Réflexions sur la place du pharmacien dans l'éducation thérapeutique du
patient
Journal de Pharmacie Clinique. Volume 27, Numéro 4, 201-4,
octobre-novembre-décembre 2008, Article original
DOI : 10.1684/jpc.2008.0101
http://www.john-libbey-eurotext.fr/fr/revues/bio_rech/jpc/e-docs/00/04/44/83/article.phtml
Auteur(s) : M Baudrant, J Rouprêt, H Trout, A Certain, E Tissot, B Allenet ,
Pôle de pharmacie, Centre hospitalo-universitaire de Grenoble, Laboratoire
ThEMAS TIMC-IMAG (UMR CNRS 5525), Université Joseph Fourier, Grenoble,
Pharmacie, Groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, APHP, Paris, Pharmacie,
Groupe hospitalier Lariboisière-Fernand Widal, APHP, Paris, Centre
hospitalier de Novillars.
ARTICLE
Auteur(s) : M Baudrant1, J Rouprêt2, H Trout3, A Certain2, E Tissot4, B
Allenet1
1Pôle de pharmacie, Centre hospitalo-universitaire de Grenoble, Laboratoire
ThEMAS TIMC-IMAG (UMR CNRS 5525), Université Joseph Fourier, Grenoble
2Pharmacie, Groupe hospitalier Bichat-Claude Bernard, APHP, Paris
3Pharmacie, Groupe hospitalier Lariboisière-Fernand Widal, APHP, Paris
4Centre hospitalier de Novillars
Il existe souvent un décalage entre la prise en charge « techniquement
optimale » telle que peut la définir un professionnel de santé et la prise
en charge « la plus adaptée possible » aux réalités du patient. C'est ce
décalage qui est en jeu, dans la notion d'observance. Selon la définition
fondatrice de Haynes, dès 1979, la notion d'observance thérapeutique se
définit comme « l'importance avec laquelle les comportements d'un individu
(en termes de prise de médicaments, de suivi de régime ou de changements de
mode de vie) coïncident avec les conseils médicaux ou de santé » [1]. L'observance
et son absence, la non-observance, touchent non seulement au respect de la
prise des médicaments prescrits mais aussi à tous les aspects des
traitements. Les taux d'observance relevés dans la littérature sont très
fluctuants, compte tenu de la complexité du phénomène : de 20 % (traitement
de l'asthme) à 71 % (traitement de l'arthrose), avec une médiane aux
alentours de 40 à 50 %, représentée par le traitement du diabète ou de l'hypertension
[2-4]. Les conséquences de la non-observance sont médicales : inefficacité
de la prise en charge, aggravation de la pathologie, iatrogenèse
médicamenteuse et in fine, économiques : augmentation des coûts de
traitement et des taux d'hospitalisation [5].
Une stratégie possible : l'éducation thérapeutique du patient
Le mot « éduquer » a pour origine étymologique « ex ducere » qui signifie
littéralement « conduire hors de » et renvoie à une conception endogène dans
laquelle l'éducation a pour but premier d'aider la personne à se découvrir,
à s'épanouir, à utiliser au mieux ses potentialités pour renforcer des
compétences déjà acquises ou en développer de nouvelles. L'éducation
thérapeutique conduit la personne à grandir, à se dépasser [6].
La Haute autorité de santé (HAS) a élaboré des recommandations destinées à
tous les professionnels de santé s'orientant vers une démarche d'éducation
thérapeutique dans la prise en charge de patients atteints de maladie
chronique (ETP) [7]. La définition retenue de l'ETP est celle du rapport de
l'OMS-Europe, publiée en 1996 : « L'ETP vise à aider les patients à acquérir
ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur
vie avec une maladie chronique. Elle fait partie intégrante et de façon
permanente de la prise en charge du patient. Elle comprend des activités
organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les
patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l'organisation
et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à
la maladie. Ceci a pour but de les aider (ainsi que leurs familles) à
comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer ensemble et assumer
leurs responsabilités dans leur propre prise en charge, dans le but de les
aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. »
Les finalités spécifiques de l'ETP sont l'acquisition et le maintien par le
patient de compétences d'autosoins et la mobilisation ou l'acquisition de
compétences d'adaptation (nommées par certains auteurs compétences
psychosociales). Le but est de renforcer sa capacité à faire des choix pour
éviter ou diminuer les complications, les rechutes et améliorer sa qualité
de vie.
