E-MED: Qu'en est-il de l'Initiative de Bamako ?
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Ridde, V. ; Communication r�alis�e aux XXVI�mes Journ�es des �conomistes
Fran�ais de la Sant� "SANTE ET DEVELOPPEMENT" Clermont-Ferrand, CERDI, 9 -
10 janvier 2003
ENTRE EFFICACIT� ET �QUIT�: QU'EN EST-IL DE L'INITIATIVE DE BAMAKO ? UNE
REVUE DES EXP�RIENCES OUEST-AFRICAINE
Val�ry RIDDE
d�partement de m�decine sociale et pr�ventive, Pavillon de l'Est, Universit�
Laval, Qu�bec, G1K 7P4, Canada valery.ridde.1@agora.ulaval.ca
L�initiative de Bamako (IB), lanc�e lors d�une conf�rence en 1987 en tant
que politique de relance de la strat�gie des soins de sant� primaire d�finie
� la conf�rence d�Alma Ata en 1978, est, en soi, une innovation pour les
diff�rents acteurs des syst�mes de sant�. Cependant, les changements
annonc�s lors de ces conf�rences internationales n�ont pas �t� concr�tement
incorpor�s selon toutes les composantes initialement fix�es. L�implantation
de cette politique publique de sant�, d�origine essentiellement exog�ne, n�a
pas non plus produit tous les effets escompt�s (efficacit� versus �quit�). L
�analyse propos�e dans cet article montre que l�aspect �quitable de l�IB a
�t� n�glig� et les interventions premi�res des acteurs ont �t� concentr�es
sur l�efficacit� de l�organisation � mettre en place. Nous pensons que le
r�le des acteurs est central dans la mise en �uvre et l�appropriation d�un
changement. Il semble que cela soit d�autant plus le cas lorsque nous avons
affaire � une politique publique o� des conflits li�s aux valeurs peuvent
amener les acteurs � tenter de bloquer ou d�entraver les r�formes
sanitaires. Cette r�sistance potentielle est encore plus �vidente dans notre
�tude puisque nous savons combien la notion d��quit� est diff�remment
interpr�t�e selon les soci�t�s, et qui plus est, la conception de l�
implantation d�une politique de sant� peut �tre comprise diversement selon
la perspective et les intentions des acteurs concern�s. Ainsi, il nous
semble qu�il est fondamental d��tudier en profondeur la dynamique du jeu des
acteurs pour comprendre les effets de l�IB et ainsi envisager la mise en
�uvre de mesures incitatives pour revenir aux fondements des SSP et de l�IB.
Mots-cl� : initiative de Bamako, Afrique de l�ouest, �valuation, �quit�,
efficacit�
Introduction
Le pr�sent article vise � montrer les d�rives de la mise en �uvre de l�
initiative de Bamako (efficacit� versus �quit�) � partir d�une recension
extensive des �crits issus des exp�riences en cours en Afrique de l�Ouest.
Par cette analyse qui tient compte de l��quit�, il s�agit de faire le
contrepoids aux d�bats actuels qui sont principalement centr�s sur l�
efficacit� des politiques publiques [1]. L�initiative de Bamako (IB, lanc�e
lors d�une conf�rence en 1987), en tant que politique de relance de la
strat�gie des soins de sant� primaires d�finie � la conf�rence d�Alma Ata en
1978, est, en soi, une innovation pour les diff�rents acteurs des syst�mes
de sant�. Cependant, les changements annonc�s lors de ces conf�rences
internationales n�ont pas �t� concr�tement incorpor�s, au pied de la lettre,
selon toutes les composantes initialement fix�es. L�implantation de cette
politique publique de sant�, d�origine essentiellement exog�ne, n�a pas non
plus produit tous les effets escompt�s.
Dans une premi�re partie, nous retra�ons l�origine et les fondements de l�IB
dans une perspective historique, nous en proposons une d�finition et
rappelons au lecteur les inqui�tudes originelles. La seconde partie est une
pr�sentation de la m�thodologie employ�e pour r�aliser cette revue de l�IB.
Puis, dans une troisi�me partie, une �valuation des effets de cette
politique sanitaire au regard des crit�res d�efficacit� et d��quit� est
propos�e. La quatri�me partie nous donne l�occasion de commenter les
r�sultats expos�s et de discuter de l�importance de l��tude du jeu des
acteurs dans l�implantation de l�IB. Enfin, la conclusion revient sur l�
int�r�t de l��tude de cette politique et avance que c�est le passage oblig�
pour envisager l�application de mesures incitatives en vue d�une plus grande
justice distributive dans l�implantation de l�IB.
1 Qu�est ce que l�initiative de Bamako ?
1.1 En th�orie :
L�initiative de Bamako est bien souvent per�ue comme une simple r�forme
technique du financement des services de sant�. Et pourtant, elle est aussi
empreinte de valeurs et trouve son origine et ses fondements dans la
politique des soins de sant� primaires.
En 1977, les gouvernements des pays du Sud se sont fix�s un objectif commun
pour leur politique de sant� : la sant� pour tous en l�an 20001. Puis,
compte tenu de l�inad�quation et de la r�partition in�quitable des
ressources de sant� entre les pays et � l�int�rieur des m�mes pays, la
conf�rence d�Alma-Ata en 1978 a d�fini une politique de soins de sant�
primaires (SSP), afin d�aider les pays � se rapprocher de cet objectif [3].
Cette politique reconnaissait la n�cessit� d�examiner de nouveau les
relations entre les professionnels de sant� et les membres de la communaut�.
Ce dernier �l�ment para�t constituer un facteur clef dans les r�formes de
sant�. Il semble qu�elle se soit fortement inspir�e du mod�le chinois des
ann�es soixante-dix, notamment les fameux � m�decins aux pieds nus � [4], et
�galement d�une �tude internationale de 1975 critiquant fortement l�
utilisation, par les pays du Sud, du mod�le occidental centralis� de l�
organisation des services [5].
L�approche communautaire, comme en Chine, n�est pas compl�tement nouvelle en
Afrique de l�Ouest, puisque d�s le milieu des ann�es 60 des exp�riences de
comit�s de sant� et d�agents villageois sont men�es, notamment au Niger. Ces
essais d�alliances d�un processus de d�centralisation � une propagation des
techniques d�animation rurale constitueront des r�f�rences pour toute la
sous-r�gion africaine [6] et seront des �l�ments pr�curseurs de la politique
des SSP. En outre, Collins [5] nous informe que l��mergence des SSP s�est
produite dans un contexte particuli�rement favorable dont les
caract�ristiques peuvent se r�sumer par :
a) l�accumulation des doutes � propos de l�approche du mod�le purement
m�dical, b) le changement de la perception du d�veloppement en g�n�ral, c)
les mouvements d�ind�pendance de nombreux pays.
N�anmoins, il rappelle que cette nouvelle politique qui vise plus d��quit�
et de justice distributive n�est pas sans aller � l�encontre de la volont�
de certains politiciens (au niveau local ou national) favorisant le statu
quo et se satisfaisant d�un syst�me d�in�galit� sociale et de domination
politique 2. Car si les SSP peuvent �tre interpr�t�s selon des crit�res
techniques, ils peuvent l��tre �galement selon leur nature politique qui
souhaite, ou non, des changements sociaux. Ce qui explique notamment
pourquoi on s�est d�abord focalis� sur l�augmentation de l�offre et non pas
sur une nouvelle distribution des pouvoirs, singuli�rement m�dico-sanitaires
� l��poque [6].
La notion d��quit� �tait donc au c�ur de la politique des SSP. L��quit�
exige la reconnaissance d�un besoin diff�rentiel et � les interactions entre
les droits de l�homme et la sant� sont caract�ris�es par la dualit� droits
�gaux et besoins in�gaux � [8, p. 122]. Nous reviendrons plus loin sur l�
utilisation de la d�finition de l��quit� dans l�organisation du financement
communautaire. Outre l�importance de l��quit� et de la participation
communautaire que nous avons d�j� �voqu�, la strat�gie des SSP est
principalement fond�e sur les �l�ments suivants : une approche
multisectorielle , une technologie appropri�e, des activit�s de promotion de
la sant� [3]. Il faut ici ajouter que la dichotomie que nous utiliserons
plus loin concernant les objectifs d��quit� et d�efficacit� de l�IB, f�t
�galement employ�e par des fonctionnaires de la Banque Mondiale dans leur
description de la strat�gie des soins de sant� primaires [9].
� ce stade de l�expos�, il nous semble important de noter qu�Alma Ata est
principalement une d�claration de principes. Les intentions seraient m�me
g�n�rales et abstraites et les composantes exhaustives et banales [10]. L�
Organisation Mondiale de la Sant� (OMS) et ses �tats membres s�attachent �
d�finir les fondements de cette politique, sans pour autant �laborer des
strat�gies pr�cises de mise en application. Nous sommes bien l� au c�ur de
la rh�torique de la sant� publique tel que le d�nonce Fassin [11], et il n�a
pas manqu�, lui aussi, de relever ce trait particulier pour la d�claration d
�Alma Ata, ajoutant que la mise en �uvre devient secondaire au regard des
id�aux invoqu�s par les promoteurs de cette politique. La politique des SSP
demeure relativement muette concernant le financement des services et
pr�cise simplement que � primary health care is essential health care [�] at
a cost that community and country can afford � [3]. La prise en compte de la
capacit� � payer les soins de sant� est donc d�ores et d�j� une
pr�occupation de principe, ce que rappelait d�s lors le rapport pr�paratoire
� la r�union d�Alma Ata du bureau africain de l�OMS [12].
Face aux probl�mes �conomiques des pays africains (croulant notamment sous
le poids de la dette ext�rieure) dans les ann�es 1980, qui avaient des
cons�quences n�fastes sur la situation sanitaire et, face aux difficult�s de
mise en �uvre des SSP3, une proposition a �t� formul�e par l�OMS et le Fonds
International de Secours � l�enfance (UNICEF) en 1987, afin de relancer la
politique des SSP et de r�duire la mortalit� maternelle et infantile. Cette
proposition a pris le nom du lieu de la r�union, l�initiative de Bamako
(IB), adopt�e en 1987 par les ministres africains de la sant�. Le premier
document officiel de l�OMS pr�cise que l�objectif ultime de l�IB est
universal accessibility to PHC � [13]. A propos du financement des services
de sant�, la r�duction de la participation de l��tat aux co�ts des syst�mes
rendait en quelque sorte logique l�augmentation de celle des usagers pr�n�e
par les promoteurs de l�IB, mais seulement dans la mesure o� des moyens sont
d�ploy�s pour s�assurer que les plus pauvres aient acc�s aux soins [14].
