Этика лечения кашля у маленьких детей
Автор
Michael L. Ginsberg, MD
Site Leader, Center for Primary Care, NorthBay Healthcare, Fairfield,
California
11 сентябрь, 2015 год
Лечение кашля у детей
"Острым кашлем" считается кашель, продолжительностью менее 15 дней. Кашель
является третьим из наиболее частых причин, из-за чего родители обращаются
к врачу, и наиболее частой жалобой, с которой сталкиваются врачи
амбулаторных учреждений. Если бы я, как практикующий педиатр, посчитал бы
все визиты с декабря по март, то грубо говоря, причиной четверти моих
ежедневных вызовов был бы кашель. В подавляющем большинстве случаев,
"острый кашель" вызывают самоликвидирующиеся вирусные инфекции верхних
дыхательных путей. В среднем каждый ребенок переносит от пяти до шести
инфекций верхних дыхательных путей за год, хотя некоторые здоровые дети
могут переносить и до 15 инфекций верхних дыхательных путей за год, и это
означает, что нормальный ребенок в возрасте от 6 месяцев до 2 лет будет
больным каждый месяц в зимнее время. Рассмотрим, что это предполагает: В
крайнем случае, если острый кашель длится 14 дней и ребенок болеет дважды в
месяц в зимнее время; то этот "невезучий" ребенок имеет "острый кашель" в
подавляющем большинстве зимних дней. Даже без таких крайних допущений,
типичный ребенок до 5 лет может иметь кашель, грубо говоря, в среднем в 1
из 2 дней зимы.
Родители ребенка беспокоятся из-за кашля, заполняется мое расписание
посещений, и я подобен "испорченной пластинке проигрывателя". Я захожу в
квартиру, чтобы видеть улыбающегося, пускающего слюны ребенка с легким
кашлем, и мать ребенка с ужасом в глазах, беспокоящегося о том, что
"бабушка сказала, что у ребенка возможна пневмония". Существуют
доказательства, что происходит значительная гипердиагностика пневмонии у
детей и взрослых врачами скорой помощи и амбулаторных учреждений. В
действительности, пневмонией в промышленно-развитых странах ежегодно болеют
5% детей. Конечно, нашим делом, как клиницистов, является распознавание тех
случаев, которые являются "больше, чем простым кашлем". При "остром кашле",
наша работа заключается в помощи по приобретению "душевного спокойствия".
Для приобретения душевного спокойствия не нужды принимать чайную ложку
лекарства. Вот почему никогда машины не заменять нас, и это то, что
заставляет меня вставать с постели каждое утро и идти на работу.
Родители часто дают препараты, подавляющие кашель, или противоотечные
препараты, но эти препараты для детей до 5 лет имеют больше вреда, чем
пользы. Эти препараты не облегчают симптомы, и при этом побочные эффекты от
передозировок часты, и даже бывают смертельные случаи.
Какой из следующих препаратов/способов лечения, вы бы рекомендовали детям
до 2 лет с "неосложенным острым кашлем"?
- Декстрометорфан
- Мед
- Физиологический раствор натрия хлорида с помощью вапоризатора/пара/капель
в нос
- Препараты для местного лечения
- Нектар агавы
- Кодеин
- Ничего
Верите ли вы в то, что назначение маленьким детям плацебо для лечения кашля
является разумным и безопасным вариантом лечения?
- Да, во всех случаях
- Да, в некоторых случаях
- Нет
- Неизучено
Какой из следующих препаратов/способов лечения, вы бы рекомендовали детям
до 2 лет с "неосложенным острым кашлем"?
Ответы ваших коллег:
- Декстрометорфан - 2%
- Мед - 20%
- Физиологический раствор натрия хлорида с помощью вапоризатора/пара/капель
в нос - 42%
- Препараты для местного лечения - 4%
- Нектар агавы - 2%
- Кодеин - 0%
- Ничего - 30%
Верите ли вы в то, что назначение маленьким детям плацебо для лечения кашля
является разумным и безопасным вариантом лечения?
