(Suite à un premier message de Zaheer-Ud-Din Babar, PhD, Head of Pharmacy Practice, School of Pharmacy, University of Auckland, New Zealand sur e-drug signalant la sortie de
l'article article ci-dessous, une réponse fait le point sur les
discussions du 18ème Comité d'experts sur la sélection et l'emploi des
médicaments essentiels en 2011.
Remerciements à CR pour la traduction de la réponse.CB)
The Availability, Pricing and Affordability of Three Essential Asthma
Medicines in 52 Low- and Middle-Income Countries
Zaheer-Ud-Din Babar, Charon Lessing, Cecile Mace, Karen Bissell
School of Pharmacy, The University of Auckland, Private Mail Bag 92019,
Auckland, New Zealand
e-mail: z.babar@auckland.ac.nz<mailto:z.babar@auckland.ac.nz>
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, France
School of Population Health, The University of Auckland, Auckland, New
Zealand
http://link.springer.com/article/10.1007/s40273-013-0095-9
Bonjour à tout le monde,
Il est bon de rappeler les discussions sans fin du 18ème Comité d'experts
sur la sélection et l'emploi de médicaments essentiels en 2011, qui a
permis le retrait du salbutamol oral de la liste des médicaments
essentiels de l'OMS, tout en reconnaisant le défi posé par l'accès aux
forme inhalées et aux corticoides inhalés.
Le Rapport technique, série 965 (disponible à
http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_965_eng.pdf ) rappele les termes de
cette décision:
"Section 25: Médicaments du tractus respiratoire
Section 25.1: Médicaments de l'asthme et des maladies respiratoires
chroniques obstructives
Salbutamol (élimination)
Le Comité a reçu la revue de la proposition d'élimination des formes orales
de salbutamol. La soumission a été préparée par le Dr. Dr Shalini Sri
Ranganathan, (Colombo, Sri Lanka).
Le Pr. Anita Zaidi a fourni son point de vue d'expert. Le Dr. Shanthi
Mendis, Coordinateur, Prévention et Gestion des maladies chroniques, a
apporté aussi ses commentaires.
En 2009, ce Comité avait revu l'utilisation des formes orales de salbutamol
et il avait conclu que (1) l'inhalation permet un contact direct des tissus
atteints avec une mise en route de l'action plus rapide, et que (2) le
salbutamol inhalé est efficace à des doses plus petites que le salbutamol
oral et qu'il est à l'origine de moins d'effets secondaires. Cependant, on
décida de retenir les formes orales assorti d'une note stipulant que ces
formes ne peuvent être utilisées que lorsque l'inhalation n'et pas
faisable.
La soumission était concentrée sur l'accès au salbutamol inhalé et le peu
de données cliniques disponibles. 5 études cliniques datant des années 70 et
80 comparaient la forme orale à la forme inhalée de salbutamol. Toutes sauf
une concluaient à une plus grande efficacité de la forme inhalée, tout en
reconnaissant la supériorité de la forme orale sur le placebo. Pour une
fficacité comparable entre formes orales et inhalées, il fallait une dose
plus élevée de la forme orale, conduisant à plus d'effets secondaires du
type de tachycardie, réduction de la saturation en oxygène, flushing,
hyperactivité, toux prolongée, et tremblements. Les effets secondaires
étaient liés à la dose prise et à la durée.
Tous les guides thérapeutiques courants recommandent le salbutamol inhalé
(traitement symptomatique), comme celui de Global Initiative on Asthma
(GINA), NICE, SIGN (British Thoracic Society), le US Expert Panel Report 3
for the National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), ainsi que
les guides australiens, indiens et sri lankais (372-380). Dans 2 guides
thérapeutiques, on indique qu'on peut utiliser la forme orale de salbutamol
quand la forme inhalée n'est pas disponible; et aussi tous les guides
recommandent l'emploi de la forme inhalée de salbutamol en première
intention ou comme seul choix. Le salbutamol inhalé comme traitement
sympotmatique doit être associé à un traitement anti-inflammatoire, soit un
antagoniste oral de la leukotriène, et/ou un corticosteroide (de façon
systématique dans les cas sévères), selon le degré de sévérité de l'asthme,
pour prévenir des complications et réduire la fréquence des exacerbations
ou leur durées.