Notons que par � co�ncidence � c�est �galement en 87 qu�est apparu un
document majeur issu de la Banque Mondiale, qui a fortement influenc� les
r�formes sanitaires des ann�es 90 [15] et qui faisait l�apologie du paiement
direct des usagers et du r�le du secteur priv� : � financing health services
in developing countries : an agenda for reform �.
Nous pouvons maintenant, dans un premier temps, d�finir les objectifs et les
principes directeurs de l�IB, et dans un second temps, en donner une
d�finition minimale.
Les objectifs sp�cifiques de cette initiative sont : renforcer les
m�canismes de gestion et de financement au niveau local, promouvoir la
participation communautaire et renforcer les capacit�s de gestion locale,
renforcer les m�canismes de fourniture, de gestion et d�utilisation des
m�dicaments essentiels, assurer des sources permanentes de financement pour
le fonctionnement des unit�s de soins [16]. Les agents de sant� ayant suivi
plusieurs formations sur l�IB connaissent par c�ur les fameux huit
principes. Il n�est pas sans int�r�t de les rappeler puisque - m�me si � l�
origine on ne pr�cisait pas si ces principes devaient �tre a) des pr�-requis
aux financements des bailleurs, b) des objectifs � atteindre ou c) des
�l�ments caract�risant les activit�s � mettre en �uvre [17] � lors de la
revue de l�IB dans la r�gion africaine faite � Bamako en mars 1999, le
bureau africain de l�OMS � soulign� de nouveau que c��taient des principes
directeurs4 [16]. Ils sont pr�sent�s dans la figure 1.
1. Les gouvernements doivent faire en sorte que toutes les communaut�s aient
acc�s aux activit�s de soins de sant� primaires
2. Il faut d�centraliser la prise de d�cisions des districts de sant�,
notamment en ce qui concerne la gestion des soins de sant� primaires
3. Il faut d�centraliser la gestion financi�re afin que les ressources
produites localement soient g�r�es par les communaut�s concern�es
4. Les principes relatifs au financement communautaire des services de sant�
doivent �tre appliqu�s � tous les niveaux du syst�me de sant�
5. Les gouvernements doivent apporter une contribution substantielle aux
soins de sant� primaires et pr�voir suffisamment de fonds � l�intention des
services de sant� locaux
6. Le concept de m�dicaments essentiels doit �tre int�gr� dans les
politiques nationales de sant� fond�es sur les soins de sant� primaires
7. Des mesures telles que des exon�rations et des subventions doivent �tre
prises pour garantir l�acc�s aux couches sociales les plus d�munies aux
soins de sant�
8. Des objectifs interm�diaires doivent �tre clairement d�finis ainsi que
des indicateurs pour mesurer les progr�s accomplis
Figure 1 : Principes directeurs de l�IB [16, 17]
Quant � la d�finition de l�IB, l��valuation de son implantation dans cinq
pays africains en 1992 nous permet de constater qu�il subsiste diff�rentes
perceptions du concept qui sous-tend cette politique � travers le monde.
Malgr� cela, cette �tude tente de donner une d�finition commune aux cinq
pays o� s�est d�roul�e la recherche, en fonction de la pr�sence, minimale,
des �l�ments suivants (traduit de [17]) :
Caract�ristiques Buts �l�ments strat�giques
Financement communautaire Am�lioration de la qualit� Management, gestion
Participation communautaire Meilleure accessibilit� Comptabilit�
�tendue nationale
Tableau 1 : �l�ments minimaux caract�risant l�IB
L�IB est diff�rente de la politique des frais aux usagers au niveau
national, dont l�objectif principal est la g�n�ration de revenus [19], au
sens que sa mise en place doit servir, entre autres, � l�am�lioration de la
qualit� des services et � l��quit� d�acc�s aux soins.
On le voit, contrairement aux SSP, l�initiative est bien plus concr�te et
d�passe la simple intention �nonc�e par les chefs d��tat et les grands
bailleurs de fonds lors de la conf�rence d�Alma Ata : � the BI has come to
represent a set of guiding principles and specific mesured � [20, p.8].
Techniquement, l�IB peut se traduire par le processus suivant. Au d�part, un
stock de m�dicaments essentiels g�n�riques est offert gratuitement par les
bailleurs de fonds au comit� de gestion (issu de la population) du
dispensaire5. Ces m�dicaments doivent ensuite �tre vendus aux usagers avec
une marge b�n�ficiaire. Cette marge, ajout�e aux paiements effectu�s par les
usagers pour les consultations, permet de racheter le stock initial de
m�dicaments et d�am�liorer l�acc�s aux soins et la qualit� des services
(primes au personnel, r�fections des b�timents�). Toutefois, il faut
pr�ciser que ce type de m�canismes existait d�j� dans de nombreux pays avant
les d�clarations d�Alma Ata ou de Bamako [21, 22]. Ce qui �tait nouveau en
87 �tait la volont� de g�n�raliser les micro-exp�riences � l�ensemble des
pays de l�Afrique de l�Ouest.
1.2 Les agitations initiales :
D�s l�annonce de l�initiative de nombreuses inqui�tudes sont apparues.
Certaines voix se sont lev�es pour demander que les objectifs soient moins
ambitieux puisque cette nouvelle politique ne se basait finalement que sur
deux exp�riences (B�nin et Guin�e6) � it is dangerous to jump from two small
projects to a multimillion dollar enterprise � [23, p.1177]. De surcro�t,
certaines exp�riences pilotes ne devaient leur succ�s que par la motivation
particuli�re des cadres locaux [24]. D�autres �taient pr�occup�s par le fait
que l�initiative, en focalisant ses activit�s sur l�acc�s (et le paiement)
aux m�dicaments, risquait d�an�antir les efforts de rationalisation des
prescriptions [25]. Plus tard, d�autres ont aussi critiqu� l�initiative par
le fait qu�elle accordait bien trop d�importance aux m�dicaments et donc au
syst�me curatif, alors que la plupart des maux de l�Afrique doivent avoir
une solution plus pr�ventive, li�e � la sant� publique, � l�acc�s aux
aliments ou encore � l�am�lioration des conditions de vie. Ainsi, pour
interpr�ter l�IB comme une strat�gie des compagnies pharmaceutiques afin de
remettre la question du m�dicament dans une sph�re de march� plut�t que sous
le contr�le du gouvernement, il n�y a qu�un pas, que certains franchissent
[26]7. Mais les agitations primaires de la part de certaines organisations
non gouvernementales et de quelques universitaires �taient principalement
orient�es sur les questions financi�res concernant aussi bien l��tat et son
probable d�sengagement que les usagers et leur capacit� � payer ou encore l�
utilisation des ressources g�n�r�es par le paiement des services dans les
centres de sant�.
L�IB donnait l�illusion qu�� la fin du soutien des bailleurs de fonds
(pr�vue � l��poque en 93) les centres de sant� g�r�s par les populations
(avec cette vision id�aliste de la solidarit� communautaire des soci�t�s
traditionnelles [24, 27]) - voire les gouvernements africains - allaient
devenir financi�rement autonomes [28]. Voil� pourquoi Chabot J. (1988) nous
pr�venait que l�enthousiasme des gouvernements africains � adh�rer � l�IB
d�coulait tr�s certainement du fait que l� initiative �ludait les questions
de responsabilit�s et notamment celles des �tats et des minist�res de la
sant�. Les �tats pouvaient ainsi entrevoir la possibilit� de r�duire leur
contribution au financement du secteur de la sant�, ce qui constituait une
inqui�tude suppl�mentaire pour les d�tracteurs de l�IB [29].
Certains affirmaient que le pouvoir d�achat des populations risquait de
limiter l��tendue de l�initiative et de r�duire l�utilisation des services
[30]. D�autant que les rapports entre la sant� et l�argent (rythme de
d�penses, circonstances, montants) sont bien diff�rents selon le choix du
mode de soins (moderne vs traditionnel) de la part de la population [24]. En
1989, lors d�une conf�rence internationale sur le financement communautaire
organis�e en Sierra Leone, � la lumi�re des exp�riences d�ores et d�j� en
cours de r�alisation on s�inqui�tait des cons�quences sur les plus pauvres
de cette politique de participation financi�re directe de la part des
usagers des services de sant� [29]. En 1990, Soucat soutenait dans sa th�se
qu�il fallait rester vigilants afin � d��viter que ce syst�me ne glisse vers
une approche trop gestionnaire qui ferait fi de la notion d��quit� [31, p.
153] �. La m�me ann�e, une des premi�res �tudes sur les exp�riences
conduites montrait que le maintien du pouvoir d�achat des populations et la
continuit� dans le versement des salaires du personnel de sant� de l��tat
�taient deux conditions sine qua non � la r�ussite de l�IB [32].
En outre, aucune indication ne semblait avoir �t� donn�e sur l�utilisation
des fonds g�n�r�s par la vente des m�dicaments et encore moins sur le
processus de d�cision concernant l�emploi de cesnouvelles ressources [21].
Dans une analyse de la situation malienne au d�but des ann�es 90, Brunet-
Jailly note que dans ce pays, � l��poque, il lui semblait pr�f�rable de se
concentrer sur la r�duction des co�ts plut�t que leur hypoth�tique
recouvrement [33]. L�organisation non gouvernementale � Save The Children �
se pr�occupait de l�enthousiasme exag�r� de l�UNICEF � propos de la capacit�
des revenus tir�s du paiement direct des usagers � financer les frais de
fonctionnement des centres de sant� [34].
