[Un extrait de "Réglementation des médicaments à base de plantes - La situation dans le monde" publié par l'OMS en 1998 et toujours d'actualité pour notre réflexion.CB]
République populaire de Chine
http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js2226f/4.6.9.html
La médecine traditionnelle chinoise (MTC) a une longue histoire de plus de 4
000 années. La découverte de matières médicinales dans l'antiquité était
étroitement liée à la vie et au travail des gens et à leurs conditions
naturelles de vie. On s'était rendu compte que beaucoup de matières
naturelles pouvaient être utilisées pour traiter des maladies, et une grande
expérience dans ce domaine s'est progressivement accumulée.
Le répertoire chinois de médicaments est l'une des sources les mieux
documentées et les plus étendues, ainsi que celui dont l'utilisation est la
plus intense; il comprend plus de 7 000 espèces de plantes médicinales.
Importance commerciale de la MTC
La Constitution de la République populaire de Chine stipule que les
médecines moderne et traditionnelle doivent être développées simultanément.
Par conséquent, la médecine traditionnelle chinoise s'est développée
régulièrement depuis la fondation de la République populaire de Chine. A la
fin de 1995, il y avait 2 522 hôpitaux de MTC avec au total 276 000 lits. La
plupart des hôpitaux généraux ont un département de MTC. Il y a 940 usines
de fabrication de médicaments à base de plantes. En 1995, la valeur globale
des médicaments à base de plantes fabriqués a atteint 17,6 milliards de
yuans chinois, soit une augmentation de 213 % par rapport à 1990. Le volume
total des ventes des médicaments traditionnels à base de plantes en 1995
était de 15 milliards de yuans, soit une augmentation de 123 % par rapport à
1990. De 1978 à 1993, les ventes de médicaments brevetés à base de plantes
et de matières végétales brutes ont été multipliées par 10,8 et 2,3
respectivement. La vente de médicaments brevetés à base de plantes a
représenté 24 % des ventes totales de médicaments dans le pays en 1993 (14 %
en 1978). En revanche, les ventes de matières végétales brutes pour des
décoctions représentaient juste 9 % des ventes totales des médicaments dans
le pays en 1993 (par rapport à 18,7 % en 1978) [133].
La pharmacopée chinoise
L'édition de 1990 comprenait 784 articles sur les médicaments traditionnels
chinois et 509 articles sur les spécialités pharmaceutiques chinoises. Les
monographies décrivent la source ou les substances utilisées, les
prescriptions, les méthodes de préparation, l'identification, l'examen,
l'extraction, les effets et les indications principales ainsi que les
méthodes d'utilisation, le dosage, les précautions, etc. [128]. D'autres
informations sur les médicaments à base de plantes sont disponibles dans la
nouvelle édition de la "Pharmacopée de la République populaire de Chine"
[127].
Situation juridique
S'agissant du statut juridique des médicaments à base de plantes, en Chine,
ils sont considérés normalement comme des produits médicinaux ayant des
conditions spéciales de vente, notamment un dossier sur la qualité,
l'évaluation de l'innocuité et de l'efficacité et un étiquetage spécial. Les
nouveaux médicaments doivent être examinés et approuvés conformément à la
Loi sur l'administration des médicaments. Après approbation, un certificat
de nouveau médicament est délivré, ainsi qu'un numéro d'approbation. L'usine
est alors autorisée à mettre le produit sur le marché. Cette procédure
reflète le respect dont jouit l'expérience traditionnelle, tandis que les
connaissances scientifiques et techniques modernes sont utilisées pour
évaluer les effets thérapeutiques et la qualité des médicaments
traditionnels modifiés, et elle contribue administrativement à
l'exploitation de la médecine traditionnelle chinoise [139].