Ответы ваших коллег:
- Да, во всех случаях - 3%
- Да, в некоторых случаях - 48%
- Нет - 37%
- Неизучено - 12%
Смотрим на доказательства
Препараты для местного применения. Одно испытание показало, что Vicks"
VapoRub" (компания Procter & Gamble) является безопасным для применения и
эффективнее чем плацебо - белый вазелин, но явные ароматические различия
между VapoRub и вазелином без запаха поднимают вопросы отсутствия
"слепости" с контрольной плацебо-группой, и создают трудности в
интерпретации эффективности. Тем не менее, имеются сообщения о редких
случаях серьезных побочных эффектов при применении VapoRub у детей младше 2
лет, и исследования на животных показывают, что эти побочные эффекты
воспроизводимы. Вполне возможно, что испытание по применению VapoRub у
детей было недостаточной силы, что выявить этот редкий, но серьезный
побочный эффект. В любом случае, компания Procter & Gamble подходит очень
ответственно, указывая в инструкции по применению то, что не следует
использовать у детей младше 2 лет.
Мед. По меньшей мере два рандомизированных, плацебо-контролируемых
испытания, нашли, что мед может оказаться эффективным для снятия симптомов
"острого кашля" у детей старше 12 месяцев, не влияя на исход заболевания.
Это, конечно, безопасный вариант, и я уверенно рекомендую мед своим
пациентам. Другое исследование (частично финансируемая министерством
промышленности меда Израиля, но с четкой научной методологией) обнаружило,
что разные сорта меда имеют одинаковую эффективность при лечении "острого
кашля" и более эффективны, чем плацебо, сделанное из экстракта фиников.
Каждое из этих исследований имеет различные плацебо, что поднимает вопросы
"слепости", но в целом результаты предполагают больше эффективности, чем
различные варианты плацебо, в облегчении "острого кашля" у маленьких детей,
то есть, исследования последовательны и дополняют друг друга. Этот метод
хорош для детей старше 12 месячного возраста, но для детей младше 12
месяцев имеется риск отравления токсином ботулизма и не безопасен для
применения.
Является ли плацебо хорошим вариантом"
Таким образом, как педиатры, мы остаемся в безвыходном положении, когда
имеем детей с "острым кашлем" в возрасте 11 месяцев и младше. Кашель
является частой и надоедающей всем жалобой у детей этого возраста, и я
понимаю, как отчаянные родители готовы делать что-нибудь, всего что угодно,
чтобы смягчить этот симптом. К тому же, многие из нас педиатров,
переживают, что родители могут игнорировать наш совет "просто переждать
кашель", и могут дать ребенку потенциально опасные лекарства.
Аргументы за плацебо
Рассмотрите статью Paul, Beiler и коллег (авторы, статью которых о VapoRub,
я цитировал выше) с исследованием, проведенным с отраслевой поддержкой,
опубликованной в ноябрьском номере JAMA Pediatrics, где предполагается, что
плацебо является эффективным средством для улучшения симптома кашля у детей.
Ни один клиницист не удивится этому выводу. Эффект плацебо хорошо
задокументирован большими томами доказательств и слишком объемный, чтобы
цитировать здесь. Это исследование, среди множества других, показало, что
плацебо работает, также хорошо, с ухаживающими за маленькими детьми. В этом
исследовании, одной группе родителей объяснили, что ничего такого нет,
чтобы могли сделать (от кашля для своих детей) и отправили домой. Следующей
группе родителей было дано плацебо из искусственно подслащенной вкусом
винограда воды, и было проинструктировано давать эту воду своим детям перед
сном. Третьей группе родителей было дан нектар агавы, чтобы они давали его
своим детям перед сном. Двум группам, которым было назначено плацебо,
сказали чтобы они этой ночью дали "препарат" своим детям, и затем во всех
трех группах на следующий день было оценено восприятие (ощущение) улучшения
родителями симптома кашля.
Не удивительно, что родители детей, которые давали своим детям либо
плацебо, либо нектар агавы, сообщили о значительном улучшении симптома
кашля у детей и улучшении сна у детей и родителей. В группе, где давали
нектар агавы, и в группе, где давали виноградную воду отмечали улучшение в
одинаковой степени, тогда как в группе "без лечения" улучшение отмечали в
меньшей степени. Плацебо является хорошо известным и очень эффективным
средством для лечения физикальных жалоб, именно поэтому хорошо проведенное
исследование имеет контрольную плацебо-группу! Действие, состоящее из дачи
лекарства ребенку, утешает родителей (возможно и ребенка), и у них
возникает чувство, что делается что-то от кашля, и соответственно они
говорят об улучшении симптома кашля.