Quelques unes de ces inqui�tudes originelles trouvaient une r�ponse,
rh�torique et encore tr�s th�orique, dans une lettre envoy�e � la revue
m�dicale � The Lancet � en 1989 par le � Deputy Manager of UNICEF�s Bamako
Initiative Management Unit � de New York, originaire du Ghana (pays d�
origine d�un projet pilote de l�IB) [35]. Dans une conf�rence
internationale, un autre fonctionnaire de ce service pr�cisait, � son tour,
et pour ne prendre qu�un exemple, que l�autosuffisance des communaut�s n�
�tait pas un objectif de l�IB, et que le partenariat entre les donateurs,
les collectivit�s et les gouvernements locaux devra permettre le d�ploiement
de ressources ext�rieures, indispensable s � l�implantation de l�IB, selon
Paganini [18]. En ce qui concerne l�exclusion des plus d�munis, l�auteur s�
en remet, et nous verrons plus loin combien cette id�e est utopiste et de
moins en moins possible , � la solidarit� communautaire pour leur prise en
charge.
N�anmoins, plus de deux lustres apr�s l�expression de ces pr�occupations
quant aux effets de l�implantation de l�IB, il est temps de faire un bilan
des r�sultats des diverses exp�riences men�es en Afrique de l�Ouest.
R�aliser une �valuation apr�s une p�riode de mise en �uvre de plus de 10 ans
est en phase avec les recommandations m�thodologiques des sp�cialistes des
politiques publiques qui pr�conisent un laps de temps relativement long (de
5 � 10 ans, disent-ils) entre la phase d�implantation et celle de l�
�valuation de ses r�sultats [36].
2 M�thodologie
2.1 Les crit�res pour l��valuation des impacts de l�IB
L�analyse de l�impact des politiques de sant� n�est pas toujours chose
facile, d�abord parce qu�il est n�cessaire de se limiter � quelques
crit�res, et ensuite car la capacit� que nous avons � recueillir l�
information pour renseigner les indicateurs correspondant � ces crit�res n�
est pas toujours optimale. Ceci est d�autant plus vrai dans le contexte des
pays du Sud o� les travaux de recherche demeurent relativement rares.
L��quipe du Centre for Health Economics de l�universit� de York propose les
quatre crit�res suivants pour analyser les effets des politiques de sant� :
efficience technique, efficience dans l�allocation des ressources, l��quit�
et la qualit� [37]. Pour l�OMS, les crit�res � utiliser sont l�efficience
(de l�allocation et technique), l��quit� (dans l�acc�s et le financement) et
la viabilit� financi�re [38], un autre document de l�institution ajoutant
celui de l�acceptabilit� [39]. Dans son rapport annuel de 1999, l�OMS a
utilis� les crit�res d�efficacit� et d��quit� pour proposer certaines
caract�ristiques fondamentales d�un syst�me de sant� pour tendre vers une
couverture universelle des soins de sant� [40]. En fait, au regard des
principes directeurs de l�IB, en lien avec ceux des SSP qui visent �
permettre un acc�s universel aux soins, nous pensons pertinent d��tudier les
r�sultats de l�implantation de l�IB au plan de son efficacit� et de son
�quit�, ainsi que l�OMS le pr�conisait en 1999.
Effectivement, si le caract�re efficace de l�IB �tait clairement �nonc� par
les promoteurs de l�initiative, l�aspect �quitable l��tait aussi, comme par
exemple lors de ce s�minaire international de 1991 portant sur le
financement communautaire en Afrique, au cours duquel on a pr�cis� que l�IB
doit : �satisfaire les besoins de sant� de ceux qui n�ont toujours pas acc�s
� des prestations de base � [18, p.258] L�h�t�rog�n�it� des recherches
disponibles ne permet pas de distinguer aussi pr�cis�ment que nous le
voudrions les effets de l�implantation de l�initiative. Il n�existe
pratiquement pas de donn�es nous donnant la possibilit� de conna�tre et de
comparer l�efficience (rendement = rapport entre les ressources et les
r�sultats) de l�IB, d�autant que les contextes des milliers de districts
africains concern�s sont tr�s diff�rents et donc peu comparables.
2.2 D�finitions op�ratoires des crit�res :
Sans pour autant croire que la d�finition de l�efficacit� est simple, celle
de l��quit� est beaucoup plus subjective et sous-tendue par les valeurs
propres � chaque soci�t�. Voil� pourquoi nous nous attardons, apr�s avoir
d�fini l�efficacit�, un peu plus sur la d�finition op�ratoire de la notion d
��quit�.
L�efficacit� fait r�f�rence � la relation qui existe entre le processus (le
programme IB) et les r�sultats (les finalit�s de l�IB). Dans le domaine de l
��valuation de politiques, il s�agit essentiellement de v�rifier en quoi les
objectifs initialement vis�s (par l�IB) ont �t� concr�tement atteints [41].
Cette d�finition op�ratoire nous permet de comparer les r�sultats de l�
implantation de l�initiative entre les diff�rents pays ou districts sur
lesquels nous disposons des informations.
Il serait essentiel d��valuer l�implantation de l�IB au regard de ses
r�sultats sur des mesures vitales (outcomes) plut�t que se limiter � des
crit�res plus directs (outputs). Cependant, dans l��tat actuel des
connaissances et de la disponibilit� des publications scientifiques, il est
impossible de r�aliser une telle analyse. Ainsi, la d�finition de l��quit�
que nous allons maintenant proposer n�est pas appliqu�e � celle concernant l
��tat de sant� des populations 8.
Dans ce cas, l��quit� peut s�entendre sous l�angle de l�utilisation des
services ou sous celui des modes de financement [38]. Ces deux concepts nous
semble indissociables tant le second est bien souvent un d�terminant du
premier. Selon la d�finition de l��quit� que nous retenons concernant l�
utilisation des services, l�acc�s aux services de sant� doit exclusivement
se fonder sur les besoins des individus et non sur des consid�rations
ethniques, �conomiques, politiques ou sociales [43]. Les d�terminants de l�
utilisation sont nombreux (g�ographique, culturel�) et les capacit�s
�conomiques des m�nages ne sont pas les seuls facteurs influen�ant l�acc�s
aux soins. Les co�ts d�opportunit� sont parfois pr�pond�rants. Mais il n�en
demeure pas moins que le paiement des soins constitue une barri�re � l�acc�s
aux soins [15]. Par exemple au Za�re, de 18% � 32% de la baisse de l�
utilisation des services entre 87 et 91 serait due au co�t des soins [44].
Voil� pourquoi nous pensons que dans le cadre de l�IB, l��quit� d�acc�s aux
soins est un corollaire de l��quit� du financement des services. Autrement
dit, sans un financement �quitable, au sens que nous allons le d�finir dans
les prochaines lignes, l�iniquit� dans la fr�quentation des centres de sant�
perdura.
� propos du financement et notamment de l�utilisation des revenus r�sultants
du paiement direct des usagers, organis�e suivant le processus d�
implantation de l�IB, nous pensons que cela doit permettre d�atteindre l�
�quit� d�acc�s aux soins par une juste redistribution des revenus permettant
ainsi aux indigents de b�n�ficier des services de premi�re ligne. La mise en
place des frais aux usagers et les marges r�alis�es sur la vente des
m�dicaments sont des outils de l�initiative de Bamako, mais ils doivent
�tre, selon nous, utilis�s pour accro�tre l�acc�s aux soins des plus
d�munis. Il ne semble pas y avoir de contre-indication culturelle � la
demande de paiement en Afrique, mais l�individualisme que cr�e le paiement
direct de l�usager doit �tre contrecarr� par des mesures de juste
redistribution [45].
Pour reprendre les th�ories de philosophie contemporaine, cette notion est
celle de la th�orie de la justice, au sens o� Johns Rawls [46] l�entend. C�
est-�-dire que selon sa th�orie qui repose sur le principe du � maximin �,
les ressources de la soci�t� doivent �tre utilis�es pour am�liorer la
situation des plus pauvres et accro�tre leur possession de biens de premi�re
n�cessit� [47]. En fait, ce principe correspond � l��quit� verticale et l�
application d�une discrimination positive en faveur des plus pauvres [48].
L�objectif id�ologique qui sous-tend notre d�finition de l��quit� n�est pas
utopique et ne consiste pas � �galiser les niveaux de sant� des individus en
�liminant les disparit�s. L�ambition est plus pragmatique et revient � cr�er
les conditions n�cessaires (en r�duisant les effets de facteurs consid�r�s
comme injustes et �vitables [49]) pour �ventuellement amener au plus bas
niveau les �carts de sant� entre les individus d�une m�me population, d�un
m�me district sanitaire africain, en rendant l�utilisation et le financement
des services de sant� plus �quitables.
2.3 Indicateurs retenus
L�analyse que nous proposons dans les prochaines lignes cherche � identifier
dans quelles mesures la mise en �uvre de l�IB, dans les divers pays de l�
Afrique de l�Ouest sur lesquels nous poss�dons des informations fiables, a
�t� efficace tout en se pr�occupant de l��quit�. L�efficacit� et l��quit�
sont analys�es � partir de donn�es secondaires issues de la litt�rature
grise ou scientifique, publi�e ou non.
Nos deux crit�res (efficacit� et �quit�), con�u comme des concepts, sont
illustr�s par un certain nombre d�indicateurs objectifs choisis en fonction
de leur capacit� � renseigner ces derniers et en fonction de le ur pr�sence
dans les donn�es secondaires. Ces indicateurs sont pr�sent�s en annexe et
permettent le passage d�une formulation abstraite de nos deux concepts � une
observation concr�te.
Celle-ci s�effectuera � l�aide d�indicateurs vus comme des instruments de
mesures [50] et utilis�s comme des points de rep�res dans l�appr�hension du
ph�nom�ne que nous �tudions [51].
3 Quels sont les effets actuels de l�IB
Dans un premier temps, nous commencerons notre expos� par les r�sultats
concernant les indicateurs li�s � l�efficacit�, puis dans un deuxi�me temps,
nous tacherons de relater ceux � propos de l��quit�.
