Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps)
20 mai 2008
Rubrique Documentation & publications
Les rapports
Le Guichet Erreurs Médicamenteuses de lAfssaps : bilan de 30 mois de phase
pilote - pdf, 300ko
http://afssaps.sante.fr/pdf/5/bilan-guichet-erreurs-medicament.htm
Communiqué de presse
Le Guichet Erreurs Médicamenteuses de lAfssaps : bilan de 30 mois de phase
pilote
http://afssaps.sante.fr/htm/10/filcoprs/080504.htm
LAfssaps a mis en place un Guichet Erreurs Médicamenteuses afin de
recueillir les signalements derreur ou de risque derreur liés à la
présentation ou à la dénomination des médicaments et de coordonner la
gestion des signalements susceptibles de présenter un risque pour la santé
publique. LAfssaps présente aujourdhui le bilan des 30 premiers mois de
fonctionnement.
En 2002, lAfssaps a mis en place un groupe de réflexion sur lerreur
médicamenteuse afin de partager les expériences et points de vue des
pharmaciens hospitaliers, des Centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV)
et de la Direction de lHospitalisation et de lOrganisation des Soins
(DHOS). Cette concertation avait pour objectif délaborer une procédure de
prise en charge des erreurs médicamenteuses liée à la présentation des
médicaments.
Dans ce contexte, lAgence a défini un circuit de lerreur médicamenteuse
inhérente à la présentation ou à la dénomination du médicament et a créé en
juin 2005, le Guichet Erreurs Médicamenteuses au sein du Département de la
surveillance du risque, du bon usage et de linformation sur les
médicaments.
Le champ dintervention de ce guichet porte sur les défauts de dénomination
(confusion entre noms commerciaux de médicaments
), de présentation
détiquetage, dinformation (conditionnement primaire ou extérieur, notice,
mise à disposition du RCP
), de conception du conditionnement
(conditionnement inadapté, confusion entre formes), etc.
De sa mise en place au 31 décembre 2007, le Guichet a enregistré 634
signalements derreur ou de risque derreur médicamenteuse, la majorité
concernant des confusions entre des spécialités conditionnées sous forme
dampoules de solution injectable, des défauts dinformation ou de
conditionnement, et des similitudes de noms.
Dans leur majorité, ces signalements ont été traités dans le cadre dune
réflexion globale (harmonisation des étiquetages, conditionnement unitaire,
charte graphique), ou ont nécessité une action spécifique (modification de
lAMM, retrait de lot ou communication). Les autres signalements relevaient
plus spécifiquement dun traitement local au niveau de létablissement de
santé, ou dune structure nationale extérieure.
A sa mise en place, le Guichet recevait des signalements exclusivement dans
le cadre dune phase pilote impliquant 12 équipes de binômes Centre régional
de pharmacovigilance/Pharmacie hospitalière. Il a ensuite été rapidement
identifié comme un lieu unique denregistrement et de centralisation des
signalements derreurs médicamenteuses inhérentes aux médicaments par
dautres professionnels de santé tels que des infirmiers, des pharmaciens
dofficine, mais aussi par des laboratoires pharmaceutiques.
Après 30 mois dactivité, le bilan des signalements et des mesures
correctrices souligne limplication et la sensibilisation des professionnels
de santé dans la prévention des erreurs médicamenteuses, et bien au-delà de
la iatrogénie médicamenteuse, ainsi que limportance de signaler les erreurs
afin de les prévenir.
Une rubrique dédiée aux Erreurs Médicamenteuses va prochainement être mise à
disposition sur le site Internet de lAfssaps afin de permettre, notamment,
aux professionnels de santé de signaler les erreurs ou les risques derreur
dont ils ont connaissance et dêtre informés des mesures correctrices mises
en place par lAgence.
Contacts presse : Aude Chaboissier : tel : 01 55 87 30 33 / Magali Rodde
:tel : 01 55 87 30 22 - email : presse@afssaps.sante.fr