Les autosoins [1] représentent des décisions que le patient prend avec l'intention
de modifier l'effet de la maladie sur sa santé, et qui consistent à :
- soulager les symptômes, prendre en compte les résultats d'une
autosurveillance, d'une automesure ;
- adapter des doses de médicaments, initier un autotraitement ;
- réaliser des gestes techniques et des soins ;
- mettre en ouvre des modifications de mode de vie (équilibre diététique,
programme d'activité physique, etc.) ;
- prévenir des complications évitables ;
- faire face aux problèmes occasionnés par la maladie ;
- reconnaître les signes d'alerte et de crise, appliquer la conduite à tenir
;
- adapter la thérapeutique à un contexte de vie ;
- impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et
des répercussions qui en découlent [6, 7].
Selon l'OMS, les compétences d'adaptation sont « des compétences
personnelles et interpersonnelles, cognitives et physiques qui permettent à
des individus de maîtriser et de diriger leur existence et d'acquérir la
capacité à vivre dans leur environnement et à modifier celui-ci. » L'ETP s'appuie
donc sur le vécu et l'expérience antérieurs du patient, mais aussi sur ses
représentations [8, 9] de la maladie et de son traitement, pour l'aider à
avancer.
En termes de méthode, l'éducation thérapeutique stricto sensu doit être
distinguée de la simple diffusion d'information [10] ou de l'accompagnement
du malade, défini comme un processus externe veillant à soutenir le patient
et son entourage, y compris dans le cas d'un accompagnement pour une bonne
observance des traitements [11].
Les points fondamentaux pour la mise en ouvre de l'éducation thérapeutique
du patient sont : un processus centré sur le patient, continu, planifié et
régulier, intégré au parcours de soins, indiqué par le médecin et proposé au
patient qui y adhère librement, développé entre une équipe
multidisciplinaire et le patient et/ou sa représentation - famille, proche
ou autre aidant (dimension d'équipe, de coopération autour du patient). Les
critères de qualité des programmes et la mise en ouvre de l'éducation
thérapeutique doivent être en cohérence avec les recommandations de la HAS
en la matière [12].
Les objectifs visés sont les suivants : acquisition des connaissances et
compétences (connaissances mobilisées) nécessaires sur la pathologie et sa
prise en charge ; évolution des comportements vers plus d'autonomie de
gestion de la part du patient.
Les 4 étapes d'une démarche d'ETP sont :
1. le diagnostic éducatif : il constitue la première étape de la démarche d'éducation
thérapeutique du patient. L'objectif est d'évaluer les connaissances
initiales du patient, d'appréhender ses représentations de sa maladie et de
son traitement, de connaître l'environnement social et culturel du patient.
Il est élaboré au cours d'une ou plusieurs séances individuelles, par un ou
plusieurs professionnels, formés spécifiquement à l'ETP ;
2. la définition d'objectifs partagés : à l'issue du diagnostic, le(s)
professionnel(s) négocie(nt) avec le patient, sur la base d'un référentiel
spécifique à chaque pathologie, les objectifs concernant les compétences à
acquérir, puis déterminent la stratégie de mise en ouvre de la démarche d'éducation
;
3. la mise en ouvre des séances d'ETP, collectives et/ou individuelles,
selon les besoins des patients, les contraintes organisationnelles, dans un
cadre pédagogique et didactique prédéfini ;
4. l'évaluation individuelle de l'éducation thérapeutique du patient, de son
apprentissage, qui doit être proposée au minimum à la fin de chaque cycle d'éducation
thérapeutique. Cette évaluation doit permettre, pour chaque patient, d'apprécier
le degré d'atteinte des objectifs fixés initialement, ainsi que la nécessité
de conclure, poursuivre, compléter ou réorienter la démarche d'éducation
thérapeutique [7]. Il est à noter que l'évaluation du programme d'ETP
lui-même est un des critères de qualité de ce processus.
