E-MED: utilisation de la quinine injectable (3)
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Voici quelques informations sur la quinine en solution intrarectale de la part du Dr Hubert
.Barennes.
1. Les r�sultats pr�liminaires de la derni�re �tude d'efficacit� et de tol�rance chez des enfants
atteints de paludismes non per os (n�cessitant un traitement parent�ral). Annexe 1
2. La liste des publications disponibles : certaines sont � caract�re scientifiques, certaines
plut�t � caract�re de vulgarisation Annexe 2.
3. Trois films ont �t� r�alis�s sur le sujet et sont disponible � Handicap International :
Un film en 97 au Niger avec J.C B�tancourt et H.Barennes
Deux films au Mali avec Cinomade en 2000
4. Les travaux actuellement en cours :
� Achev� en 2000 sur un projet MIM OMS, une �tude de cin�tique qui a permis de comparer les formes
bichlorhydrate et r�sorcine par les deux voies IR et IV chez 48 enfants. Les r�sultats sont en cours
d'exploitation.
� En pr�paration une �tude financ�e par le Minist�re des Affaires Etrang�res sur l'efficacit�
clinique de la QUININE EN SOLUTION INTRARECTALE lors de neuropaludisme au Mali et au Burkina Faso
(comparaison avec la Quinine en perfusion) sur 240 patients. Le projet a �t� accept� depuis f�vrier
2000 mais le financement n'est pas encore disponible pour de multiples raisons administratives mais
nous esp�rons bien d�marrer en septembre.
� Une �tude de tol�rance et d'efficacit� chez 1000 enfants au Burkina Faso et 1000 enfants �
Madagascar :
Compte tenu d'habitudes de lavements traditionnels au Burkina Faso qui peuvent induire une tol�rance
moindre. R�sultats pr�liminaires en annexe.
Il existe une exp�rience suivie de pr�s de 13 ans avec la QUININE EN SOLUTION INTRARECTALE �
Madagascar, puis au Niger, Burkina Faso. Actuellement, elle est utilis� quotidiennement dans de
nombreux pays africains (cf film mali, ..).
Actuellement on peut recommander :
L'utilisation de la QUININE EN SOLUTION INTRARECTALE � la dose de 16 � 20 mg/kg en Quinine base,
dilu�e avec de l'eau bouillie, dans une seringue de 5 cc ou mieux de 10 cc.
Administration deux fois par jour
Dur�e d'utilisation : tant que la voie orale n'est pas possible (en r�gle cela n�cessite deux � 4
administrations) puis relais per os d�s que possible.
Indication :
Toute forme de paludisme n�cessitant une administration parent�rale de quinine (vomissements,
convulsions, coma vigil) � l'exclusion des enfants pr�sentant une diarrh�e ou ayant re�u des
lavement irritants de fa�on r�cente.
Tout enfant qui pr�sente des troubles de la conscience en rapport avec un paludisme grave d�butant
et qui n�cessite d'�tre �vacu� sur un centre de traitement
Inconv�nients : les plus fr�quents consistent en la survenue de selles molles ou glaireuses qui ne
contreindiquent pas la poursuite du traitement. Il n'y a que tr�s rarement apparition d'une
v�ritable diarrh�e.
L'apparition de filet sanglant dans les selles (rare, inf�rieur � 1% des cas) implique d'arr�ter le
traitement intrarectal. L'�volution est en r�gle b�nigne avec une normalisation en quelques jours
(v�rifier n�anmoins l'absence d'amibes si possible).
Concernant l'utilisation de la QUININE EN SOLUTION INTRARECTALE dans les formes graves, bien que les
r�sultats observ�s au Niger aient �t� favorable en milieu hospitalier chez 76 enfants, la petite
taille de l'�chantillon incite � attendre les r�sultats de l'�tude multicentrique en cours qui
devrait permettre d'en pr�ciser les indications. Actuellement, on la r�serve aux zones o� une
perfusion de quinine n'est pas possible.
Annexe 1.