3.1 Les indicateurs d�efficacit�
La vaccination est une composante essentielle du paquet minimum de soins
organis� dans le cadre de l�IB. Au B�nin, le taux d�enfants compl�tement
vaccin�s avant l��ge d�un an est pass� de 19% en 88 � 58% en 93. Pour la
Guin�e ce taux a �t� de 63% en 93 alors qu�il n�avait �t� que de 5% en 89
[52]. AuS�n�gal, la disponibilit� des ressources9 n�cessaire � la mise en
�uvre du PEV s�est accrue entre 92 et 95, passant de 69% � 82%, ce qui n�a
pas permis d��lever les taux d�utilisation du PEV, restant stable sur la
m�me p�riode autour de 60% [53]. En Mauritanie l�introduction du
recouvrement des co�ts dans le cadre de l�IB a �t� accompagn�e d�une
augmentation des activit�s de vaccinations de pr�s de 30%.
Bien que le lien de causalit� ne soit pas formel, il semble que cette
accroissement soit d� au fait que les activit�s pr�ventives sont rest�es
gratuites, que le nombre de personnes fr�quentant les centres de sant� a
augment� et enfin que le � rendement � des activit�s pr�ventives a �t�
utilis� comme un des crit�res pour l�allocation des primes au personnel de
sant� [54].
A propos des consultations pr�natales (CPN), le taux d�utilisation a �t� de
moins de 5% en 88 et de 43% en 93 au B�nin. En Guin�e, alors qu�il a �t� de
3% en 88, il a atteint � 51% en 93 [52]. Bien que les ressources disponibles
destin�es aux CPN aient l�g�rement chut� d�une quinzaine de point au
S�n�gal, passant de 93% en 92 � 77% en 95, les taux d�utilisation ont
presque doubl� passant de 37% � 60% au cours de la p�riode [53].
L�un des indicateurs les plus utilis�s pour analyser l��volution des
syst�mes de sant� dans les pays du Sud est celui du taux d�utilisation des
services curatifs. Au B�nin, ce taux est pass� de 0.09 � 0.24 nouvelle
consultation par habitant et par an entre 88 et 93 tandis qu�en Guin�e il a
�volu� de 0.05 � 0.34 durant la m�me p�riode [52]. Dans la province de
Tul�ar � Madagascar, la mise en �uvre des pr�ceptes de l�IB a favoris�,
notamment gr�ce � la disponibilit� r�guli�re des MEG, l��l�vation du taux d�
utilisation de 0,17 en 97 � 0,33 nouvelle consultation par habitant et par
an en 99. Toutefois, l�auteur indique que ce taux semble actuellement
stagner et demeure relativement bas [55]. Au Burkina Faso, tout le monde s�
accorde � dire que, nonobstant quelques exceptions r�gionales, l�utilisation
des services curatifs a subi une chute brutale au cours des derni�res
ann�es. De 0,32 en 1986, le taux a diminu� � 0,17 nouvelle consultation
curative par habitant et par an en 1997 [56]. Dans le district de Tilab�ry,
au Niger, l�implantation d�un programme de recouvrement des co�ts suivant
les directives de l�IB a eu pour effet de r�duire de 41% le nombre de
patients dans huit centres de sant� [57]. Le taux d�utilisation des
consultations curatives primaires de 494 postes de sant� sur les 717
existant au S�n�gal en 1995 a �volu� en dents de scie. La tendance depuis
1993 serait m�me � la baisse comme le montre le tableau suivant [53].
Tableau 2 : �volution du taux d�utilisation des consultations curatives
primaires au S�n�gal,
adapt� de [53]
1992 1993 1994 1995
Semestre 1 36 29 24
Semestre 2 37 52 39
Concernant l�efficacit� financi�re et notamment le taux de recouvrement des
co�ts, l��tude r�alis�e par Agn�s Soucat et ses coll�gues nous permet de
savoir qu�en 93 au B�nin, le ratio moyen derecouvrement de la totalit� des
co�ts (y compris salaires et co�ts financ�s par les donateurs) �tait de 60%.
Autrement dit, le financement de la communaut� couvrait 60% des co�ts totaux
de fonctionnement des centres de sant�. Le ratio m�dian est pass� de 50% en
89 � 65% en 93, soit une augmentation de 15 points. En Guin�e, le taux moyen
�tait plus faible, il �tait de 40% en 93. Le taux m�dian a diminu�, quant �
lui, de 44% en 90 � 40% en 93, soit une baisse de 4 points [58]. Au Mali,
une �tude des r�sultats d�exploitation de 30 centres de sant� a montr� que
si 26 d�entre eux �taient b�n�ficiaires lorsqu�aucun amortissement n��tait
pris en compte, seuls deux sur les 30 conservaient un r�sultat positif en
amortissant toutes les charges n�cessaires au bon fonctionnement (b�timent,
mobilier, �quipements�) [59]. Dans la capitale, � Bamako, une �tude a prouv�
que sur neuf centres de sant� communautaires �tudi�s (25% des centres de la
capitale), sept �taient b�n�ficiaires et le taux de recouvrement moyen de la
totalit� des co�ts pour les neuf �tait de 106,03% [60]. L�exp�rience
nig�riane semble montrer que les surplus financiers �taient � peine
suffisants pour prendre en charge les menues d�penses (essence, papier�)
[61]. Globalement, les comptes de r�sultats des 494 postes de sant� �tudi�s
en 95 au S�n�gal demeuraient positifs dans la mesure o� les salaires �taient
pay�s par le gouvernement et les vaccins et autres m�dicaments pour soigner
certaines maladies cibles �taient fournis gratuitement [53]. Cependant, il
est important de rappeler que les d�penses r�currentes hors salaire compte
g�n�ralement pour moins de 30% en moyenne de l�ensemble des co�ts du secteur
de la sant� [62]. L�exp�rience de la Mauritanie a montr� que l�IB a
multipli� les ressources accessibles au niveau r�gional par une moyenne de
trois et au niveau des centres de sant� par six, mais celle �ci variant tr�s
fortement d�une r�gion � l�autre. Notons que cette augmentation n�a pas �t�
accompagn�e, contrairement � d�autres pays, par une diminution de la part du
budget �tatique consacr� au secteur de sant� (passant de 1,9% � 2,6% du PNB
de 93 � 95). C�est ainsi que les �tablissements, en plus du recouvrement des
co�ts, ont vu leur budget public cro�tre de 33%, dont 60% serait d� au
paiement des frais par les usagers [54]. Dans un district soutenu par la
coop�ration hollandaise au Niger, si le taux de recouvrement des co�ts est
en moyenne de 85% et tr�s variable d�un dispensaire � l�autre (de 48% �
116%), il faut pr�ciser, et cela est essentiel, que la totalit� des co�ts n�
est pas pris en compte dans le calcul et notamment ceux les plus importants
tels que la supervision (salaire et transport), les frais d�acheminement des
m�dicaments, les co�ts de formation, etc [57].
Une enqu�te men�e parall�lement au B�nin, au Kenya et en Zambie en 95/96 a
montr� que la mise en �uvre de l�IB a am�lior� l�acc�s aux m�dicaments
essentiels dans les deux premiers pays tandis qu�elle n�a pas chang� la
situation du dernier [63]. La pharmacie populaire du Mali, perdant son
monopole d�importation en 90, importe majoritairement des m�dicaments
essentiels g�n�riques (MEG) puisqu�ils composaient 92% de son chiffre d�
affaire en 97 par rapport � seulement 20% en 94.
Sur le march� priv�, ces m�dicaments constituaient 33% de la valeur totale
des ventes [64]. Une recherche dans la r�gion de Nouna au Burkina Faso a
montr� que la politique de MEG a am�lior� tant l�utilisation que l�
acceptation des MEG par la population. Ainsi, 82% des m�dicaments prescrits
dans les CSPS ont �t� achet�s dans les d�p�ts locaux et l�observance
m�dicamenteuse a �t� de plus de 60% [65]. Au Cameroun, l�acc�s aux MEG a �t�
une priorit� � l�occasion de l�implantation de l�IB comparativement aux
autres composantes de la politique. N�anmoins, cela n�a pas emp�ch�, comme
dans sept autres pays de la r�gion, de faire face � des ruptures importantes
de stocks mettant ainsi en p�ril la cr�dibilit� de l�IB [20]. Une enqu�te de
la coop�ration allemande dans six districts au Burkina Faso a rapport� que
62% des formations sanitaires n��taient pas encore �quip�es de d�p�ts de
m�dicaments essentiels en l�an 2000 [66]. En Mauritanie, l�augmentation de l
�utilisation des centres de sant� aurait largement profit� de la baisse
importante des co�ts des traitements depuis l�implantation de l�IB. Alors qu
�au d�but des ann�es 90 le co�t moyen d�un traitement �tait de 1000 Ouguiya,
en 1994 (un an apr�s la g�n�ralisation de l�IB), il variait entre 140 et 200
Ouguiya selon les districts. Toutefois, il faut pr�ciser que l�
approvisionnement en m�dicaments essentiels demeurait encore al�atoire et
que certains �tablissements ont eu � subir des ruptures de stocks en 1996,
essentiellement provoqu�es par des difficult�s au niveau central [54].
La participation de la population � la gestion des centres de sant� est l�un
des aspects essentiels de l�IB. En dehors du fait que cette participation
est mal d�finie et souvent confondue avec la participation financi�re, de
nombreux probl�mes subsistent. Cette notion constitue un obstacle essentiel
� l�implantation de l�IB [14]. Par exemple, au B�nin et en Guin�e, l�UNICEF
a relev� que tr�s peu de personnes connaissaient l�existence ou le r�le de
leurs repr�sentants aux comit�s de gestion [20]. La grande majorit� des
personnes interrog�es (78%) lors d�une enqu�te au Mali ont affirm� ne pas
avoir �t� associ�es aux d�cisions prises par l�association de sant�
communautaire (ASACO) [67].
