[Из CORSUM news с благодарностью]
Бюллетень Всемирной организации здравоохранения. Выпуск 88, номер 11, ноябрь
2010 г.
Резистентность к противомикробным препаратам: повторение "трагедии общего
достояния"
Когда в начале этого года "супербактерии", содержащие энзим NDM1, атаковали
Индию, Пакистан и Соединенное Королевство, СМИ обвинили в их распространении
медицинский туризм. Однако в этом интервью профессор Джон Конли выступает с
тезисом о том, что более важной темой являются чрезмерное использование
антибиотиков и злоупотребление ими, ведущие к резистентности к
противомикробным препаратам, что является темой Всемирного дня здоровья 2011
года.
Джон Конли является профессором медицины, микробиологии и инфекционных
заболеваний и патологии и лабораторной медицины в Центре резистентности к
противомикробным препаратам при Университете Калгари, Канада. Он также
является содиректором Института по вопросам инфекции, иммунитета и
воспалительного процесса им. Снайдера при Университете Калгари и был
председателем Правления Канадского комитета по резистентности к
противомикробным препаратам.
Вопрос: В чем особенность этой резистентности нового типа, именуемой NDM1?
Ответ: NDM1 -- это энзим, который вызывает резистентность к одному из
наиболее действенных классов антибиотиков, так называемым карбапенемам,
однако наблюдаемая картина во многих отношениях отличается от того, что мы
видели до сих пор. По сравнению с прошлыми случаями этот новый тип
резистентности зафиксирован у многих бактерий различных видов, и, по крайней
мере, один из 10 таких NDM1-содержащих штаммов, по-видимому, обладает
панрезистентностью, что означает, что нам не известен ни один антибиотик, с
помощью которого на него можно воздействовать. Второй повод для беспокойства
связан с отсутствием значительных новых разработок в области
противомикробных препаратов. В-третьих, эта особая форма резистентности
определяется набором генов, которые могут легко передаваться между
бактериями. В-четвертых, энзим NDM1 обнаружен в наиболее распространенной
среди людей бактерии E. Coli, которая чаще всего вызывает инфекцию мочевого
пузыря и почек. Еще один повод для беспокойства связан с тем, что один из
двух препаратов, потенциально способных лечить инфекцию, вызванную одним из
этих новых полирезистентных штаммов, ? колистин ? оказывает токсическое
воздействие на почки примерно у трети людей.
Вопрос: Является ли это апокалиптическим сценарием мира, лишенного
антибиотиков?
Ответ: К сожалению, да применительно к этим новым полирезистентным штаммам с
NDM1 и их потенциальной способности распространиться по всему миру. Врачи
столкнутся с ужасной дилеммой, когда почечная инфекция у беременной женщины,
вызванная панрезистентным штаммом с NDM1, перейдет в кровоток и лечить ее
будет нечем. По сути, мы оказались отброшенными в эпоху, когда антибиотики
не существовали.
Вопрос: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обнародовала в 2001 году
глобальную стратегию по сдерживанию резистентности к противомикробным
препаратам, сделав особый упор на чрезмерное использование и злоупотребление
противомикробными препаратами в качестве главных причин устойчивости к
лекарствам. Что с ней стало?
Ответ: В 2000 году в докладе по серии инфекционных заболеваний ? "Преодолеть
резистентность к противомикробным препаратам" ? бывший Генеральный директор
ВОЗ д-р Гро Харлем Брундтланд охарактеризовала растущую резистентность к
противомикробным препаратам как глобальный кризис, однако последующее
обнародование глобальной стратегии и кампании под руководством ВОЗ совпало
терактами 11 сентября 2001 года. Эти глубоко трагичные события, а также
переключение внимания на безопасность и биотерроризм оттеснили на задний
план подготовку и осуществление этой кампании и полностью исключили
получение от нее какой-либо отдачи.
Вопрос: Чего можно достичь с помощью Всемирного дня здоровья 2011 г. в плане
сдерживания резистентности к противомикробным препаратам?
Ответ: Подобная нацеленность дает ВОЗ уникальную возможность выйти на
авансцену и объединить усилия своих сотрудников, ведущих работу в этой
области на направлениях рационального использования лекарственных средств,
сетей эпиднадзора, лабораторий, группу Всемирного дня здоровья, группу по
предупреждению инфекций и борьбе с ними и других, чтобы создать целевую
группу в масштабах всей организации для обновления и возрождения той
отличной работы, которая была проделана десять лет назад. Кроме того,
государства-члены и ВОЗ могут сосредоточить свое внимание на Международных
медико-санитарных правилах (ММСП) применительно к этим новым панрезистентным
штаммам с NDM1. Является ли распространение штаммов резистентных бактерий с
NDM1 событием в области общественного здравоохранения, имеющим международное
значение? Полагаю, что ответом на этот вопрос является однозначное "да". Мы
являемся свидетелями распространения таких штаммов в международных
масштабах. На начало сентября этого года Соединенные Штаты Америки (США)
сообщили о регистрации таких случаев в трех штатах, а Канада ? в трех
провинциях. О таких же случаях сообщили Австралия, Бельгия, Япония, Швеция и
Вьетнам, так что штамм вышел за пределы Индии, Пакистана и Соединенного
Королевства Великобритании и Северной Ирландии, где первоначально было
сделано его описание. Задействование ММСП могло бы способствовать
установлению общих стандартов в отношении эпиднадзора и борьбы со штаммами,
содержащими NDM1.
Вопрос: Где резистентность к противомикробным препаратом вызывает
обеспокоенность?