Tol�rance et efficacit� clinique d'une nouvelle formulation de gluconate de quinine (Quinimax�) chez
l 'enfant � paludisme non per os � Bobo Dioulasso Burkina Faso en 2000.Comparaison de l'
administration intramusculaire et intrarectale.
Auteurs : Barennes H, Balima-Koussoube T, Kambole E, Hema A, Ouedraogo A, Guiguemde T.R, Sawadogo A,
Nagot N. Unit� d'Epid�miologie et de Recherche Op�rationnelle du Centre Muraz. BP 153 Bobo Dioulasso
Burkina Faso mail : barennes@fasonet.bf Mots cl�s : quinine, intramusculaire, intrarectal,
paludisme, Burkina Faso
R�sum� : Les travaux du Niger ont pr�c�demment appr�ci� la cin�tique et l'efficacit� de la quinine
par voie intrarectale (QIR) en tant qu'alternative aux risques encourus avec les injections
intramusculaires de quinine. Le but de cet essai clinique est de pr�ciser la tol�rance de la QIR sur
la muqueuse rectale et d'appr�cier son efficacit� comparativement � la voie intramusculaire sur un
large �chantillon avec une nouvelle formulation � base de gluconate de quinine de ph moins acide. Un
essai clinique randomis� ouvert a d�but� en 2000 � Bobo Dioulasso, ville du Burkina Faso o� la
pratique fr�quente de lavement peut repr�senter un facteur aggravant de mauvaise tol�rance de la
QIR. Nous pr�sentons les r�sultats interm�diaires � mi-parcours. 562 enfants (64 mois � 44, Poids :
17,9 kg � 10, Temp�rature : 38�9 � 1,1 Densit� parasitaire 19964 � 20847 �ge 63 mois � 44, poids
17,8 kg � 9,9) pr�sentant un paludisme non per os ont �t� inclus. Les enfants recevaient deux fois
par jour pendant 48 heures selon une randomisation pr�alable, soit du gluconate de quinine � la dose
de 20 mg/kg en intrarectal (QIR) dilu� � 30 mg/ml avec de l'eau soit 12,5 mg/kg en intramusculaires
(QIM). Relai par quinine sulfate per os pour compl�ter 5 jours. Un suivi clinique biquotidien et des
densit�s parasitaires � J0, J3, J7 ont �t� r�alis�s. La tol�rance de la QIR a �t� appr�ci�e sur l'
�volution des signes digestifs, l'examen local de l'anus et une anuscopie syst�matique (avant
traitement, � J3, J5 et J7) chez les 240 premiers enfants, puis en cas de signes digestifs
�vocateurs. La tol�rance de la QIM a �t� appr�ci� sur la douleur, les signes locaux et les signes
fonctionnels. 520 enfants suivis au moins 48 heures, ont fait l'objet de l'analyse. La dur�e des
vomissements a �t� inf�rieure dans le groupe QIR (6,6� 9,8 versus 9,4� 12h, p<0,003). A H48 77,4 %
des enfants dans le groupe QIR versus 82,3 % QIM pr�sentaient une temp�rature <37�5. A H48 les
parasit�mies �taient positives chez 11,8 % (QIR) versus 2,3% (QIM) (p=0,01). Tous les enfants
�taient n�gatifs � J5. Les enfants trait�s par la QIR pr�sentaient significativement plus de trouble
de transit, mod�r�s avec 58 % de selles molles, 41,6 % de selles glaireuses � J24, r�solutifs (3% �
J7). Ces troubles du transit n'ont pas entra�n� de diarrh�e v�ritable. 7 enfants dans le groupe IR
et 2 dans le groupe IM ont pr�sent� des selles glairosanglantes. Parmi les 89 KOP demand�s 24
pr�sentaient des amibes.Parmi les 240 anuscopies syst�matiques 5 enfants IR ont pr�sent� � J3 une
rougeur ou des micro-ulc�rations de la muqueuse qui �taient normalis�es � J5-J7. Parmi les autres
sans anuscopie � l'admission un enfant a pr�sent� � J3 des micro-ulc�rations de la muqueuse, qui ont
diminu� progressivement pour dispara�tre � J14. Ces enfants pr�sentaient � l'anamn�se une pratique
traditionnelle de traitement intrarectal.Par contre le caract�re douloureux des injections IM �tait
tr�s significatif (93 % contre 0,8%), persistant � J7 chez 37 patients et entra�nant une impotence
r�siduelle chez quelques patients � J7.Au total, ces r�sultats montrent une efficacit� comparable de
la voie IR et IM. Le passage � la voie per os est rapide en moins de 24 heures. La tol�rance de la
QIR est bonne avec des troubles mod�r�s du transit, r�solutifs, pour lesquelles la m�re doit �tre
pr�venue et qui ne contre-indiquent pas la poursuite du traitement. Par contre, l'apparition de
selles glairosanglantes justifie de changer de voie d'administration. La QIR peut constituer un
traitement pr�coce des formes de paludisme non per os de l'enfant.