La Loi sur l'administration de médicaments de la République populaire de
Chine [129] a été promulguée le 20 septembre 1984. L'article 3 stipule que
"l'État encourage le développement des médicaments tant modernes que
traditionnels, dont le rôle dans la prévention et le traitement des maladies
ainsi que dans les soins de santé sera pleinement exploité. L'État protège
les ressources en médicaments à base de plantes sauvages et encourage la
culture domestique des plantes médicinales."
S'agissant d'une entreprise de fabrication de médicaments, l'article 5
stipule ce qui suit: "Elle doit avoir un nombre suffisant de pharmaciens ou
de personnel technique ayant un niveau égal ou supérieur à celui d'ingénieur
associé, et un effectif d'ouvriers qualifiés adaptable à l'échelle de
production des médicaments." Toutefois, "les entreprises de préparation et
de découpage des matières végétales brutes doivent avoir des professionnels
en produits pharmaceutiques maîtrisant les propriétés des matières premières
et immatriculés auprès du bureau sanitaire supérieur au niveau du comté, si
des pharmaciens ou des personnels techniques ayant un niveau égal ou
supérieur à celui d'ingénieur associé ne sont pas disponibles". Quant à
l'article 6 il précise que "les matières traitées de plantes médicinales
doivent être préparées et découpées conformément aux spécifications de la
Pharmacopée de la République populaire de Chine ou aux normes de traitement
stipulées par le bureau sanitaire de la province, de la région autonome ou
de la municipalité".
Pour le contrôle des entreprises de manipulation des médicaments, l'article
11 prévoit qu'une entreprise de manipulation des médicaments doit être créée
avec un nombre suffisant de techniciens pharmaceutiques adaptable à la
taille de son affaire. Toutefois, les entreprises impliquées dans la
manipulation des médicaments modernes peuvent avoir des professionnels en
produits pharmaceutiques maîtrisant les propriétés des médicaments et
enregistrés auprès du bureau sanitaire supérieur au niveau du comté, si des
techniciens de pharmacie ne sont pas disponibles. Selon l'article 15, dans
les marchés forains, seule la commercialisation de matières de plantes
médicinales est autorisée, avec certaines exceptions.
L'article 29 stipule que "le ministère de la santé publique est habilité à
restreindre ou à interdire l'exportation de matières de plantes médicinales
et de médicaments brevetés à base de plantes s'ils sont insuffisants sur le
marché intérieur." L'article 31 déclare que "La vente de matières de plantes
médicinales récemment découvertes ou introduites à partir de l'étranger
n'est pas autorisée à moins qu'elle ne soit approuvée par le bureau
sanitaire de la province, de la région autonome ou de la municipalité"
[140].
Documentation relative aux demandes de nouveaux médicaments
Sur la base de l'article 21 de la Loi sur l'administration des médicaments,
"les essais cliniques ou la vérification clinique d'un nouveau médicament
doit être sanctionné par le ministère de la Santé publique ou le bureau
sanitaire de la province, région autonome ou municipalité." "Un nouveau
médicament sera approuvé pour utilisation clinique et une licence délivrée
par le ministère de la santé publique si les essais cliniques ou la
vérification clinique ont été effectués ainsi qu'une évaluation de
l'efficacité de ce médicament." Conformément aux articles 21 et 22 de la
Loi, le 1er juillet 1985, le ministère de la santé publique a publié et mis
en application un règlement pour l'approbation des nouveaux médicaments. Les
"nouveaux médicaments" sont les médicaments qui n'ont pas été produits
auparavant en Chine, ou les médicaments pour lesquels une nouvelle
indication, un changement de voie d'administration ou un changement de
présentation doit être adopté. Toute unité ou individu engagé dans le
développement, la production, la distribution, la prescription, l'inspection
et la surveillance des nouveaux médicaments doit appliquer les dispositions
du document. Le règlement comprend des principes généraux relatifs aux
nouveaux médicaments, leur classification, la recherche, les essais
cliniques, l'approbation et la fabrication. Plusieurs annexes fournissent
des informations détaillées sur le formulaire de demande, la liste des
documents exigés et les conditions techniques des études toxicologiques et
cliniques sur les nouveaux médicaments modernes et les nouveaux médicaments
de la MTC [133].