La mobilisation communautaire, notamment pour ce qui a trait aux soins de
sant� maternelle, demeure relativement scl�ros�e au Nig�ria et la mise en
place de l�IB n�a rien chang� � cela [61]. Au Mali, le manque de comp�tences
en mati�re de gestion financi�re est un probl�me r�current pour les
op�rateurs qui d�sirent appuyer les comit�s de gestion dans l�organisation
des centres de sant� communautaires [68]. Didier Fassin a bien montr�
comment les comit�s de sant� de Pikine, au S�n�gal, n��taient finalement que
des miroirs des jeux politiques locaux o� le chef de quartier, cumulant les
fonctions politiques et administratives, luttaient avec les chefs d�autres
clans pour prendre le contr�le du comit� lui procurant ainsi un pouvoir
symbolique (affirmer son h�g�monie) et mat�riel (utilisation discr�tionnaire
des ressources) [69]. Jaffr� et ses coll�gues [70] ont fait les m�mes
constations sur la d�tention du pouvoir et ils ajoutent que si les soci�t�s
rurales sont caract�ris�es par l�interconnaissance, ce qui peut faciliter la
mise en place des comit�s de sant�, cela demeure bien plus illusoire dans
les villes africaines.
3.2 Les indicateurs d��quit�
L��valuation de l�implantation de l�IB dans huit pays africains r�alis�e par
l�UNICEF entre 1995 et 1997 a conclu que le probl�me de l��quit� demeurait
irr�solu tant d�un point de vue individuel (l�acc�s aux soins pour les
indigents) que collectif (la capacit� d�une communaut� � auto-financer les
co�ts r�currents des centres de sant� primaires) [20].
Le probl�me de l��quit� inter-r�gionale commence �galement � se poser dans
les pays o� la � revitalisation � des dispensaires (augmentation de l�
accessibilit� g�ographique) est bien avanc�e.
Nous pensons notamment au Mali o� les centres de sant� communautaire (CSCOM)
jouissant d�un bassin de population dense et plut�t riche sont
financi�rement b�n�ficiaires et arrivent m�me � recruter et payer leurs
agents de sant�. A l�oppos�, certains centres demeurent d�munis, car dans l�
impossibilit� technique de subvenir � leurs besoins en financement. Les plus
riches disposent de la possibilit� de recruter un infirmier, de lui faire
signer un contrat et ainsi d��tre en mesure de mieux � contr�ler � la
qualit� de ses prestations. Les plus pauvres se retrouvent donc avec des
centres sous-�quip�s, d�pendant de l��tat (qui s�est en principe engag� �
les doter de subventions) et de ses fonctionnaires (qui ne souhaitent pas
toujours se rendre dans ces centres) et financi�rement non viables. Cette
distinction s�op�re principalement entre les CSCOM urbains et ceux du milieu
rural. Par exemple, si les 35 CSCOM de Bamako ont la chance de disposer d�un
m�decin, les CSCOM ruraux10 se trouvent contraints de se � contenter � d�un
infirmier comme seul prescripteur m�dical [71]. Dans ce m�me pays (Mali),
une �tude du projet d�velopp� par la coop�ration n�erlandaise dans quatre
cercles (districts) de la r�gion de S�gou a montr� que les tarifs moyens
�taient tr�s variables d�un district � l�autre et ce, sans aucun fondement
objectif [68]. Si le B�nin est cit� en exemple et a r�ussi � atteindre un
certain niveau d��quit� dans l�organisation de l�IB, c�est en partie parce
que le gouvernement et les bailleurs de fonds ont continu� � financer
copieusement les centres de sant�. La totalit� des salaires et une partie
des frais de supervision restent financ�s par l��tat [72]. Alors que les
habitants des zones �loign�es de la Sierra Leone sont plus pauvres que la
moyenne g�n�rale et qu�ils sont de surcro�t plus distants des centres de
sant� publics, ils se trouvent dans l�obligation d�utiliser des services de
sant� non gouvernementaux plus on�reux [73].
Concernant l�utilisation des services, une enqu�te r�alis�e aupr�s des
m�nages b�ninois au d�but des ann�es 90 dans le cadre de l�implantation de l
�IB dans ce pays nous apprend qu�un tiers de ceux souffrant de maladies et n
�ayant pas utilis� les services de sant� IB, affirmait que cela �tait d� �
des raisons financi�res. Par contre, il semble que le m�me pourcentage de
non utilisateurs (pour des raisons financi�res ou de mauvaise qualit� des
services) et d�utilisateurs (des services curatifs) ne fr�quentent pas les
services pr�ventifs (75%). Ce qui laisse � penser que les familles exclues
pour des raisons financi�res des services curatifs ne l��taient pas pour les
services pr�ventifs. En outre, selon l�enqu�te les pauvres utilisaient plus
les services de sant� que les riches et l�exclusion pour des raisons
financi�res �tait du m�me ordre dans les trois cat�gories socio-�conomiques
(un tiers). Si le graphique donn� par l�auteur para�t soutenir cette
affirmation, nous ne disposons pas de donn�es d�taill�es. En revanche l�
auteur pr�cise que l�un des groupes vuln�rables, les enfants de moins de
cinq ans, utilisaient plus les services de sant� (0.55 nouvelle consultation
par enfant et par an) que la population en g�n�rale (0.3) [74]. En C�te d�
Ivoire, les malades les plus pauvres ont eu recours aux soins modernes d�une
fa�on moins importante que les malades les plus riches (54% vs 67,7%). De
plus, pour les plus pauvres consid�rant leur maladie comme grave ou tr�s
grave, un tiers n�a pas eu acc�s � des soins modernes alors que pour les
autres cat�gories sociales, les taux varient de 16,3% � 24,4% [75]. Au
Kenya, c�est l�inverse qui semble s��tre produit puisque les pauvres
utilisent les services organis�s par l�IB (pharmacie et agents de sant�) d�
une mani�re moins importante que le reste de la population, que ce soit pour
consulter ou pour se procurer des m�dicaments [63]. Dans les quartiers
d�favoris�s de Bamako, 45% des malades ne sont pas en mesure d�acc�der aux
services de sant� et se retrouvent dans l�obligation de se soigner � la
maison (autom�dication) [76].
Quant � la r�alit� des mesures d�exemption au B�nin, les points de vue sont
divergents. Alors que 58% du personnel de sant� affirment que les plus
pauvres sont en mesure d�en b�n�ficier, seulement 6% des informateurs
communautaires confirment cette version. De fait, plus de la moiti� des
indigents soutiennent ne pas �tre pris en charge lorsqu�ils doivent faire
face � des difficult�s financi�res pour payer les frais m�dicaux. L�auteur
de cette �tude b�ninoise va jusqu�� pr�tendre que dans la pratique les
indigents n�existent pas. Dit autrement, ils sont compl�tement oubli�s [77].
En outre, il semble qu�au B�nin, au Kenya et en Zambie en 1995/96 � despite
national policy guidance in all three countries emphasising the importance
of exemptions, no country had developed effective, formal mechanisms to
protect the poorest from bearing the burden of fees � [63, p.7].
Cette constatation est confirm�e pour la Zambie par deux autres �tudes. La
premi�re mentionne que de nombreux zambiens ont �t� exclus des services par
la politique du recouvrement des co�ts et qu�il n�existait aucun m�canisme
pour prot�ger les pauvres. De plus, les auteurs affirment qu�il est
pr�somptueux de penser que les r�seaux traditionnels de solidarit� sont
encore vivaces11 [79]. La seconde, plus r�cente, �value les effets d�un
programme gouvernemental pour les indigents �tabli en 95. L�auteur pr�cise
que seulement 41% des pauvres b�n�fic iaient d�exemptions 12 et que la
majorit� des m�nages n�avait pas connaissance de la gratuit� des soins pour
les enfants de moins de cinq ans [81]. Au Mali, alors que le gouvernement
note dans son document de politique sectorielle de sant� (95) qu�il fera en
sorte que la participation financi�re des usagers ne r�duise pas l�
utilisation des services, il ne d�finit pas clairement qui sera responsable
et garant de l��quit� d�acc�s aux soins [82]. Ainsi, dans le centre de sant�
communautaire de Boulkassoumbougou, une recherche a relev� que s�il existait
des certificats d�indigence d�livr�s par la municipalit�, peu de personnes
souhaitaient affronter les difficult�s administratives pour les obtenir. En
outre, le responsable de ce centre n�h�sitait pas � affirmer que les proches
du personnel de sant� b�n�ficiaient �galement de la gratuit� [83].
Le document du projet de d�marrage de l�IB au Burkina Faso (92) est de la
m�me veine. Il demeure m�me ambigu� puisqu�il affirme d�un c�t� que les
communaut�s doivent financi�rement prendre en charge les indigents, et de l�
autre, il note que l��tat va prendre certaines mesures pour ces derniers
[84]. Dix ans apr�s, une recherche dans un district de ce pays a montr� que
ces mesures �taient faisables mais pas encoresocialement envisag�es [85]. Au
S�n�gal, l�espoir de la d�centralisation de la d�cision pour faciliter la
prise en charge des indigents s�est trouv� d��u. Rien de pr�cis ne semble
avoir �t� mis en �uvre pour les plus pauvres [86]. Dans les grandes
capitales de l�ouest de l�Afrique, les indigents, ceux qui ne disposent d�
aucune relation, sont dans l�incapacit� d�obtenir des soins gratuits � celui
qui n�a ni argent ni piston risque fort de mourir sans �tre prise en
charge � [70, p.30] avancent les anthropologues apr�s des enqu�tes en
profondeur. Ils avancent �galement, ainsi que nous l�avons d�j� not�
concernant le Mali ou le Burkina Faso, que les dispositions l�gales
concernant la prise en charge des plus pauvres, lorsqu�elles existent, ne
sont pratiquement jamais appliqu�es.
La perception de la qualit� des services est jug�e diff�remment par les
m�nages les plus pauvres tant au B�nin qu�au Kenya. La proportion de ceux
affirmant que l�IB apportait une qualit� de service jug�e favorablement
�tait de 16 points moins importante chez les pauvres que pour la population
en g�n�rale (75% vs 91%) [63]. En C�te d�ivoire, on a remarqu� que lorsque
les patients �taient bien habill�s, les scores d�une des dimensions de l�
estimation de la qualit� des soins (le respect physique et psychique)
�taient plus �lev�s [75, 87]. Cela est confirm� par des enqu�tes
anthropologiques qui ont r�ussi � mettre au jour plusieurs probl�mes li�s
directement aux comportements des soignants, notamment concernant l�accueil,
les violences verbales ou physiques ou tout simple ment l�absence d��coute
des patients [70]. Ces derniers per�oivent la qualit� des services d�une
mani�re bien n�gative, de Dakar � Niamey en passant aussi par Abidjan,
surtout lorsque l�on ne dispose d�aucune relation particuli�re avec les
professionnels de sant� du centre vers lequel on s�est dirig�, ce qui est
bien souvent le cas pour les indigents.
