СТАТИНЫ И АНТИБИОТИКИ: КАКАЯ КОМБИНАЦИЯ БЕЗОПАСНА?
[Большое спасибо Руслану Джукаеву за интересное сообщение, которое заставляет задуматься....
Хотя на первый взгляд это задание кажется интересным для студентов, изучающих клиническую фармакологию, более важным для студентов - фундаментальным - является познание и понимание того, а нужны ли статины вообще? Это первое. Второе, не менее важное: что воспитывает у студентов такая задача, и не служит ли она чьим-то коммерческим интересам?
Обращаю внимание подписчиков, что пациенту 65 лет, фторхинолоны - совсем не лучший выбор. Почему задача обсуждает и своими вариантами ответов навязывает выбор только между кларитромицином и левофлоксацином, и вопрос о статинах поставлен для исключения кларитромицина? Не кажется ли это странным? Может быть, нужно полностью пересмотреть всю лекарственную терапию пациента, или отменить гиполипидемические препараты - либо совсем, либо хотя бы на период лечения инфекции? Ваш модератор, ЛЕ]
Author(s)
Douglas S. Paauw, MD
Professor of Medicine; Rathmann Family Foundation Endowed Chair for
Patient-Centered Clinical Education, University of Washington School of
Medicine, Seattle, Washington
12 июнь, 2014 год
Какой антибиотик наиболее безопасен для этого пациента с сопутствующим
заболеванием?
65-летний мужчина с кашлем и лихорадкой. У него была тяжелая диарея в
течение 2 дней.
Он говорит, что он был в круизе с другом, у которого вчера была
диагностирована Legionella-инфекция.
Медицинская история пациента значима по сахарному диабету 2 типа,
гиперлипидемией и гипертензией.
В настоящее время он принимает лизиноприл, симвастатин, амлодипин,
гемфиброзил и метформин.
Вы проводите рентгенограмму грудной клетки, которая показывает двусторонние
очаговые инфильтраты.
Рутинная панель лабораторных обследований значимо количеством лейкоцитов до
17000 клеток/мл и уровнем натрия 125 мэкв/л.
Какой антибиотик наиболее приемлемый для лечения?
- Амоксициллина/клавуланат
- Кларитромицин
- Левофлоксацин
- Цефуроксин - Правильно: Цефуроксим, модератор
- Триметоприм/сульфаметоксазол
Какой антибиотик наиболее приемлемый для лечения?
- Амоксициллина/клавуланат
- Кларитромицин
- Левофлоксацин - Правильный ответ
- Цефуроксин - Правильно: Цефуроксим, модератор
- Триметоприм/сульфаметоксазол
Возможные лекарственные взаимодействия
В данном случае у пациента следует подозревать пневмонию, вызванную
Legionella pneumophila, то есть, болезнь легионеров, из-за его контакта с
другом, имеющим инфекцию, обусловленную этим микроорганизмом. Круизные
корабли с горячими ваннами могут представлять собой фактор риска для этой
инфекции.
Описанные клинические симптомы согласуются с этим диагнозом. Соответственно
важно выбрать антибиотик охватывающий легионеллу.
Двумя препаратами, которые делают это, являются кларитромицин и
левофлоксацин. Левофлоксацин является лучшим выбором, потому что он не
имеет потенциальных серьезных лекарственных взаимодействий, которые
ассоциируются с кларитромицином.
Имеется комбинация симвастатина и гемфиброзила, оба препарата, принимаемые
пациентом до момента обращения к вам, могут приводить к рабдомиолизу.
Комбинация симвастина с кларитромицином также является потенциальным риском
по возникновению этого же потенциально серьезного побочного эффекта.
Рабдомиолиз редко возникает в результате приема одного только статина; это
осложнение почти всегда наблюдается у пациентов, принимающих несколько
препаратов, способных взаимодействовать со статином и увеличивать потенциал
для этого угрожаемого жизни побочного явления.
Имеется множество препаратов, способных увеличивать токсичность статинов,
включая рабдомиолиз:
- Фибраты: взаимодействие между статинами и препаратами класса фибратов
бывает гораздо чаще с гемфиброзилом, чем с фенофибратом. Однако, даже при
комбинации статина с гемфиброзилом, рабдомиолиз может возникать менее, чем
1% пациентов.
- Азоловые противогрибковые препараты: все препараты в этом классе, как
известно, увеличивают потенциальную токсичность статинов.
- Амиодарон: взаимодействие с этим препаратом, вероятнее всего при
применении симвастатина и ловастатина.
- Макролиды: этот эффект наиболее выражен с эритромицином и
кларитромицином. Про другого препарата в этом классе азитромицина,
неизвестно, чтобы он повышал токсичность статинов.
- Ингибиторы протеаз: ингибиторы протеаз, в особенности ритонавир имеет
значимое влияние.
- Блокаторы кальциевых каналов: верапамил и дилтиазем имеют значимое
взаимодействие со статинами. Амлодипин и нифедипин, также, дают некоторый
риск по токсичности статинов, но реже, чем другие препараты этого класса.
Какие статины менее всего взаимодействуют с другими препаратами?
Менее всего лекарственное взаимодействие возникает с правастином, потому
что он метаболизируется по иному в отличие от других статинов, то есть
изоэнзимом CYP3A4.
Чаще всего взаимодействия обнаруживают с симвастатином и ловастатином.
Если применение препарата с потенциальным взаимодействием со статином
неизбежно, то дозирование обеих препаратов не в одно и тоже время
(nonconcurrent dosing) может помочь свести к минимуму взаимодействие.
Дозирование препаратов, если возможно, с разницей в 12 часов, может
предупреждать возможность совпадения пиковых плазменных уровней 2
препаратов.
Следует также отметить, что амлодипин, препарат также принимаемый этим
пациентом, при комбинации с кларитромицином приведет к повышению риска
гипотензии и возникновению острого повреждения почек - что дает еще один
аргумент, чтобы не назначать этот антибиотик.
*Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/826407_2
<http://www.medscape.com/viewarticle/826407_2> *
* 14.06.2014. Параллельный перевод.
<https://dl.dropboxusercontent.com/u/24860258/Statins%20and%20Antibiotics%3A%20Which%20Combination%20Is%20Safest%3F.pdf>
Перевод Ruslan Dzhukaev, an infectious diseases physician, clinical
pharmacologist. *