Le Comité a aussi revu d'autres indications du salbutamol oral. La
soumission incluait une sélection de 3 études cliniques et de deux revues
systématiques chez l'enfant avec une respiration sifflante et des
infections respiratoires aigües. Deux études en Inde et au Canada ne montraient aucune
différence entre le salbutamol oral et le placebo en terme d'efficacité,
mais on observait plus d'effets secondaires avec des béta-agonistes
d'action courte (381, 382) alors qu'une troisième étude plus petite en Turquie
montrait que le salbutamol oral n'apportait aucun bénéfice par rapport au
placebo en termes d'hospitalisation (383). Deux revues systématiques
concluaient à l'absence d'efficacité des bronchodilatateurs et qu'ils ne
pouvaient être recommandés en routine dans le cas de bronchiolites, et
aussi à l'absence d'efficacité dnas les bronchites, sans activité sur la toux
(384, 385).
Le Comité reconnait que le salbutamol en inhalateur avec valve doseuse
demande de former l'utilisateur pour garantir un usage optimal et une bonne
coordination main/poumon. Chez les enfants, on pourra faire appel à une
chambre d'inhalation.
Le Comité a aussi revu la disponibilité et le coût mais il a remarqué qu'il
n y a pas de comparaison directe entre les formes inhalées et orales. Une
bouteille de salbutamol sirop ne dure que 5 jours et un inhalateur donne
200 doses, soit 60 jours de traitement, le coût de base étant plus élevé avec
un inhalateur. Le Comité cependant a considéré que l'usage à court terme ne
correspond pas à un emploi efficace du salbutamol dans l'asthme, et qu'à
long terme, les inhalateurs peuvent se présenter plus onéreux.
Le Comité reconnaît que on peut ne pas trouver d'inhalateurs ou de chambre
d'inhalation dans les pays aux revenus faibles. Ceci ressort des données de
14 entrepôts de médicaments en Afrique centrale où l'on trouve des
inhalateurs dans 8 sur 14 entrepots publics et une chambre d'inhalation
dans un seul; le prix dans le secteur privé est aussi plus élevé (US$ 2.07-7.47)
que dans le secteur public (US$ 1.30-7.25) (386). Parallèlement, en Inde
une étude a montré que des inhalateurs étaient disponibles dans le secteur
public d'un état sur cinq, et seulement dans 2 établissements publics sur
20 de cet état, cependant le prix n'était pas un problème parce qu'ils étaient
fournis gratuitement aux patients du secteur public. Dans le secteur privé,
on note une plus grande disponibilité (83 - 100%) et des inhalateurs
étaient disponibles dans les cinq états à un prix variant de 86% à 96% du prix
international recommandé. Un mois de traitement par le sabutamol et le
béclométhasone représente environ deux jours de salaires d'un travailleur
sans qualification du service public (387). Le Comité a remarqué le rapport
sur la disponibilité des médicaments essentiels dans 36 pays qui conclut en
disant que la disponibilité varie de 14 à 88% dans le secteur public et de
47 à 79% dans le secteur privé (388). Le Comité a aussi remarqué des
données non publiées faisant état de la disponibilité des inhalateurs dans
seulement 3/8 hôpitaux d'enseignement, et dans 96% des pharamcies du secteur privé au
Sri Lanka.
Le Comité reconnaît que l'accès au salbutamol inhalé est un problème, mais
il reconnaît aussi que les données sur le salbutamol oral sont insuffisantes
et inappropriées dans le traitement de l'asthme, il recommande donc que la
forme orale soit éliminée de la liste des médicaments essentiels, en y
ajoutant une note précisant que la forme orale ne peut être prise en compte
qu'en l'absence de la forme inhalée ou de tous moyens de traiter l'asthme
de façon sûre et efficace.
Cette publication souligne aussi "les contraintes de la disponibilité des
corticoides inhalés dans les pays à revenus faibles, de nombreuses listes
de médicaments essentiels ne sont pas mises à jour, les produits inhalés
peuvent s'avérer trompeurs, patients et services de santé payant chers des
traitements de l'asthme qui restent inaccessibles à de nombreux patients
dans de nombreus pays".
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Andy Gray BPharm MSc(Pharm) FPS FFIP
* Senior Lecturer
Division of Pharmacology
Discipline of Pharmaceutical Sciences
School of Health Sciences
* Consultant Pharmacist
Centre for the AIDS Programme of Research in South Africa (CAPRISA)
University of KwaZulu-Natal
PBag 7 Congella 4013
South Africa
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