Annexe 3. R�f�rences biblio
Listes des publications traitant sur la quinine intrarectale
disponible au 15/12/2000
1. Lesheran et al.soumis
2. Films
La quinine intrarectale
H.Barennes et JC Betrancourt
Video 25 mn ; Handicap International
Version fran�aise et anglaise 1997. 25 '
Les s�quelles d'injections et leur pr�vention en pays sonrhai
Cinomade Mali 2000.
Version sonrhai
Les s�quelles d'injections et leur pr�vention en pays Bambara
Cinomade Mali 2000.
Film en langue Bambara
QIR et les s�quelles d'injection
Pi�ces de th�atre
D'apr�s Pierre Provost
Bamako, Mali
Version film�e : Cinomade 2000.
Liste des th�ses
3. Barennes, H. (1999). Evaluation du Quinimax� intrarectal, en alternative aux administrations
parent�rales de Quinine lors du traitement du paludisme � Plasmodium falciparum chez l'enfant
africain. Paris VI, [These Science]Universit� Paris VI: 247
4.
5. N'Diaye JLA. Quinine intrarectale : alternative aux injections intramusculaires dans le
traitement des acc�s palustres simples de l'enfant [Th�se de M�decine]: Universit� Cheikh Antah Diop
de Dakar, 1998. 96 p.
6. Mahaman Sani Abdoulaye : Efficacit� clinique et parasitologique; pharmacocin�tique de la quinine
injectable dilu�e et de la cr�me de quinine administr�e en intrarectale dans le paludisme de
l'enfant[Th�se M�decine]. Universit� Abdou Moumouni, Niamey, NigerNiamey, Niger 1994.90p.
7. Njfountawouo, Salomon.Quinine en intrarectal dans le paludisme de l'enfant, efficacit� clinique,
parasitologie et pharmacocin�tique[Th�se M�decine]. Universit� Abdou Moumouni, Niamey, NigerNiamey,
Niger 1994.80p.
8. Mujakazi Bin,Kirosta,Jean-Marie. Efficacit� clinique comparative d'efficacit� clinique et
parasitologique de la quinine injectable dilu�e en intrarectale et en intraveineuse dans le
traitement du neuropaludisme dans le service de la p�diatrie B. [Th�se M�decine]. Universit� Abdou
Moumouni, Niamey, NigerNiamey, Niger 1994.80p
Liste des communications
9. Barennes H, Pussard E, Kailou D, Munjakazi J, Verdier F. Efficacit� de la quinine en solution
intrarectale dans le neuropaludisme et les acc�s graves de l'enfant au Niger. Une alternative aux
administrations parent�rales de quinine ? Troisi�mes Journ�es Franco-Africaines de P�diatrie, Paris
1999, Bull Soc Path Exot 2000;(93)2:147-48.