Авторы пришли к выводу:
При сравнении нектара агавы, плацебо и отсутствия лечения, был
продемонстрирован эффект плацебо, при этом дополнительных преимуществ
нектара агавы не было. Работникам здравоохранения следует рассматривать
потенциальную выгоду и стоимость, когда рекомендуется лечение, рассчитанное
на эффект плацебо для грудных детей и малышей с острым неспецифическим
кашлем.
Авторы исследования, хорошие исследователи, имеющие талант в создании
дизайна исследования, и они вывели обоснованные выводы из своего
исследования. И они заключили, что применение плацебо оправдано, но я,
уважая их, не соглашусь с ними по этому вопросу.
Основываясь на эти данные, некоторые уважаемые мои коллеги рекомендуют
родителям давать нектар агавы детям от 2 до 12 месяцев с острым кашлем. Они
объясняют это тем, что нектар агавы остановить родителей от дачи детям
препаратов с декстрометорфанам или кодеином, и что по меньшей мере это
"поможет" родителям спать спокойно, с ощущением того, что они "сделали
что-то, чтобы помочь своим детям чувствовать себя лучше".
Аргументы против плацебо
Я не могу заставить себя сделать это (рекомендовать плацебо). Моя проблема
заключается в рекомендации исследователей, относительно того, что
применение плацебо сводится к словам "потенциальная выгода и затраты". А
затраты, меня беспокоят.
"Zarbee", которая поддерживается исследованием Paul и коллег, вступила на
фармацевтический рынок с хорошо продуманным маркетингом и является
брендовой компанией. Компания продает флаконы по 60 мл разбавленного
нектара агавы за 7-11 долларов онлайн и в аптеках. На рынке также имеются
другие компании с "гомеопатическими" средствами, которые содержат таблетки
с сахаром или сладкую воду с подобными ценами. Возможно, сила эффекта
плацебо усиливает стоимость плацебо. Эти маркетинговые компании вполне
успешные. Я помню душераздирающий рассказ измученной молодой матери,
которая доверилась мне, и рассказала, что она уменьшает стоимость
ежедневной еды для себя, чтобы купить флакончик сиропа от кашля компании
"Zarbee", стоимостью 11 долларов, для своего 9-месячного ребенка, имеющую
легкую форму респираторной инфекции верхних дыхательных путей. Я чувствовал
себя ужасно, и рассказал ей о результатах клинического испытания, и я не
думаю, что она будет делать эту ошибку снова. Плацебо само по себе не
представляет опасность, но в таких обстоятельствах как этот, может
причинить вред.
Во-вторых, назначая плацебо и подразумевая, что это может реально помочь,
мы вводим пациентов в заблуждение, и эта та линия, которую я не хотел бы
пересечь, даже назначая самое безобидное плацебо, как сладкая вода. Даже
для хорошо обеспеченных семей, я не могу заставить себя рекомендовать
плацебо. И даже несмотря на то, что это все можно прикрывать такими
словами, как "некоторые родители говорят, что нектар агавы помогает детям с
кашлем спать лучше". Я до сих пор не вводил в заблуждение родителей, и на
мой взгляд, не следует злоупотреблять своей позицией и доверием к себе как
врачу.
В третьих, пока бы я рекомендовал детям 12 месяцев и старше мед, либо мед
показал больше эффективности, чем плацебо, и при этом мы знаем, что острый
кашель часто встречается в этом возрасте. Учитываем, что типичный "острый
кашель" может длиться до 2 недель (по определению), хотя некоторые здоровые
дети могут иметь "острый кашель" и больше дней, и не только в зимнее время.
