9 janvier 2026
Lénacapavir : bouger les lignes avec le modèle «Netflix»
Dans un article publié dans JAMA, des chercheurs de Johns Hopkins
proposent une solution pour surmonter les obstacles économiques qui
freinent l’adoption du lénacapavir en prophylaxie pré-exposition
(PrEP) du VIH : les accords de licence par abonnement, inspirés du
«modèle Netflix».
Par Charles Roncier, Vih.org
https://vih.org/vih-et-sante-sexuelle/20260109/lenacapavir-bouger-les-lignes-avec-le-modele-netflix/
Le lénacapavir, médicament long acting injectable deux fois par an, a
démontré une efficacité de 100% et 96% dans les essais PURPOSE-1 et
PURPOSE-2. Bien qu’il ne soit pas un vaccin, le lénacapavir en
présente pratiquement les mêmes avantages. Mais les coûts élevés de
ces médicaments nouvelle génération continuent de freiner leur
adoption optimale et empêche la PrEP injectable à action prolongée
d’avoir l’impact qu’elle devrait avoir pour réhausser le contrôle de
l’épidémie.
L’expérience du cabotégravir, commercialisé depuis 2021, illustre le
problème : malgré une protection quasi-parfaite, cette PrEP injectable
bimestrielle ne représente que 3% des prescriptions américaines en
2025. Le prix annuel de 22000 à 25900 dollars constitue le principal
frein, malgré une préférence marquée des utilisateurs pour ces formes
injectables.
Avec un prix de gros de 28 218 dollars par an aux États-Unis mais des
coûts de production estimés à moins de 100 dollars par an, le prix
auquel le lénacapavir est commercialisé par Gilead soulève des
questions. D’autant plus quand on le compare aux 40 dollars annuels
négociés pour les pays couverts par les licences volontaires signées
en octobre 2024. Deux accords avec des fabricants de génériques
indiens permettront en effet cette distribution à bas coût, fruit de
mois de négociations menées par Unitaid, la Clinton Health Access
Initiative et la Fondation Gates.
Dès juin 2025, l’Onusida avait exhorté Gilead à réviser ses prix,
citant des études estimant le coût de production entre 35 et 46
dollars par an. Aujourd’hui, s’il captait seulement 5% du marché
américain de la PrEP au prix actuel, le lénacapavir coûterait plus que
l’ensemble des autres dépenses en PrEP orale.
Les accords par abonnement : une alternative ?
Face à cette situation où le prix reste bloqué à un niveau très élevé,
les auteurs de l’article publié dans JAMA rappellent la solution
adoptée pour les antiviraux directs contre l’hépatite C. Là aussi, à
84 000 dollars par cure, le prix empêchait l’adoption de ces
traitements extrêmement efficaces. L’Australie et les États américains
de Louisiane et Washington ont négocié des accords innovants : au lieu
de payer par patient traité, les assureurs publics versent une somme
forfaitaire pour un accès illimité. Ce modèle a bénéficié à tous : les
laboratoires préservant leurs revenus, les patients accédant aux
traitements, et les payeurs maîtrisant leurs coûts. Cette tarification
par abonnement, formellement appelée accords de licence par abonnement
(payer license agreements ou PLAs) et communément désignée sous le nom
de modèle Netflix, pourrait être utilisée dans le cas du lénacapavir.
Trois caractéristiques rendent le lénacapavir adapté à ce modèle :
prix élevé limitant l’utilisation, coûts de production marginaux
faibles (estimés à moins de 100 dollars), et taux d’utilisation
prévisibles. Les accords éliminent les coûts marginaux, suppriment le
besoin d’autorisations préalables et permettent aux pharmacies de
stocker le produit sans contraintes financières.
Aux États-Unis, les gestionnaires pharmaceutiques et Medicaid, le
deuxième plus grand financeur pour les patients actuellement sous
PrEP, pourraient négocier ces accords. L’administration Trump a déjà
manifesté son intérêt, et un projet de loi bipartisan sur l’hépatite C
pourrait offrir un cadre pour un accord fédéral incluant les
non-assurés et populations carcérales. Des pays à revenu
intermédiaire, exclus des accords de génériques mais ne pouvant
assumer les prix actuels, pourraient également bénéficier d’accords
négociés via des mécanismes comme le Fonds mondial.
Les auteurs rappellent que sans action rapide, le potentiel du
lénacapavir serait retardé d’une décennie. Les accords par abonnement
représentent une solution pour concrétiser sa promesse, bien que les
négociations pour un prix à 40 dollars dans certains pays (certes à
ressources limitées et à très fort niveau d’épidémie, voire notre
article) démontrent déjà qu’une approche plus radicale de réduction
des prix reste envisageable.
En France, il semble que la firme n’ait pas encore déposé une demande
d’autorisation dans cette indication, rappelons-le le médicament est
déjà utilisé en traitement de l’infection VIH dans des cas de
multirésistance. Le prix des médicaments remboursés est fixé en
fonction du service médical rendu (par rapport à l’existant) et du
nombre de personnes potentiellement concernées. Dans ce cas précis,
pour le lénacapavir, il s’agit d’une utilisation en prévention, donc
un grand nombre de personnes, probablement quelques dizaines de
milliers, pendant une durée potentiellement de plusieurs années. Mais
pour évaluer le service médical rendu, encore faudrait-il avancer sur
l’impact possible de cette avancée pour gagner de nouveaux
utilisateurs et utilisatrices, allonger les durées d’utilisation et
ainsi accélérer la baisse de la transmission.