Quant � la participation des groupes vuln�rables, et notamment des plus
pauvres, dans les d�cisionscommunautaires, l�exemple du Kenya tend � montrer
qu�ils sont totalement exclus et que leur voix n�est ni entendue ni
sollicit�e [63]. En outre, nous savons que le personnel de sant�, malgr� la
mise en place des comit�s de gestion dans tous les programmes de type IB,
jouit encore d�un pouvoir de d�cision consid�rable. L�implantation de l�IB
selon une strat�gie du haut vers le bas, r�duisant cette politique � ses
seuls aspects techniques et fortement appuy�e par des organisations
internationales estcertainement responsable de cette difficult� pour la
communaut� en g�n�ral et pour les plus pauvres en particulier � souhaiter s�
impliquer [72]. Pour ce qui est de la participation des femmes dans
ladynamique communautaire, il est clair qu�elle demeure des plus limit�es.
Par exemple, en raisonnant uniquement d�un point de vue quantitatif,
seulement 7% des membres des comit�s de gestion des sept cercles de la
r�gion de Koulikoro au Mali sont des femmes [68].
Les fonds g�n�r�s par la tarification des actes et la vente des MEG sont
prioritairement destin�s au Kenya (cinq districts sur huit) � l�engagement
de personnel suppl�mentaire ou demeurent dans les comptes en banque [63].
Cette tendance a �galement �t� constat�e dans un district du Burkina Faso
(BF), o�, malgr� les baisses de consultations par suite de la mise en place
de la tarification des actes, les responsables locaux n�ont pas frein� leurs
d�penses et n�ont pas h�sit�, quant il le fallait, � d�bourser des sommes
importantes pour le fonctionnement du centre ou du district. Les d�penses
ont cr� 2,7 fois plus que les recettes et n�ont pas respect� la baisse de l�
utilisation des services tandis que la tr�sorerie (th�saurisation13) a
augment� de 9% entre les deux p�riodes d��tude (94/96 vs 99/2000) [88]. Une
enqu�te dans la r�gion de D�dougou et de Gaoua (BF) a montr� que la
contribution des d�p�ts de vente de MEG au fonctionnement des �quipes cadres
de district a �t� multipli�e par cinquante de 95 � 99, passant de 60.000
FCFA � 3.260.000 F CFA [89]. Dans la province de Gnagna (BF), la moyenne des
r�sultats financiers de cinq d�p�ts de MEG �tait de pr�s de trois millions
de F CFA en 97 [90]. Alors que les postes de sant� s�n�galais sont
b�n�ficiaires depuis le d�but de l�IB (sans prendre en compte les salaires,
les vaccins, les contraceptifs, les m�dicaments pour la tuberculose et la
l�pre), le tableau 4 nous permet de constater deux choses.
Tableau 3 : �volution des comptes d�exploitation des postes de sant�
s�n�galais, adapt� de [53]
D�penses moyennes Recettes Moyennes R�sultats Moyens
Nbre de postes
En F CFA Base Augm.
/94-S1
En F CFA Base Augm.
/94-S1
En F CFA Base Augm.
/94-S1
92-S2 14 286 357 100 600 013 100 313 656 100
93-S1 71 461 809 161 599 618 100 137 809 44
93-S2 100 515 387 180 648 148 108 132 761 42
94-S1 260 604 678 211 756 520 126 151 842 48
94-S2 348 973 653 340 61% 1 259 324 210 66% 285 671 91 88%
95-S1 494 813 799 284 35% 936 156 156 24% 122 357 39 -19%
La premi�re est que la d�valuation du F CFA en janvier 1994 a �t�
imm�diatement r�percut�e sur les recettes et les d�penses (+66% et +61%). Le
semestre suivant les recettes et les co�ts ont baiss�, mais ils demeuraient
au-dessus de leur niveau d�avant la d�valuation (+24% et +35). Ensuite, une
fois la d�valuation int�gr�e dans les pratiques, on remarque l��cart de 11
points d�augmentation entre les recettes et les d�penses. Autrement dit, les
gestionnaires auraient-ils profit� de la d�valuation pour augmenter plus
largement les d�penses que les recettes ? Si oui, comment ces nouvelles
d�penses ont- elles �t� affect�es ? Certainement pas pour l�acc�s aux soins
pour les indigents puisque cela semble constituer le n�ud gordien des
services de sant� s�n�galais [86]. La seconde remarque, est que si les
r�sultats demeurent effectivement positifs (plus de 120 millions de F CFA
pour les 494 postes), ils restent stables voire diminuent. L�une des
explications que nous oserions avancer est celle d�une tendance, constat�e
par exemple au Burkina Faso [91], � ne pas ajuster les d�penses � la baisse
des recettes (donc de l�utilisation des services), puisque le tableau 4
d�montre que les d�penses moyennes ont subi un accroissement bien plus
cons�quent que les recettes.
Les prix des m�dicaments peuvent parfois �tre �lev�s et ainsi r�duire les
capacit�s des populations � acc�der aux traitements n�cessaires. Une enqu�te
du BASP en 97 au Burkina a montr� �qu�une proportion non n�gligeable de
personnes estiment que les MEG sont chers (32%) (p.20)� et que les prix de
ces derniers �taient souvent plus �lev�s dans le public que dans le priv�
[92]. Une �valuation ext�rieure d�un projet sanitaire dans la r�gion de Kaya
(BF) a prouv� que les marges des d�p�ts r�partiteurs variaient de 13% � 37%
[93], ce qui d�passait largement les directives du minist�re (10%).
Au S�n�gal, les comit�s sanitaires de district semblent avoir eu la m�me
tendance � augmenter les marges b�n�ficiaires [86]. A Madagascar, le taux d�
ordonnances servies par rapport � celles effectivement prescrites est de l�
ordre de 75%. Autrement dit, 25% des patients ne sont pas en mesure de payer
les m�dicaments [55]. Ce chiffre n��tait que de 10% au S�n�gal en 1995
tandis que le minist�re de la sant� intervenait pour obliger les postes de
sant� � appliquer une marge de 50% sur les ventes de MEG (cette marge n�
�tant qu�officiellement de 10% lors du lancement de l�IB !) [86]. En Sierra
Leone, 29% des 1156 personnes interrog�es par Fabricant et al. (1999) n�
�taient pas en mesure de suivre un traitement en raison de contraintes
financi�res. De plus, lorsqu�en moyenne la population d�pense 6,9% de ses
revenus dans le domaine de la sant�, le quartile le plus pauvre consacre 25%
de ses revenus aux d�penses m�dicales tandis que les plus riches limitent
ces d�penses � 3,7% de leurs revenus [73].
4 Comment saisir les effets de cette politique publique
4.1 Une traduction s�lective des principes originels de l�IB :
Contrairement � l�entendement g�n�ral, il nous semble important de d�passer
notre lecture de l�IB � ses simples composantes trop souvent associ�es �
cette politique que sont la participation financi�re des usagers, le
recouvrement des co�ts (terme galvaud�, car de quels co�ts parle -t-on ?) et
les m�dicaments essentiels. Deux �l�ments fondamentaux sont au c�ur de l�
initiative annonc�e dans la capitale malienne : la participation de la
communaut� � et l��quit�.
D�une part, l�originalit� de l�IB est que l�ensemble de ce processus
demeure, officiellement, sous le contr�le et avec la participation des
communaut�s � et non de l��tat ou des partenaires ext�rieurs, m�me s�il
semble que le contenu du terme � participation communautaire � demeure
d�fini sans grande pr�cision dans les diff�rents pays ayant adopt�e cette
politique [20]. � ce propos, l�IB et les SSP mettent en avant la
participation de la communaut�, mais pas exclusivement sur le plan
p�cuniaire ! Il est remarquable, effectivement, que m�me l�UNICEF,
promotrice de cette implication de la population, avance aujourd�hui que l�
un des quatre �l�ments strat�giques de l�IB est le partage des co�ts
r�currents par l�interm�diaire d�un financement communautaire [20, p.8]. Le
discours a chang� et on ne parle plus de recouvrement des co�ts des
m�dicaments essentiels afin de les rendre accessibles � comme le discours de
James Grant14 l�entendait en 1987 lors de l�annonce de l�initiative [17] -
mais de partage des frais de fonctionnement, ce qui va bien plus loin au
plan du fardeau financier pour la communaut�. Concr�tement, la participation
communautaire a �t� plus financi�re que politique bien que l�id�e f�t, en
contrepartie de leur contribution, de permettre aux populations de g�rer
certains aspects locaux concernant les centres de sant�.
Mais globalement, l�IB a surtout �t� interpr�t�e comme � une op�ration de
recouvrement des co�ts � [69, p.205] � l�aide de la mise � disposition de
m�dicaments et non pas une occasion pour am�liorer, entre autres choses, la
r�activit�15 des services de sant� � l��gard des usagers. Certains avancent
m�me que la mise en �uvre de la politique des frais aux usagers a aussi cr��
un commerce qui peut devenir rentable ou simplement pallier les cons�quences
des bas salaires gouvernementaux [26]. Cela semble traduire une �volution
r�cente de la sant� publique � reposant sur des pr�misses n�o-lib�rales
(p.134)� o� � la sant� est en voie d��tre con�ue aujourd�hui comme une
entreprise productive [10, p.133]�.
D�autre part, les concepteurs de l�IB n�ont pas oubli� de souligner le
caract�re �minemment �quitable de cette initiative.
Primo, il s�agit bien d�une politique de relance des SSP ainsi que le
pr�cisait unfonctionnaire de l�UNICEF en 1989 [35] dont l�un des objectifs
essentiels, avons-nous dit, est l��quit� [43] et � planning for equity [in
PHC] requires the identification of those groups currently disadvantaged
[95, p.53]. De surcro�t, ainsi que nous l�avons d�j� avanc�, le caract�re
�quitable del�IB avait �t� clairement annonc� par l�institution de New York
[18], telle que la citation propos�e dans le chapitre consacr� aux crit�res
d�analyse des effets de l�IB le d�montre.