Sur la base de l'amendement et du Règlement supplémentaire sur l'approbation
de nouveaux médicaments de la MTC mis en vigueur le 1er septembre 1992
[141], les nouveaux médicaments de la MTC sont classés en cinq catégories:
Catégorie 1
- Les imitations artificielles des plantes de la MTC;
- Les plantes médicinales récemment découvertes et leurs préparations;
- Le principe actif unique extrait des matières végétales de la MTC et leurs
préparations.
Catégorie 2
- Les injections de préparations chinoises à base de plantes;
- Les parties de plantes médicinales de la MTC nouvellement employées comme
remède et leurs préparations;
- Les constituants non uniques extraits de la MTC et de plantes naturelles
et leurs préparations;
- Les matières de la MTC obtenues par les techniques artificielles in vivo
et leurs préparations.
Catégorie 3
- Les nouvelles préparations de la MTC;
- Les associations de préparations de la MTC et de la médecine moderne dans
lesquelles le médicament de la MTC est le composant principal;
- La matière cultivée importée traditionnellement.
Catégorie 4
- Les nouvelles présentations ou les nouvelles voies d'administration des
médicaments de la MTC;
- Les matières introduites à partir d'autres parties du pays et celles
destinées à la culture plutôt qu'à la récolte en milieu sauvage.
Catégorie 5
- Les produits de la MTC ayant des indications nouvelles et supplémentaires.
Toutes les recherches sur les nouveaux médicaments doivent fournir des
données sur la toxicité, les propriétés pharmacologiques et la recherche
clinique, ainsi qu'une documentation détaillée sur la qualité de la matière
médicinale et la forme pharmaceutique. Pour les cinq catégories
susmentionnées, il faut remplir différentes conditions pour la matière
médicinale et la préparation pharmaceutique. Les médicaments de marque
inclus dans la pharmacopée nationale et les nouveaux médicaments approuvés
par le ministère de la santé publique sont exemptés des essais cliniques
lorsque seule la présentation est changée, par exemple de la poudre en
capsules de gélatine, ou de comprimés en forme granuleuse infusée avec de
l'eau bouillante, sans changements des indications essentielles ou du
dosage.
Le rapport sur la matière médicinale doit contenir les éléments suivants
dans les demandes de recherche clinique: le but de la recherche,
l'expérience antérieure ou les données de la recherche moderne, la source de
la matière, la culture, le traitement, les propriétés, les données basées
sur la pharmacologie et l'expérience chinoises, l'efficacité en ce qui
concerne les symptômes essentiels, les données de la recherche
pharmacologique, les tests de toxicité aiguë, les données sur la
mutagénicité, la carcinogénicité, la toxicité reproductive (seulement pour
la catégorie 1), le projet de normes de qualité, la stabilité et la
proposition de plan de recherche clinique. Une demande séparée pour la
production doit inclure la documentation sur les normes de qualité, le test
de stabilité, un résumé des études cliniques et le matériel d'emballage.
Le rapport sur la préparation pharmaceutique doit remplir des conditions
semblables à celles du rapport sur la matière médicinale, selon la catégorie
de médicaments.