Quelles spécificités du pharmacien dans l'éducation thérapeutique du patient
?
Les actions entreprises par le pharmacien doivent intégrer une logique
multi-professionnelle avec une équipe de soins et/ou dans le cadre d'un
réseau. La cohérence et la pertinence d'un processus d'ETP rendent ce
prérequis nécessaire. Toute action isolée et/ou réalisée par un seul corps
de métier serait peu efficace, voire contre-productive. Respectant cette
nécessaire construction multiprofessionnelle du processus de suivi éducatif
du patient chronique, le pharmacien propose à l'équipe des compétences et
savoir-faire originaux. Comme le décrivent de manière très explicite
Jacquemet et Certain [13] le rôle du pharmacien, médiateur « au carrefour »
de la chaîne de soins, se conjugue en plusieurs niveaux de services.
Expliquer et informer le patient sur sa pathologie et les traitements qui
lui sont proposés
Pour adhérer à la proposition de traitement, l'hypothèse retenue a priori
est que le patient doit comprendre a minima ce qui lui arrive, quels sont
les médicaments proposés, quels sont leurs mécanismes d'action, quels en
sont les bénéfices et les risques. Cette action du pharmacien est
complémentaire et contribue à renforcer les messages positifs déjà prodigués
au patient par les différents professionnels de santé rencontrés tout au
long de son parcours de soins (d'où la nécessité d'une grande cohérence des
messages diffusés au sein de l'équipe ou du réseau de soins). Elle nécessite
de recourir à des outils et documents adaptés à chaque type de contexte
(outils construits en collaboration avec les patients et/ou association de
patients et des professionnels intervenant dans le parcours de soins) [14].
La sécurisation du bon usage des traitements demande aussi que le pharmacien
communique très spécifiquement sur les effets indésirables, de manière
adaptée, hiérarchisée, rigoureuse, en mettant en place avec le patient des
moyens de reconnaissance des signes et des conduites à tenir très
pragmatiques.
Veiller à une organisation pratique de la prise des médicaments adaptée au
patient
Cela commence par la négociation d'un plan de prise avec le patient,
intégrant ses contraintes et ses habitudes de vie. Cela englobe de même la
gestion domestique et la manipulation pratique des médicaments, non
seulement l'approvisionnement (lors de la sortie de l'hôpital, ou lors d'un
départ en vacances, vérifier que la filière de l'approvisionnement est
organisée et fiable), mais aussi les pratiques de rangement, de
conservation, de transport, de déconditionnement et de fractionnement des
traitements. Enfin, le pharmacien doit expliquer et vérifier les modes de
prise des médicaments : définition d'un plan de prise adapté aux contraintes
du patient, organisation concrète par exemple avec un pilulier, manipulation
des formes galéniques - dextérité, vision, niveau d'alphabétisation
suffisant - ; manipulation de dispositifs plus complexes d'autoadministration
(par exemple injections sous-cutanées) ou d'autocontrôle (glucomètres) ;
gestion des décalages et oublis de prises.