Ответ: Это происходит повсюду, но вызывает особое беспокойство в странах,
где назначение противомикробных препаратов не регулируется и где антибиотики
находятся в свободной продаже. Так обстоит дело во многих странах, в том
числе в таких многонаселенных странах, как Китай и Индия, где продажи
антибиотиков по-видимому растут одновременно с увеличением более
состоятельного среднего класса, а также во многих странах Африки и
Центральной и Южной Америки. Однако употребление антибиотиков людьми не идет
ни в какое сравнение с использованием антибиотиков в агро-пищевой
промышленности ? в скотоводстве, птицеводстве и свиноводстве, рыбоводстве,
пчеловодстве, где эти агенты используются для стимулирования роста. Согласно
некоторым оценкам, по весу в организм животных и рыб вводится по крайней
мере в 1000 раз больше антибиотиков в абсолютном выражении, чем используется
людьми.
Вопрос: Как могут правительства согласовать экономические интересы фермеров
и интересы населения в плане здоровья?
Ответ: Чтобы остановить чрезмерный отлов рыбы в Атлантическом океане у
восточного побережья Канады и США правительства ввели бессрочный мораторий
на вылов трески на Большой Ньюфаундлендской банке. От рыбаков поступали
жалобы, однако это решение было необходимо. К сожалению, запасы трески еще
не восстановились, и некоторые ученые опасаются, что последствия чрезмерного
отлова трески, возможно, являются необратимыми. Резистентность к
противомикробным препаратам можно сравнить с приведенным сценарием
чрезмерного отлова, чрезмерным выбиванием травяного покрова скотом на
пастбищах общего пользования или сведением лесов на острове Пасхи, что
привело к вымиранию населения. Резистентность к противомикробным препаратам
является следствием продолжающегося чрезмерного использования антибиотиков в
сочетании с постоянным усилением резистентности. Решение заключается в
достижении надлежащего экологического равновесия. Приходит время, когда
правительства и регулирующие органы должны принимать трудные решения.
Европейский союз (ЕС) сделал это, запретив стимулирование роста скота с
помощью противомикробных препаратов. Речь идет о долгосрочном проявлении
политической воли с разработкой планомерного подхода.
Вопрос: Какой прогресс достигнут правительствами в сдерживании
резистентности к противомикробным препаратам?
Ответ: Во Франции осуществлялась программа информирования общественности в
целях сокращения ризистентности к антибиотикам под названием "Антибиотики не
применяются автоматически", которая привела за пять лет к сокращению на
26,5% употребления антибиотиков при гриппоподобных синдромах (которые имеют
в значительной мере вирусную природу). Есть и другие примеры, в том числе
программа "Get smart" ("Соображай!") в США, ориентированная на разумное
использование антибиотиков, а канадская программа "Do bugs need drugs?" ("А
нужны ли микробам лекарства?") привела к сокращению почти на 20%
использования антибиотиков при инфекциях дыхательных путей на уровне общин.
Она была принята рядом провинций, но, к сожалению, не Агентством
общественного здравоохранения Канады.
Вопрос: Как нам донести до пациентов понимание того, что антибиотики не
оказывают воздействия на вирусные инфекции, например простуду?
Ответ: Это очень важное положение. Многие упомянутые мною кампании включали
информирование общественности. Как показывает поведенческий анализ, врачи и
другие медицинские работники, выписывающие рецепты, часто поддаются давлению
со стороны пациентов и назначают антибиотики, поскольку боятся потерять
пациентов. Поэтому правительства и организации пациентов должны работать
сообща. Лидерство со стороны ВОЗ и обращения в рамках Всемирного дня
здоровья 2011 г. могут иметь решающее значение для акцентирования этих
важных обращений, адресованных широкой общественности.
Вопрос: Помимо Всемирного дня здоровья какие еще международные усилия
предпринимаются в целях решения этой проблемы?
Ответ: Имеется ряд подвижек. В прошлом году премьер-министр Швеции [Фредерик
Рейнфельдт], исполнявший на тот момент функции Председателя ЕС, и Президент
Соединенных Штатов Америки [Барак] Обама учредили совместную целевую группу
ЕС-США по резистентности к противомикробным препаратам, и в этом году на
майской сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения министр здравоохранения и
по социальным вопросам Швеции [Горан Хагглунд] призвал ВОЗ проявить
лидерство в решении проблемы резистентности к противомикробным препаратам.
Таким образом, через десять лет после выхода в 2000 году доклада ВОЗ мы
вернулись к исходной точке и стали свидетелями того, что связанные с
резистентностью ставки еще более возросли. В июне 2010 года Центр
глобального развития в своем новом докладе призвал ВОЗ обратить вспять то,
что он охарактеризовал как "десятилетие игнорирования" резистентности к
лекарственным средствам. В сентябре 2010 г. в докладе Института медицины
Соединенных Штатов Америки резистентность к противомикробным препаратам была
охарактеризована как "глобальная катастрофа одновременно в области
общественного здравоохранения и экологии". В нем содержится ссылка на
знаменитое эссе Гарретта Хардина, опубликованное в 1968 году в журнале
"Наука" , где тот писал, что трава на общинных пастбищах скармливается
подчистую, поскольку никто за ними не присматривает. В этом заключается
трагедия общего достояния и, аналогичным образом, трагедия антибиотиков.
Кто заботится об "общем достоянии" в плане чрезмерного использования и
злоупотребления противомикробными препаратами в ветеринарии, агро-пищевой
промышленности и среди людей? К сожалению, нас постигла экологическая
трагедия, имеющая сходство с "трагедией общего достояния".
--
CoRSUM/MEDEX
www.corsum.net
#2, Bogdan Voevod, 2A,
Chisinau, 2068, Moldova
Tel/Fax +373 2 2 45 05 94
Tel 3732 2 44 40 12