sous chimiothérapie anticancéreuse et une avec une maladie auto-immune<https://www.youtube.com/watch?v=ORS9k9EWchg> .
Cependant : s'il y a ne serait-ce qu'un seul cas d'une personne séropositive qui a eu une infection à long terme au COVID parce qu'elle avait également un VIH non contrôlé et un nombre de CD4 à un chiffre, alors c'est un acte d'accusation du système de santé qui l'a fait échouer.
Personne de nos jours, dans un pays à revenu élevé ou faible, n'a besoin d'avoir une maladie définissant le SIDA, que la cause soit un TAR inadéquat, un manque de suivi, des circonstances personnelles rendant l'observance difficile, ou même une réticence à prendre un TAR en raison de la désinformation , la dépression ou la honte.
Ainsi, l'échec des soins de santé mondiaux à protéger une personne contre une maladie peut avoir entraîné une menace accrue d'une autre. Mais en quoi est-ce pertinent pour la PrEP injectable ?
Eh bien, un autre facteur qui doit être mis en place pour assurer un déploiement sûr et efficace de la PrEP au cabotégravir est un programme intensifié de dépistage du VIH, avant, pendant et après. Les tests peuvent être plus importants dans la PrEP injectable que dans la PrEP orale.
Dans chaque étude PrEP, y compris HPTN 083 et 084, il y a eu quelques personnes commençant la PrEP dont l'infection par le VIH n'a pas été détectée car elle était très récente. Certains ont acquis une résistance aux médicaments.
Les médicaments injectables de longue durée offrent l'environnement idéal pour que quelqu'un comme celui-ci développe une résistance au VIH aux médicaments, car ils persistent dans le corps pendant une longue période, mais pas à des niveaux suffisamment élevés pour contrôler l'infection active par le VIH. Nous ne pouvons donc pas laisser échapper les normes concernant la garantie absolue que les personnes n'ont pas le VIH lorsqu'elles commencent la PrEP injectable.
L'arrêt de la PrEP injectable est également problématique car les niveaux de médicament ne diminuent que très progressivement après la dernière injection, en particulier chez les femmes<https://www.aidsmap.com/news/oct-2018/long-tail-injectable-prep-especially-long-women> . Dans les premières études sur les contraceptifs injectables, il y avait quelques cas d'infection tardive inattendue par le VIH<https://ascpt.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1038/clpt.2014.118> avec résistance aux médicaments après l'arrêt de la PrEP de longue durée. En dehors d'un essai clinique, le risque de VIH persistant après l'arrêt de la PrEP injectable est plus susceptible de passer inaperçu.
Si le VIH résistant au cabotégravir devenait ainsi plus fréquent, il pourrait menacer l'efficacité de toute la classe des inhibiteurs de l'intégrase – de plus en plus le pilier d'un TAR efficace.
Cela ne veut pas dire une seule minute que nous devrions hésiter à plaider en faveur de ce qui pourrait être une révolution dans la prévention du VIH. Mais cela signifie créer des programmes de PrEP injectables dotés de ressources adéquates, méticuleusement contrôlés et scrupuleusement suivis.
On ne saura peut-être jamais si la variante COVID qui balaie actuellement le monde aurait pu être évitée grâce à la fourniture plus tôt de vaccins COVID ou à de meilleurs soins contre le VIH en Afrique australe.
Mais tout en accueillant les injectables, nous devons nous assurer que, selon les mots de Mitchell Warren, les programmes « Suivez la science, centrez la communauté et dirigez avec équité » - car lorsqu'il s'agit de pandémies, nous sommes, dans le monde entier, vraiment les gardiens les uns des autres. .