Etre disponible et à l'écoute pour accompagner le patient
Cette disponibilité vise à répondre aux sollicitations « techniques » du
patient, comme l'adaptation de la prise des traitements à des circonstances
particulières (par exemple insulinothérapie et décalage horaire), et aussi à
rester vigilant sur sa motivation à se soigner. Le pharmacien, sous couvert
des habilités de communication et d'écoute nécessaires [15], représente l'un
des éléments de soutien social du patient, lors de situations de perte d'efficacité
des thérapeutiques, de rechutes, de chute de motivation ou de confiance en
soi et/ou envers les propositions de soins envisagées. Dans ce rôle d'écoute,
de vigilance active et de prévention de la iatrogénie, le pharmacien est
particulièrement qualifié pour repérer les informations pouvant perturber le
patient (voisins, médias) dans son comportement d'observance.
En tout état de cause, le référentiel de pratique du pharmacien dans le
cadre d'un processus de suivi éducatif doit être formalisé, pour offrir la
transparence nécessaire aux autres professionnels partenaires, la qualité
pédagogique et didactique, la reproductibilité du service et donner les
critères et indicateurs nécessaires à l'évaluation du dispositif.
Ainsi, à l'instar de chacun des membres qui constituent l'équipe de soins,
le pharmacien se positionne comme :
1. un éducateur « générique », pour ce qui est de l'amorce du dispositif -
diagnostic éducatif - débouchant sur l'identification de besoins et d'objectifs
d'apprentissage validés par le patient lui-même après négociation ;
2. un éducateur « spécialisé », si les objectifs négociés sont en lien avec
la thérapeutique médicamenteuse et la maladie, la gestion des traitements,
les représentations associées, les difficultés rencontrées au quotidien avec
les médicaments.
Education thérapeutique du patient et pharmacie clinique : quelles
perspectives ?
L'ETP ne doit pas être conçue comme un nouveau métier, mais plutôt comme une
valence ajoutée au métier de soignant [16]. Bond et al. [17] identifient le
conseil au patient sur les médicaments (Drug counselling) comme une des
pistes que le pharmacien clinicien pourrait développer, afin de mettre en
sécurité le patient. Cette stratégie s'insère dans un investissement d'ensemble
auprès du patient, afin de :
1. connaître sa problématique de santé, ses besoins, ses attentes (nécessité
de construire un recueil d'information de qualité préalable à toute action
de la part du pharmacien qui s'apparente au diagnostic éducatif - phase d'observation
pharmaceutique intégrant données de santé objective et perçue, données de
comportement du patient, connaissances brutes et connaissances mobilisables
par ce dernier pour organiser la prise des médicaments) ;
2. détecter et gérer les problèmes liés à sa pharmacothérapie en partenariat
avec l'équipe soignante (phase d'intervention pharmaceutique [18]) ;
3. construire avec le patient ou sa représentation (famille, proche.) un
accompagnement qui s'échelonne, selon le contexte et les besoins du patient,
de la diffusion simple d'information, à l'aide pour l'organisation des
prises de médicaments jusqu'au support de la motivation du patient (phase d'information
lors de la consultation de sortie/de suivi éducatif). Ces différents niveaux
d'offre s'insèrent dans la pratique pharmaceutique quotidienne, lors de la
dispensation ou dans le cadre de programmes spécifiques.
Les prérequis au développement de ce type de service sont de plusieurs
ordres :
- nécessité de formation, nécessité qui est exprimée pour tous les corps de
métiers de la santé, les propositions de formation structurées et validées
étant encore peu développées, que ce soit en formation de base ou en
formation continue (voir les propositions de formation sur le site de l'INPES)
[19] ; elle devrait conditionner le financement de l'activité (circulaire
DHOS 16 juillet 2008 [20]) ;
- nécessité d'une présence pharmaceutique au contact du patient, lors de la
dispensation, ou en unité de soins, afin de mettre en ouvre un recueil de
données pertinent et actualisé sur le patient (ou observation
pharmaceutique) ;
- nécessité de structurer un référentiel de pratique autour de l'accompagnement
du patient dans l'intégration de la maladie et la prise des médicaments
(quels thèmes abordés ? comment ? avec quels outils ? et quels critères d'évaluation
?), ancré dans une démarche multidisciplinaire. Toute tentation de réduction
de la démarche éducative à un corps de métier ne répond pas à l'objectif
princeps de prise en charge globale et concertée du patient.