Les conditions techniques pour les études pharmacologiques sont définies
dans un paragraphe spécial. Les tests sur les principaux effets des
médicaments doivent être conçus de manière à prendre en considération les
caractéristiques spéciales de la médecine traditionnelle chinoise. Deux
méthodes ou plus doivent être sélectionnées pour la recherche sur les
principales actions du médicament en s'appuyant sur les effets du nouveau
médicament sur le complexe de symptômes ou la maladie. Pour de nouveaux
médicaments des catégories 1, 2 et 3, ces recherches sont suffisantes pour
vérifier les fonctions thérapeutiques principales et les autres effets
thérapeutiques importants. Pour les nouveaux médicaments de la catégorie 4,
deux tests (ou plus) sur les effets principaux sont exigés, ou alors il faut
présenter une matière bien documentée. Pour les nouveaux médicaments de la
catégorie 5, seuls les tests sur les effets principaux du médicament sur les
"nouveaux" symptômes essentiels sont requis. La recherche sur la
pharmacologie générale doit être menée sur les systèmes nerveux,
cardiovasculaire et respiratoire. Les conditions techniques des études de
toxicité sont aussi définies dans un paragraphe spécial. Ici une différence
est faite entre un essai clinique et une vérification clinique. Les essais
cliniques doivent être menés pour les nouveaux médicaments des catégories 1,
2 et 3, et les vérifications cliniques sont requises pour les nouveaux
médicaments des catégories 4 et 5. Les essais cliniques sont divisés en
trois phases, mais la vérification clinique n'a pas de phases.
Le but de la phase I d'un essai clinique est d'étudier la réaction et la
tolérance du corps humain au nouveau médicament et de trouver le dosage sans
danger. Les médicaments des catégories 1 et 2 qui ont des composés toxiques
ou incompatibles doivent passer par la phase I d'essai clinique. Pour la
détermination du dosage, le dosage utilisé dans les tests animaux peut
servir de référence. Le but de la phase II d'essai clinique est d'obtenir
une évaluation exacte des effets curatifs du nouveau médicament et de son
innocuité. Il faut en outre comparer le nouveau médicament aux médicaments
connus, afin de déterminer ses avantages et ses inconvénients. La phase II
comprend deux parties, la première s'applique quand le traitement est
effectué et la seconde quand le traitement est étendu. Le dosage utilisé
dans l'essai clinique sera fondé sur les tests pharmacodynamiques effectués
à l'avance et sur les faits cliniques, ou sur les résultats de la phase I.
Pour la sélection des cas, il y a des normes strictes sur le diagnostic, qui
repose sur des analyses globales des symptômes et des signes, l'évolution,
la nature, la localisation de la maladie et la condition physique du malade,
selon les théories de base de la MTC. Pour effectuer un essai clinique, on
peut utiliser la méthode en simple aveugle ou en double aveugle, selon les
besoins ou les conditions réelles. Pour déterminer les effets curatifs,
quatre évaluations sont applicables: la récupération clinique, l'efficacité
considérable, l'efficacité et l'inefficacité. L'évaluation des effets
curatifs doit être fondée sur les symptômes cliniques (symptômes et signes
physiques), des normes objectives des effets curatifs et les résultats
définitifs sur le patient.
L'objectif de la phase III d'essai clinique est l'investigation
supplémentaire de l'utilisation sans danger ou de l'efficacité du nouveau
médicament sur les bases des conclusions de la phase II. Il s'agit
principalement d'effectuer des essais cliniques sur un nouveau médicament
pendant sa production d'essai ou après qu'il a été mis sur le marché pendant
un certain temps. Le but est de compenser les carences de la phase II,
d'observer davantage les effets curatifs, la nature des effets sur les
symptômes essentiels et les réactions indésirables.
La vérification clinique est applicable aux nouveaux médicaments des
catégories 4 et 5, le but étant d'en observer les effets curatifs, les
contre-indications et les précautions. Il faut utiliser des groupes
différents pour le contrôle et la comparaison. Pour les nouveaux médicaments
dont on a changé les présentations, le contrôle sera la forme originale du
médicament. Pour les médicaments qui ont des effets curatifs
supplémentaires, un médicament connu ayant des effets curatifs sur la même
maladie sera sélectionné comme contrôle.
Le résumé de l'essai clinique doit être objectif, global et un reflet exact
du processus tout entier. La discussion dans le rapport définitif doit
inclure la conclusion qui repose sur les résultats des tests, les fonctions
et les effets sur les symptômes essentiels, le domaine d'application du
nouveau médicament, son administration, l'évolution du traitement, les
effets curatifs, la sécurité, les réactions indésirables (y compris les
mesures à prendre), les contre-indications et les précautions. Il faut aussi
faire une évaluation objective des caractéristiques du nouveau médicament.