Secundo, s�organiser pour que l�IB soit efficace est compatible avec l�
atteinte de l��quit�. � l�origine de l�initiative, quelques-uns nous avaient
pr�venu : � l�efficacit� durable (�) c�est d�affirmer que la justice
sanitaire a un prix qu�il convient de partager � [Hours, B., 1991, cit� par
24]. L�originalit� de l�IB est, justement, de tenter une conciliation entre
ces deux objectifs, de rendre l�un indissociable de l�autre et non pas de
sacrifier l��quit� au profit de l�efficacit�. Dit autrement, cette
conciliation est significative du double contenu de l��thique des politiques
publiques de sant� en Afrique de l�Ouest [96]. Tertio , les cons�quences de
la mise en �uvre du paiement direct par les populations avaient �t� d�ores
et d�j� appr�hend�es � l��poque, m�me si les recherches � ce propos se sont
surtout d�velopp�es dans les ann�es 90. Il �tait donc important de demander
aux planificateurs d�organiser des mesures permettant de r�duire l�exclusion
des services due � ce mode de financement communautaire. C�est un des huit
principes de l�IB (voir figure 1 point 7). Les services de sant� doivent
demeurer financi�rement accessibles pour l�ensemble de la population [20].
A l��poque, quelques conseils ont �t� avanc�s : des prix �tablis en fonction
des capacit�s � payer, des subventions internes, des exemptions pour les
indigents identifi�s par les communaut�s�[32], mais nous avons vu que cette
pr�occupation est rel�gu�e au second plan.
4.2 Entre efficacit� et �quit� : des donn�es probantes �videntes
Quels sont les r�sultats du match entre l�efficacit� et l��quit� ou pour
reprendre le titre d�un article d�un �conomiste africain, du dilemme
efficacit�/�quit� [97] ?
Nous croyons que ce sont les questions d�administration et de gestion qui
ont pris le pas sur les pr�occupations d�acc�s aux soins. Dit autrement, l�
aspect �quitable de l�IB que nous avons pr�c�demment �voqu� a �t� n�glig� et
les pr�occupations premi�res des acteurs ont �t� concentr�es sur l�
efficacit� de l�organisation � mettre en place. Une analyse des r�formes
sanitaires des 20 derni�res ann�es par une experte en la mati�re aboutit �
la m�me conclusion [98]. En Afrique, d�autres ont constat� qu�effectivement
l��quit� est devenue un but secondaire laissant la priorit� � la viabilit�
financi�re, l�efficacit� et l�efficience [99]. Notre analyse r�alis�e
concernant la mise en �uvre de deux politiques publiques de sant� au Burkina
Faso aboutit aux m�mes conclusions [100]. Des enqu�tes
socio-anthropologiques men�es dans cinq capitales ouest-africaines (Bamako,
Niamey, Dakar, Conakry et Abidjan) concernant l�acc�s aux soins et l�
organisation des services de sant� sont, � la grande surprise des auteurs,
toutes arriv�es � la m�me conclusion : le dysfonctionnement [70].
Voil� pourquoi certaines voix s��l�vent maintenant pour r�clamer � a new
wave of major equity �oriented health sector reforms � [101, p.720]. L��tude
des r�sultats pr�sent�s dans cette partie soutient cette affirmation puisque
nous avons trouv� que c�est essentiellement le crit�re d�efficacit� qui a
une tendance � �tre poursuivi et rencontr�. Les prestataires de soins
semblent �tre plus motiv�s par la maximisation de leur revenu [102] que par
la redistribution de ce dernier en vue de l�am�lioration de l�acc�s aux
soins. L�ensemble des �tats africains et leurs partenaires au d�veloppement
ont r�cemment reconnu cet �tat de fait lors de la revue de l�IB en mars
1999. Les d�l�gu�s de plus d�une quarantaine de pays se sont rencontr�s �
Bamako et ont ensemble affirm� que malgr� certaines exp�riences r�ussies, l�
agenda reste inachev� puisque les plus d�munis demeurent exclus des services
de sant�. Ces d�l�gu�s sont revenus aux principes des SSP et de l�IB en
demandant aux gouvernements de �garantir l��quit� de l�acc�s aux soins �
[16, p.3]. En effet, � The Primary Health Care strategy is at least as
relevant today as it was two decades ago; but equity needs to move from
being largely implicit to becoming an explicit component of the strategy�,
soulignent Braveman et Tarimo [103, p. 1621] dans une large revue des
in�galit�s sociales de sant� concernant les pays du Sud.
Ainsi que le d�chiffrait Bernard Hours (1992), la mise en �uvre de l�IB a
�t� vue sous l�angle n�olib�ral et la sant� est devenue un produit comme un
autre soumis � la loi de l�offre et de la demande qui r�gule le march�.
Effectivement, la promotion de la privatisation par les �conomistes tend �
n�gliger la question de l��quit�, ainsi que Meredeth Turshen [26] l�avance
dans son �tude concernant les pays situ�s au Sud de l�Afrique. Alors que la
politique des SSP se fondait sur une vision �galitariste, il semble que
celle de l�IB ait �t� interpr�t�e selon une vis�e essentiellement lib�rale.
Ainsi que le souligne Flori et Tizio : � m�me si, dans la lettre, le
principe de � sant� pour tous � n�est pas oubli� par les pays qui mettent en
�uvre la strat�gie sanitaire de l�initiative de Bamako, c�est explicitement
le volet efficacit�, � la fois au plan organisationnel et financier, qui est
promu au rang de priorit� dans les interventions de sant� [104, p.469]�.
Ces auteurs pensent que cette transition de l��quit� des SSP � l�efficacit�
de l�IB est principalement due au d�clin du r�le des �tats africains. Nous
ne pouvons �videmment nous emp�cher de lier cetteaffirmation aux
pr�occupations initiales lors du lancement de l�IB en 87. Certains, avaient
en quelque sorte devanc� l�appel, en attirant notre attention sur le fait
que le r�le des gouvernements par cette nouvelle politique n��tait pas
explicitement pr�sent� et que le flou entourant la question de
laresponsabilit� allait tr�s certainement susciter l�enthousiasme des �tats
[21]. Nous devons ajouter � cela le fait que le transfert de la
responsabilit� aux communaut�s a pu, dans certains cas, renforcer l�
accroissement des in�galit�s d�acc�s aux soins, non seulement � l�int�rieur
de ces m�mes communaut�s mais �galement entre les diff�rentes r�gions. Le
r�le de l��tat demeure crucial dans la garantie d�un acc�s universel aux
soins.
4.3 Une politique publique compos�e de sous-processus
Lorsque l�on compare les diff�rents r�sultats au plan de l�efficacit� et de
l��quit� de l�implantation de l�IB, il faut s�agit de les examiner avec
pr�caution compte tenu du fait que, d�une part, les donn�es secondaires sont
issues de diff�rents pays, programmes ou projets implant�s dans plusieurs
r�gions ou districts sanitaires et, d�autre part, une politique de sant� n�
est ni monolithique ni lin�aire. Elle n�est pas monolithique car entre la
phase de l��mergence et celle de l��valuation de l�implantation, il subsiste
de nombreuses �tapes.
Quelques auteurs (voir [105]) ont propos� de qualifier le processus des
politiques publiques en fonction de paliers explicitement ou imparfaitement
nomm�s � �tapes � [106]. Lemieux affirme qu�il existe trois processus
r�currents, celui de l��mergence, celui de la formulation et enfin celui de
l�implantation ou de la mise en �uvre d�une politique [106]. Il avance que l
�adoption (la s�lection pour Kingdon [107]) n�est pas partie prenante du
processus et fait plut�t figure de proc�dure officielle pouvant, selon les
cas, anticiper ou avaliser un processus en cours. Nous partageons cette
opinion tant il est vrai, dans le domaine des politiquespubliques soutenues
par la communaut� internationale, que ces proc�dures ressemblent plus � des
grand-messes qu�� des opportunit�s de d�bats intenses, les choix �tant bien
souvent pr�alablement faits par les experts. De plus, la plupart des
analystes des politiques de sant� s�entendent pour avancer que les
politiques ne sont pas non plus lin�aires en ce sens que le choix des
solutions � mettre en �uvre n�est pas toujours rationnel ou que l�
implantation pragmatique n�est pas toujours en phase avec ce qui a �t� pr�vu
(� implementation gap �). Certains ajoutent m�me que ces politiques vivent
selon un processus � tourbillonaire � [108, p.87] o� la formulation, la mise
en �uvre et l��valuation sont en constante �volution it�rative produisant de
temps � autre, et comme il semble que ce soit le cas � propos de l�IB,
certaines � d�rives � (p.87).
Il est donc maintenant clair que notre analyse descriptive des r�sultats de
l�IB en Afrique de l�Ouest ne tient pas compte de ces derni�res pr�cisions
(ni monolithique, ni lin�aire) puisque nous ne sommes pas en mesure d�
�tablir de liens entre l��tape dans laquelle se situe l�implantation de l�IB
dans un pays ou un district donn� et les r�sultats que nous avons pr�sent�s.
L�analyse comparative, qui d�bouche sur la constatation de la mise � l��cart
de l��quit�, peut donc �tre sujette � controverse, comme c�est bien souvent
le cas en science politique [109]. Cependant, les r�sultats expos�s
succinctement dans la section pr�c�dente montrent clairement que si l�
implantation de l�IB a port� ses fruits au plan de l�efficacit�, les
objectifs d��quit� n�ont pas �t� atteints, et ce, quel que soit l��tat d�
avancement dans le processus de l�IB. Voil� pourquoi il nous semble
essentiel de porter notre attention, non pas sur les premi�res phases du
processus de l�IB mais bien sur le c�ur de l�implantation de cette derni�re.