10. Barennes H, Pussard E, Kailou D, Munjakazi J, Verdier F. Efficacit� de la quinine en solution
intrarectale dans le neuropaludisme et les acc�s graves de l'enfant au Niger. Une alternative aux
administrations parent�rales de quinine ? UNAPSA 8th Congress. Union of National African Pediatric
Societies and Associations. Cotonou, B�nin, 6-10 d�c 1999:106-7.
11. Barennes H, Mahaman S, Pussard E, Munjakazi JM, Khenine A. Tol�rance de la quinine administr�e
en solution intrarectale chez l'enfant en Afrique francophone. 8th Congress Union of national
african pediatric societies and associations. Cotonou, B�nin, 6-10 d�c 1999:105-106.
12. Annexe 3. R�sum�s des travaux de 87 � 97
R�sum�
En Afrique, les retards au traitement et les difficult�s d'acc�s aux centres de soins entra�nent une
l�talit� �lev�e du paludisme chez le jeune enfant. L'injection intramusculaire de quinine (QIM)
reste souvent le seul recours chez l'enfant atteint de paludisme NPO (vomissements et/ou troubles de
la conscience). La QIM est source de complications septiques graves et de paralysies sciatiques. L'
administration intrarectale de quinine (QIR) repr�sente une alternative aux intramusculaires. Nous
en avons �tudi� la pharmacocin�tique et l'efficacit� avec une solution et des suppositoires de
Quinimax� (une association d'alcalo�des de Quinine) et avec une cr�me de gluconate de quinine. Nous
avons compar� QIR (20 mg/kg dilu� dans 2 cc d'eau st�rile) � QIM (25 mg/kg/j) et � la perfusion
intraveineuse (QIV) (25 mg/kg/j) lors d'essais cliniques r�alis�s au Niger et � Madagascar chez des
enfants atteints de paludismes NPO (n=66), graves (n=57) et neurologiques (n=76). Nous avons aussi
�valu� une dose de charge (30mg/kg), l'administration biquotidienne (20 mg/kg) et la tol�rance
imm�diate (n=518).
Les r�sultats pharmacocin�tiques montrent que le pic de concentration sanguine de quinine, cmax, est
similaire apr�s QIR (5,1�1,7mg/l soit 7,2 mg dans le plasma) et QIV (5,1� 1,4 mg/l) et plus faible
apr�s QIM (3,2�0,7mg/l). Il existe une relation lin�aire entre la dose administr�e et le cmax. Le
temps d'obtention du pic, tmax est similaire apr�s QIR (1,7�1,6h) et QIM (1,9�1,5h) et plus long
apr�s QIV (3,8�0,5h). La biodisponibilit� 0-8 h versus la voie veineuse est de 40,7% pour QIR, 36%
pour la cr�me et 43% pour les suppositoires. La simulation pharmacocin�tique permet de proposer une
posologie optimale de 20 mg/kg toutes les 8 h.
L'efficacit� de QIR est comparable � celle de QIM lors des acc�s NPO. Lors du neuropaludisme, le
sch�ma 20 mg/kg suivi de 15 mg/kg/8 h de QIR est comparable � QIV (25 mg/kg/j) : 4 d�c�s (10,3%)
apr�s QIR et 9 (24,3%) apr�s QIV ; temps de retour � la conscience : 34,6� 12,8h et 33,0� 14,1h ;
temps de d�croissance de la temp�rature : 39,0� 15,2h et 37,1� 16,5h ; quinin�mies r�siduelles � 48
h identiques : 7,4�3,7 mg/l et 7,2�2,9 mg/l.
L'efficacit� et la tol�rance de la qir justifierait l'�tude d'une pr�paration gal�nique offrant les
m�mes qualit�s d'accessibilit�, de co�t et d'efficacit�. La QIR permet un traitement pr�coce �vitant
l'aggravation de l'�tat de l'enfant, limite les complications du traitement parent�ral et la charge
de travail du personnel de sant�. Ceci justifie sa recommandation dans les strat�gies de traitement
du paludisme de l'enfant en Afrique.
Mots clefs : Paludisme, enfant, quinine, administration intrarectale, neuropaludisme, Niger
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