Les conditions techniques des études sur les normes de qualité de la matière
médicinale et des médicaments chinois sont définies dans un chapitre
spécial. La source (plante originale, partie de la plante, conditions de
récolte), les propriétés, l'identification, le test pour les impuretés,
l'essai et le traitement doivent tous être décrits. Les normes de qualité
des médicaments chinois doivent comprendre la prescription, le mode de
traitement, les propriétés, l'identification, l'examen et l'essai
conformément aux directives générales définies dans la pharmacopée. Un
paragraphe spécial supplémentaire décrit les conditions techniques des
études de stabilité, et les éléments à vérifier pour la présentation. [141]
Hong Kong
Recommandations pour l'usage et l'exercice de la MTC
En août 1989, le Secrétaire à la santé et au bien-être a chargé un groupe de
travail sur la médecine chinoise d'examiner l'usage et l'exercice de la
médecine traditionnelle chinoise à Hong Kong et de faire des recommandations
à son sujet. Il s'agissait de garantir la sécurité des malades, d'encourager
l'utilisation judicieuse et la bonne pratique de la MTC, de reconnaître le
rôle de cette médecine dans le système de soins de santé et de faciliter son
développement ultérieur, en identifiant comme principe directeur le
développement de la MTC sur la base des forces de son héritage. Le rapport
du Groupe de travail sur la médecine traditionnelle a été publié en octobre
1994 [142].
La médecine occidentale demeure prépondérante dans le système de soins de
santé à Hong Kong, mais la MTC continue de jouir d'une popularité
considérable. La consommation d'infusions ou de boissons toniques à base de
matières médicinales chinoises est chose courante. On estime que le nombre
de praticiens de la MTC à Hongkong se situe entre 4 000 et 10 000. La
plupart d'entre eux (76 %) exercent à Hong Kong depuis plus de 10 ans, 42 %
depuis plus de 25 ans. Dans la plupart des cas, ils ont suivi une certaine
formation, par exemple des cours ou stages de MTC à plein temps. À l'heure
actuelle, il n'y a pas de système établi de cours ou d'écoles de MTC [142].
Plus de 59 % des médicaments traditionnels chinois sont importés,
principalement de Chine, dont environ 80 % de médicaments chinois de marque
et 80 à 90 % de matières médicinales brutes ou traitées. À l'heure actuelle,
il y a quelque 30 ateliers de traitement et 60 établissements de
fabrication, 100 grossistes de matière médicinale chinoise brute ou traitée,
200 à 300 grossistes de médicaments chinois de marque et 1 600
herboristeries. Les médicaments chinois de marque sont disponibles dans les
pharmacies, les drugstores et les herboristeries [142].
Les contrôles de qualité des matières médicinales chinoises et des
médicaments de marque ne sont qu'occasionnels, par exemple, l'Ordonnance sur
les produits pharmaceutiques et les poisons (Chap. 138) exige le contrôle
des médicaments occidentaux pour falsification (contrôle uniquement pour les
médicaments chinois de marque). L'étiquetage est réglementé par l'Ordonnance
sur la santé publique et les services municipaux (Chap. 132), qui interdit
la vente de médicaments ayant des indications qui ne sont pas appropriées.
Puisqu'il n'y a pas de contrôle spécifique des médicaments traditionnels
chinois en ce qui concerne l'importation et l'exportation, l'enregistrement,
la vente, la préparation et l'achat, la vente libre de médicaments chinois
par les praticiens de la MTC est chose courante. Il n'est exigé de licence
que pour les matières médicinales chinoises présentées sous forme de
spécialité et non pour les matières médicinales chinoises brutes ou traitées
[142].
