Les initiatives mondiales contre les grandes maladies ont des effets
imprévus sur les systèmes de santé locaux
LE MONDE | 22.06.09 | 14h25 Mis à jour le 22.06.09 | 14h25
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Les programmes mondiaux pour la santé obtiennent de bons résultats dans des
domaines spécifiques (VIH/sida, tuberculose, paludisme, etc.) mais
engendrent des effets imprévus sur les systèmes de santé locaux. Sortant de
la "spéculation et des anecdotes", un rapport sans précédent de
l'Organisation mondiale de la santé (OMS), publié samedi 20 juin par la
revue The Lancet, rassemble les données existantes et celles de quinze
nouvelles études pour établir ce bilan nuancé.
Depuis 2000, plusieurs grandes initiatives mondiales sur la santé ont été
lancées pour combattre spécifiquement une maladie. Le groupe constitué par
l'OMS sur "la maximalisation des synergies positives" a centré son attention
sur les quatre principales initiatives mondiales : le Fonds mondial de lutte
contre le sida, la tuberculose et le paludisme, le Plan d'urgence du
président des Etats-Unis d'Amérique pour l'aide à la lutte contre le sida
(Pepfar), l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (Gavi) et
le Programme plurinational de lutte contre le VIH/sida (PPS) de la Banque
mondiale.
Premier constat : ces initiatives ont "changé la manière dont les
donateurs internationaux fournissent l'aide à la santé publique", indique le
rapport. L'aide au développement consacrée à la santé est passée de 4
milliards d'euros en 1990 à 16 milliards en 2007.
L'ATTRAIT DES ONG
Les initiatives mondiales ont aussi apporté des progrès substantiels à des
millions d'individus, notamment en renforçant les soins de santé primaires
et l'implication des communautés. La population couverte par des
interventions ciblées pour la prévention et les soins contre le VIH, par
exemple, s'est notablement accrue.
Au Malawi, l'étude menée montre que là où des programmes soutenus par ces
initiatives mondiales sont en place, le nombre de personnes sous traitement
antirétroviral, se soumettant aux tests de dépistage et bénéficiant de la
prévention de la transmission du virus de la mère à l'enfant, a presque
quadruplé entre 2005 et 2008.
La stratégie collaborative adoptée par l'Afrique du Sud, le Swaziland et le
Mozambique, avec le soutien du Fonds mondial, a réduit l'incidence du
paludisme de plus de 85 %. De plus, dans bien des cas, ces initiatives ont
agi comme facteur d'équité, en supprimant la participation financière des
bénéficiaires des programmes.
Elles ont aussi permis d'innover en mettant en place un système public
d'assurance-maladie, comme au Rwanda, de contribuer à développer les
compétences des personnels soignants, comme en Afrique du Sud, ou
d'accentuer les transferts de compétences vers des personnels moins
qualifiés, ainsi que l'illustre le cas du Malawi.
Cependant, ces initiatives augmentent la pression sur les systèmes de santé
locaux. La charge de travail des soignants s'est nettement accrue : au
Malawi, elle a été multipliée par 3,5, principalement du fait des programmes
contre le VIH. Autres conséquences : l'accentuation de la fuite des
cerveaux, non vers les pays riches, mais du secteur public vers celui des
organisations non gouvernementales (ONG), comme au Kenya ou en Zambie, et le
renforcement des déséquilibres entre zones urbaines et rurales. A cela
s'ajoutent l'émergence de bureaucraties parallèles ou encore la diminution
des dépenses de santé intérieures.
A partir de ce bilan plus contrasté que les évaluations traditionnelles des
institutions internationales, le groupe constitué par l'OMS souligne que
"les initiatives mondiales pour la santé et les systèmes de santé nationaux
ne sont pas indépendants, mais inextricablement liés". Il formule plusieurs
recommandations : consacrer une part plus importante du financement
international aux systèmes de santé ; donner une plus grande priorité au
renforcement de ceux-ci dans les initiatives mondiales ; et documenter plus
sérieusement les effets de ces initiatives.
Sur le Web : www.thelancet.com (en anglais).
Paul Benkimoun