Обновленная форма заявки на включение лекарственного средства в Республиканский Формуляр, утвержденная на заседании ФТК МЗ РТ от 14ю07ю05
Заявка
на включение лекарственного средства в формуляр
(заполняется врачом)
1. Наименование лекарственного средства_______________________________________________
(Международное непатентованное наименование)
2. Лекарственная форма и доза ____________________________
3. Клинико-фармакологическое обоснование включения лекарственного средства в формуляр_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Преимущества лекарственного средства перед включенными в формуляр________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Ссылки на научную литературу_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. При включении заявляемого ЛС в формуляр исключаются следующие лекарственные средства:______________________________________________________________________________________________________
7. Имели ли Вы ранее опыт применения заявляемого лекарственного средства?_____________________________________________________________________________________________________
8. Получаете ли Вы финансовую поддержку со стороны производителя заявляемого лекарственного средства?_____________________________________________________________________________________________________
9. Заявка подана________________________________________________________________________________________________________(врач, дата)
Решение Формулярной комиссии___________________________________________________
Дата_______________________________________________________