На самом деле, я думаю, что острая инфекция верхних дыхательных
путей/кашель является одним из нормальных физиологических состояний детей в
возрасте до 5 лет в зимнее время. Для меня, если бы я рекомендовал плацебо
каждому ребенку с острым кашлем, то пришлось бы рекомендовать плацебо
каждые 2 недели, но я просто усиливаю идею, что "острый кашель" является
нормальным психологическим состоянием с ощущением того, что требуются
лекарства, тогда как они абсолютно не нужны". Я минималист в медицине, я
хочу держать детей подальше от "лекарств" - независимо от того доказана или
недоказана их эффективность, "натуральные" или "синтетические" лекарства -
но до тех пор пока абсолютно не показаны.
И наконец, в каждой дозе нектара агавы содержится 3-6 грамм сахара.
Рассмотрим 5-граммовую дозу сахара, рекомендованную на шесть дней, то есть
получится 30 граммов сахара, и тогда за это время ребенок получит столько
же сахара, сколько содержится в стакане Кока-колы.
Употребление организмом грудного ребенка такого избыточного объема сахара
за такой период времени, ассоциируется с рядом неблагоприятных последствий
для здоровья. Primum non nocere ("В первую очередь, не навреди", лат.). В
этом отношении, когда мы рекомендуем мед, я полагаю, что мы должны
рекомендовать мед всего лишь один раз в день перед сном, чтобы уменьшать
потребление сахара. По крайней мере, мы должны быть честны с родителями
относительно содержания сахара в этих лекарствах.
Суть
При "остром кашле" грудным детям со дня рождения до 60-дневного возраста,
самый лучший и самый "естественный" метод лечения - ничего не назначать.
Многие врачи рекомендуют обильное питье, но ни Американское общество
отоларингологов (ринологов) и ни я не нашли доказательств, поддерживающих
эту "древнюю" рекомендацию. Фактически, бронхиолиты при
респираторно-синцитиальном вирусе могут приводить к слабо-выраженному
синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона, и потому
агрессивная гидратация при этом заболевании может нести потенциальный вред.
Я не могу рекомендовать VapoRub детям до 2 лет. Я не могу рекомендовать
нектар агавы, даже оставляя непомерную цену в стороне. У меня нет доступа к
назначению искусственно ароматизированных вод, и я бы столкнулся с
этическими вопросами, если бы назначал их.
Самым безопасным, самым эффективным и естественным способом, что могут
делать врачи при остром кашле у ребенка, это то, что следует успокоить
родителей, в том, что кашель пройдет само по себе, и назначать "самый
древний" препарат из нашего арсенале - "настойку из времени".
Какой из следующих препаратов/способов лечения, вы бы рекомендовали детям
до 2 лет с "неосложенным острым кашлем"?
- Декстрометорфан
- Мед
- Физиологический раствор натрия хлорида с помощью вапоризатора/пара/капель
в нос
- Препараты для местного лечения
- Нектар агавы
-Кодеин
- Ничего
Верите ли вы в то, что назначение маленьким детям плацебо для лечения кашля
является разумным и безопасным вариантом лечения?
- Да, во всех случаях
- Да, в некоторых случаях
- Нет
- Неизучено
Какой из следующих препаратов/способов лечения, вы бы рекомендовали детям
до 2 лет с "неосложенным острым кашлем"?
Ответы ваших коллег:
- Декстрометорфан - 1%
- Мед - 23%
- Физиологический раствор натрия хлорида с помощью вапоризатора/пара/капель
в нос - 32%
- Препараты для местного лечения - 3%
- Нектар агавы - 3%
- Кодеин - 0%
- Ничего - 39%
Верите ли вы в то, что назначение маленьким детям плацебо для лечения кашля
является разумным и безопасным вариантом лечения?
Ответы ваших коллег:
- Да, во всех случаях - 1%
- Да, в некоторых случаях - 40%
- Нет - 52%
- Неизучено - 6%
Мнения, выраженные в этой работе, мои личные, а не моего работодателя. У
меня нет никаких финансовых и личных отношений с любыми из этих авторов,
компаний или организаций, на которые я ссылался в этой статье.
Ссылка на источник: http://www.medscape.com/viewarticle/850654
04.10.2015. Параллельный перевод
<https://dl.dropboxusercontent.com/u/24860258/Treating%20Cough%20in%20the%20Littlest%20Kids.pdf>\.
Translated by Ruslan Dzhukaev, an infectious diseases physician, clinical
pharmacologis