Le groupe de travail sur les médicaments chinois a recommandé [142]
l'agrément des praticiens de la MTC afin de préserver les intérêts des
malades et de fournir un cadre pour le développement futur de cette
médecine, et cela a été largement appuyé. De l'avis du Groupe de travail,
l'agrément contribuera à améliorer le statut des tradipraticiens et
accroîtra la confiance du public dans cette profession.
Un tiers environ des près de 5 800 matières médicinales chinoises inscrites
dans le Dictionnaire chinois des médicaments à base de des plantes sont
disponibles à Hong Kong. Le groupe de travail sur les médicaments chinois
les considère comme sûres pour l'utilisation générale, à l'exception
d'environ 50 simples qui ont une marge de sécurité étroite, sont
susceptibles d'être toxiques et nécessitent un contrôle. Il a été recommandé
d'établir une liste de ces simples et d'octroyer des licences à des
établissements de fabrication, car le contrôle des transformateurs et des
fabricants de médicaments occidentaux en vertu de l'Ordonnance sur les
produits pharmaceutiques et les poisons ne pouvait pas être étendu
automatiquement à ceux qui s'occupaient des médicaments chinois. Les
licences doivent être délivrées chaque année pour le traitement et la
fabrication des médicaments traditionnels chinois dans les locaux agréés. Le
groupe de travail a aussi recommandé un système d'octroi de licence pour des
médicaments chinois de marque qui pourrait être fondé sur l'homologation au
lieu d'origine, cette homologation étant considérée par les gouvernements
respectifs comme la preuve de l'évaluation scientifique, de l'essai clinique
et de la recherche pertinente [142].
Macao
La médecine traditionnelle chinoise (MTC) est une forme populaire de soins
de santé à Macao. Nombre de personnes consultent encore des médecins et des
praticiens de cette médecine. En outre, un pourcentage très élevé de la
population utilise régulièrement la MTC dans la préparation de soupes,
d'infusions ou de toniques à base de plantes comme supplément alimentaire.
Vu cette situation, l'Autorité sanitaire a compris, il y a plusieurs années,
qu'il était crucial d'instituer des lois et d'autres réglementations pour
améliorer la qualité, l'innocuité et la sécurité de ces médicaments, et de
définir les conditions professionnelles et les compétences techniques
nécessaires aux aspects les plus importants que sont le commerce et la vente
de produits pharmaceutiques.
La première pharmacie traditionnelle chinoise a été agréée auprès du
ministère de la Santé en 1936, et en 1990, il y avait déjà 102 pharmacies
traditionnelles chinoises agréées. La loi réglementant l'agrément étant très
ancienne, elle ne pouvait traiter des conditions technologiques actualisées
développées ces vingt dernières années. La nouvelle loi, le décret-loi n
53/94/M, a été adoptée en novembre 1994 et vise à promouvoir la santé
publique à travers l'homologation appropriée des médicaments, la
réglementation de l'importation, de l'exportation et des sociétés de
grossistes, des pharmacies de préparation, des pharmaciens et des autres
techniciens des pharmacies traditionnelles. Sur la base de cette loi, une
liste comprenant 456 types de matières médicinales traditionnelles ne
pouvant être vendues que dans les pharmacies chinoises de Macao a été
établie. La liste comprend deux sous-listes: la Partie 1 consacrée aux
matières traditionnelles chinoises toxiques; et la Partie 2 portant sur les
matières traditionnelles chinoises courantes. Dans le cadre de cette loi, un
système d'enregistrement simple mais efficace pour les médicaments
traditionnels importés, le soi-disant "système d'enregistrement alternatif",
a commencé à être appliqué. Seuls les médicaments traditionnels qui ont été
enregistrés dans un pays peuvent être importés sur le marché de Macao; mais
pour ceux de Hong Kong, Singapour et des autres pays sans système
d'enregistrement pour l'instant, l'importateur doit fournir des certificats
analytiques délivrés par le fabricant ou des laboratoires reconnus [133].