E-MED: Gestion des fournisseurs et des d�lais contractuels (11)
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Je voudrais r�agir au message post� par Dimitri Peffer le 20 mai dernier et
qui a ouvert une longue suite de messages qui ont progressivement d�vi� sur
des questions relatives aux laboratoires de contr�le de la qualit�.
A la lecture des premiers messages post�s en r�ponse � la demande de Dimitri
Peffer, j'ai le sentiment qu'il y a eu d�s le d�part une confusion sur
l'objet r�el de cette demande.
Si je rapproche la question pos�e de ce que je sais du fonctionnement du
syst�me mozambicain d'approvisionnement en m�dicaments (approche
contractuelle entre (i) le CMAM, qui est une institution publique d�pendant
directement du Minist�re de la Sant� et qui ach�te les m�dicaments pour le
pays, et (ii) MEDIMOC, qui est une entreprise totalement priv�e, contract�e
par le CMAM uniquement pour le stockage et la distribution des m�dicaments
vers la p�riph�rie, donc utilis�e essentiellement pour ses capacit�s
logistiques), la question se rapporte en fait � la qualit� de la prestation
de MEDIMOC pour ce qui concerne le stockage et le service de distribution
aux formations sanitaires publiques, et non � la prestation de tes
fournisseurs, dans le cadre des proc�dures d'achat.
Si tel est bien le cas, aucune r�ponse satisfaisante n'a �t� donn�e et le
probl�me pos� n'est pas r�solu !
Et il me semble que ce probl�me m�rite plus de r�flexion...
Ceci �tant dit, il n'y a � ma connaissance aucun pays d'Afrique francophone
(qui sont les principaux lecteurs du forum e-med) o� les choses sont
organis�es de cette mani�re, m�me si, dans les faits, c'est exactement
pareil avec n'importe quelle centrale d'achat nationale, qui, avec des
conventions plus ou moins pr�cises entre l'�tat et elles, op�rent un service
d'achat et de distribution des m�dicaments vers le secteur public (et
souvent aussi vers le secteur priv� � but non lucratif).
Le cadre contractuel existant (convention entre la centrale et l'�tat,
repr�sent� par le Minist�re de la Sant�) porte g�n�ralement sur les droits
et devoirs de chacun mais ne pr�voit pas de normes techniques ni de
p�nalit�s pr�cises.
Lorsqu'on parle de "gestion des fournisseurs et d�lais contractuels",
ainsi que de "p�nalit�s", on entend toujours cela dans la relation � un
fournisseur en amont du syst�me, qui livre � la centrale les m�dicaments
qu'elle a command�s. Mais on ne se positionne pas, comme le fait Dimitri
Peffer dans sa demande, du point de vue du syst�me de sant� an aval, qui est
livr� par le fournisseur "centrale" (en l'occurrence MEDIMOC au Mozambique).
En conclusion : il y a au niveau des centrales d'achat un vide technique et
juridique � ce niveau. Et le cas expos�, bien que particulier au
Mozambique, est pourtant, de fait, commun � toutes les centrales, si l'on se
place du point de vue des Minist�re de la Sant� (ce que fait Dimitri
Peffer).
Sur le plan concret, voici quelques r�flexions sur les questions pos�es par
Dimitri Peffer :
* L'id�e de mieux d�finir les normes techniques et gestionnaires selon
lesquelles la distribution des m�dicaments doit �tre assur�e par la centrale
(quel que soit le syst�me) me para�t une bonne chose.
Dans les convention, on se contente le plus souvent de faire r�f�rence aux
"Bonnes Pratiques de Distribution". Mais, dans le contexte d'une
institution install�e en Afrique, agissant dans un cadre d�termin�, il me
para�t effectivement opportun de mieux d�finir certains points cl�s, comme
ceux qui sont cit�s par Dimitri dans son message, � titre d'exemple : ce
sont les points qui sont per�us comme importants par le syst�me de sant�,
qui peuvent �tre suivis � l'aide d'un syst�me d'indicateurs de gestion, et
qui influent sur la disponibilit�, l'accessibilit� et la qualit� des
m�dicaments, ce qui constitue les 3 mots cl�s des politiques
pharmaceutiques...
* Si l'on d�finit plus pr�cis�ment ces normes, on pourrait aussi, comme le
sugg�re Dimitri Peffer, y associer un syst�me de p�nalit�s.
Personnellement, je pr�f�re parler d'abord d'un syst�me de "monitoring" et
d'�valuation de la prestation de la centrale (ce qui est plus qu'une
inspection pharmaceutique - laquelle va porter surtout sur l'organisation de
la centrale et sa conformit� � la r�glementation). Ce "monitoring" devrait,
id�alement, �tre assur� par les pouvoirs publics dans un cadre de
partenariat autour d'une centrale d'achat ou de distribution, avec la
d�finition des indicateurs � v�rifier et de crit�res minimaux de
performance.
Ensuite, sur base des performances, on devrait envisager les cas de non
conformit� ou de non satisfaction aux crit�res minimaux et statuer sur
l'attitude � adopter.
Je ne pense pas qu'il soit souhaitable d'appliquer un syst�me de p�nalit�s
mais plut�t d'agir par la perspective de ne pas renouveler ou de modifier
d'une mani�re plus g�n�rale les termes d'un contrat pris dans son ensemble
et pour une p�riode donn�e.
Je crois qu'il faut plut�t voir les choses d'une mani�re positive, en
cherchant, plut�t que de punir (ce qui est l'id�e sous-jacente au syst�me
des p�nalit�s), � am�liorer les conditions de travail et les performances
(comme cela se pratique dans l'inspection industrielle : on ne sanctionne,
par une fermeture pure et simple, qu'en cas de manquement grave, susceptible
de mettre en danger la sant� des gens ; sinon, on propose en recommandation
un plan d'am�lioration des conditions de travail technique, � mettre en
oeuvre dans un d�lai donn�).
* Ceci �tant dit, il faut reconna�tre que, dans la plupart des cas, on n'a
pas vraiment le choix : rompre la convention avec la centrale d'achat
reviendrait simplement � se passer de tout service d'approvisionnement en
m�dicament pour le secteur public, puisqu'il n'y a pas d'alternative. Sans
que les centrales d'achat ne jouissent d'un monopole de droit, il y a tout
de m�me souvent une situation de monopole de fait. La question n'est pas
ici de d�battre de cette situation (que personnellement, je ne consid�re pas
comme malsaine, bien au contraire), mais plut�t de voir comment se donner
les moyens de s'assurer du meilleur service possible pour le syst�me de
sant� (et donc, en d�finitive, pour les patients, en bout de cha�ne). Force
est de constater que les moyens mis en oeuvre pour le monitoring des
centrales d'achat sont faibles et les possibilit�s d'action le plus souvent
inexistantes. Un axe de travail int�ressant sur ce terrain pourrait �tre de
fournir aux autorit�s sanitaires de v�ritables moyens d'�valuation et
d'action sur la prestation fournie par leur centrale d'achat.
Daniel Vandenbergh
Pharmacien
AEDES
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Belgique
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