L��mergence et la formulation de cette politique, ainsi que certains l�ont d
�ores et d�j� mis en lumi�re � propos des politiques publiques dans les pays
du Sud [110], sont largement d�origine exog�ne et sont l�aboutissement d�un
processus de consultations internationales visant � contrecarrer les
carences de la politique ant�rieurement mise en �uvre (les SSP). Le contenu
m�me de cette politique de la fin des ann�es 80 est international, homog�ne
et ses initiateurs ont voulu d�finir le plus clairement possible les
diff�rents moyens (solutions) � mettre en place pour que la politique de l�
IB porte ses fruits.
Cependant l�implantatio n d�une politique est bien souvent tributaire, en
partie, de la volont� des acteurs impliqu�s et, dans le cas de l�IB, nous
pouvons affirmer que chaque district sanitaire africain, tout en restant
dans les normes habituelles, dispose d�une certaine marge de man�uvre dans
la mise en �uvre de cette politique.
4.4 Les facteurs d�influence et les courants traversant l�implantation
Plusieurs affirment que les �checs relatifs des politiques sanitaires dans
les pays du Sud trouvent leur origine dans le fait que la plupart d�entre
elles se sont surtout focalis�es sur les recettes et les moyens de les
mettre �uvre ; le contenu (formulation) retenant plus l�attention que le
processus [111]. Or, il semble d�terminant de prendre en compte d�autres
�l�ments fondamentaux, tels que les strat�gies d�implantation et les
personnes clefs affect�es, ce qui semble avoir peu �veill� l�attention des
analystes et autres chercheurs [112]. Selon Walt et Gilson [111], les
facteurs � prendre en compte dans l��tude des politiques publiques sont au
nombre de quatre : le contenu des politiques, les strat�gies d�implantation,
le contexte dans lequel elles se d�roulent et enfin, les acteurs affect�s ou
influents par rapport � cette nouvelle politique Si le processus que nous
venons de d�crire se d�roule sous l�influence de plusieurs facteurs qu�il
conviendra de prendre en compte dans l�analyse descriptive, il semble
�galement qu�il soit la r�sultante de la rencontre de plusieurs courants.
Dans un ouvrage aujourd�hui c�l�bre, John Kingdon [107] propose une th�orie
fond�e sur trois courants. Pour lui, l��mergence d�une politique publique s�
explique par la rencontre (coupling), initi�e par un entrepreneur politique
au moment o� appara�t une opportunit� (fen�tre), du courant des probl�mes et
du courant des orientations (politics), le courant des solutions �tant
�galement pr�sent mais demeurant plus �loign� (loosely coupled). Sans cette
rencontre, aucune politique ne peut faire surface, les probl�mes restent
irr�solus, des solutions existent ou sont promues par certains acteurs mais
elles ne sont pas recevables et les orientations politiques du moment ou les
id�es du temps pr�sent ne peuvent �tre appliqu�es puisqu�il n�existe pas de
probl�me et de solution pour les proposer.
Mais lorsque appara�t le moment opportun dans le courant des probl�mes ou
des orientations, ce qui est rare et �ph�m�re, un entrepreneur politique
usera de ses diverses ressources et mettra tout en �uvre pour que ceux-ci se
rejoignent, �tant entendu que la r�solution des probl�mes n�est pas utopique
donc que certaines solutions sont connues, afin qu��merge une politique
publique. Pr�cisons que la pr�sence d�entrepreneurs n�est pas cantonn�e dans
un seul courant mais ceux-ci peuvent, au contraire surgir de tous les
courants, selon la situation et la pr�dominance de l�unou de l�autre.
Appliqu�e � l�IB, nous pouvons avancer que l�UNICEF et l�OMS (entrepreneurs
politiques) proc�dant au couplage du courant des probl�mes (efficacit�,
�quit�) � celui des orientations(d�mocratisation, d�centralisation et
privatisation), permet l��mergence de cette politique � la fin des ann�es
80. Prolongeant cette interpr�tation de Kingdon, Lemieux [106] avance que
dans l��tape de la formulation, c�est le courant des solutions qui rencontre
celui des orientations et dans la mise en �uvre, nous avons affaire au
couplage du courant des solutions avec celui des probl�mes, le troisi�me
courant �tant toujours pr�sent. � partir de l�application de cette th�orie,
plusieurs hypoth�ses peuvent �tre avanc�e pour expliquer les r�sultats de l�
IB, elles seront propos�es dans un prochain article et seront au c�ur de nos
postulats de recherche pour la r�aliser de notre th�se de doctorat au
Burkina Faso.
4.5 Le jeu des acteurs sociaux
Dans un article anthropologique o� il analyse � Bamako, Dakar et Niamey les
strat�gies des acteursdes syst�mes de sant�, Jaffr� note que ces trois
capitales ont en commun le fait que leur pays respectif a adh�r� � l�IB mais
qu�au del� de la coh�rence internationale de cette politique, on assiste �
des choix pragmatiques bien diff�rents et effectu�s diversement par les
acteurs et les destinataires [113]. � l�instar de bien des auteurs, nous
pensons que le r�le des acteurs est central dans la mise en �uvre et l�
appropriation d�un changement. Il semble que cela soit d�autant plus le cas
lorsque nous avons affaire � une politique publique o� des conflits li�s aux
valeurs peuvent amener les acteurs � tenter de bloquer ou d�entraver les
r�formes sanitaires [114]. Cette r�sistance potentielle est encore
plus�vidente dans notre �tude puisque nous savons combien la notion d��quit�
est diff�remment interpr�t�e selon les soci�t�s, et qui plus est, la
conception de l�implantation d�une politique de sant� peut �tre comprise
diversement selon la perspective et les intentions des acteurs concern�s
[115].Ainsi, il nous semble qu�il est fondamental d��tudier en profondeur la
dynamique du jeu des acteurs.
5 Conclusion
L�analyse de l�implantation de l�initiative de Bamako nous a donn� l�
occasion de mettre en exergue des r�sultats qui sont essentiellement de l�
ordre de l�efficacit� et non pas de l��quit�. La revue que nous venons de
r�aliser tend �galement � montrer que c�est le cas dans la majeure partie
des exp�riences en cours en Afrique de l�Ouest, et ce, quel que soit l��tat
d�avancement dans l�implantation de l�IB. De surcro�t, nous pensons que les
acteurs du secteur de la sant�, dans le contexte particulier de la
coop�ration internationale soutenant les �tats africains dans l�application
de cette politique, constituent la pierre angulaire des r�formes. La
complexit� des interactions entre ces acteurs sociaux est essentielle �
analyser pour comprendre les r�sultats pr�sent�s dans cet article. C�est � l
�aide de cette am�lioration de l��tat des connaissances que nous serons
capables d�envisager la d�finition de mesures incitatives pour influencer
les comportements des acteurs sociaux et retrouver par la m�me fa�on l�
�quit� d�origine de la strat�gie des soins de sant� primaires et de l�
initiative de Bamako. Effectivement, � un acteur changera s�il est incit� �
le faire, s�il comprend les choses de fa�on diff�rente, si les techniques qu
�il mobilise se transforment, si les lois et les r�glements changent et
enfin si le syst�me dominant de croyances et les valeurs morales �voluent �
[116, p.16].
Notes
1 rappelons que l�objectif principal �tait : � la distribution �quitable des
ressources pour assurer l�acc�s de la grande majorit� des gens � celles-ci �
[2, p. 461]
2 ce statu quo rel�ve de nombreux de facteurs variant d�un pays � l�autre et
d�une communaut� � une autre, selon Uphoff et al. (1998), cit� par [7]
3 � d�une fa�on g�n�rale, et � en juger par l�exp�rience de la R�gion
africaine, il faut un puissant d�sir de changement et une volont� nationale
bien affirm�e pour traduire dans la pratique la notion de soins de sant�
primaires � [12], pr�cise le rapport pr�paratoire � Alma Ata de l�OMS/AFRO
4 Dans un article datant du d�but de la mise en �uvre de l�IB, l�un des
fonctionnaires de l�UNICEF nous rappelle ces huit principes, mais le ton
imp�ratif, voire condescendant qu�il utilise pour d�crire l�un d�entre eux
est peut �tre r�v�lateur d�un �tat d�esprit de l��poque. En effet, l�axiome
num�ro 4, selon l�auteur, consiste en l�� adoption de principes [�]
interdisant la prestation de service de sant� gratuits dans les h�pitaux �
([18] p.261, nous soulignons). Plus loin, il pr�cise concernant l�acc�s aux
soins des plus d�munis � toutefois reste le probl�me de ceux qui refusent de
se faire traiter parce qu�ils ne peuvent pas se permettre cette d�pense �
(p.267, nous soulignons).
5 Velasquez (1989) souligne que le programme disposait de 180 millions de
dollars am�ricains pour aider � l�achat de m�dicaments essentiels de 1989 �
1991.
6 L��ditorial du Lancet parle du Ghana et non de la Guin�e ?
7 Turshen va jusqu�� avancer que le changement de directeur de l�OMS, de
Mahler pour Nakajima, n�est pas anodin � propos de l�appui de cette
institution � l�IB. Alors que Mahler y �tait plut�t d�favorable (notamment
par peur d�une sur-prescription
m�dicamenteuse), Nakajima dont les relations personnelles avec les
compagnies pharmaceutiques japonaises �taient connues, aurait favoris� l�
initiative.
8 pour une analyse de ce type concernant les SSP, voir [42]
9 pourcentage de temps pendant lequel les ressources sont disponibles
10 mis � part les CSCOM faisant partie de programmes sp�cifiques, comme les
32 b�n�ficiant de l�exp�rience des m�decins de campagne. En 1999, il y avait
312 CSCOM en zone rurale au Mali [71].
11 � Cotonou, capitale du B�nin, il semble que cela soit encore une pratique
traditionnelle, m�me si l�auteur de la recherche pr�cise qu�il s�organise
une certaine sp�culation concernant le remboursement du � don � de soin
[78].
12 Le Vietnam a mis en place l�IB d�s 91 et une �tude r�cente a montr� qu�il
ne semblait pas y avoir de lien entre les exemptions et le niveau de revenus
des m�nages [80].
13 Cette tendance avait d�j� �t� relev�e par l�UNICEF au d�marrage de l�IB
[18]
14 Directeur de l�UNICEF � l��poque
15 ce qui constitue un des trois objectifs des syst�mes de sant� [94]
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