Conclusion
L'éducation thérapeutique doit être accessible à tous les patients qui
restent libres d'en bénéficier ou pas. Elle fait partie intégrante et de
façon permanente de la prise en charge du patient. Pour le pharmacien, quel
que soit son mode d'exercice, l'ETP s'intègre comme un des services rendus
en unité de soin ou à l'officine, dans la philosophie du « soin
pharmaceutique ». Le rôle du pharmacien est de sécuriser le patient dans son
environnement, être un médiateur du patient entre le système de soins et la
vie quotidienne, entre des savoirs techniques et des représentations
compatibles avec le bon usage du médicament. L'ETP représente le maillon
ultime de cette chaîne de soin centrée sur le patient. Au-delà de la
constitution d'une observation pharmaceutique, de la validation et l'optimisation
de la prescription, de la diffusion effective de l'information sur la
maladie et les traitements - leur efficacité et leur tolérance -, il s'agit
de mettre en ouvre, au long cours, un accompagnement, personnalisé du
patient.
Références
1 Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL. Compliance in health care. Baltimore :
John Hopkins University Press, 1979.
2 Smith MC. Predicting and detecting noncompliance. In : Smith MC,
Wertheimer AI, eds. Social and behavioural aspects of pharmaceutical care.
New York : Pharmaceutical Products Press, 1996 : 323-50.
3 Di Matteo MR. Variations in patients' adherence to medical recommendations
: a quantitative review of 50 years of research. Med Care 2004 ; 42 : 200-9.
4 Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005 ; 353
: 487-97.
5 Sokol MC, McGuigan KA, Verbrugge RR, Croghan TW. Impact of medication
adherence on hospitalization risk and healthcare costs. Med Care 2005 ; 43 :
521-30.
6 (d') Ivernois JF, Gagnayre R. Apprendre à éduquer le patient : approche
pédagogique. Collection « Education du patient » 2e édition. Paris :
Maloine, 2004.
7 HAS. Structuration d'un programme d'éducation thérapeutique du patient
dans le champ des maladies chroniques. Recommandation pour la pratique
clinique. Juin 2007. http
://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/etp_-_guide_version_finale_2_pdf.pdf.
8 Baudrant M, Allenet B, Le Tallec C, Figari G, Calop J. Educating diabetic
patients : integrating representations collected from children and their
parents. Pharm World Sci 2007 ; DOI 10.1007 (on line publication).
9 Allenet B, Guignon AM, Maire P, Calop J. Intégration des représentations
de la personne âgée face à ses médicaments pour améliorer son observance. J
Pharm Clin 2005 ; 24 : 175-9.
10 Baudrant M, Calop N, Certain A, Trout H, Allenet B. L'éducation
thérapeutique du patient : contexte, concepts et méthodes. In : Pharmacie
clinique et thérapeutique. 3e édition. Paris : Masson, 2008 : 1271-87.
11 Saout C, Charbonnel B, Bertrand D. Pour une politique nationale d'éducation
thérapeutique du patient. Rapport remis Mme Roselyne Bachelot-Narquin. Sept
2008. http
://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_therapeutique_du_patient.pdf.
12 Cahier des charges spécifique au financement expérimental sur le FNPEIS d'actions
d'Education Thérapeutique du Patient. https
://www.urcam.assurance-maladie.fr/Appels-a-projets-FNPEIS-2008.3494.0.html.
13 Jacquemet S, Certain A. Education thérapeutique du patient : rôles du
pharmacien. Bulletin de l'Ordre 2000 ; 367 : 269-75.
14 Lehmann A, Baudrant-Boga M, Allenet B, Calop J. Optimisation de la
dispensation des médicaments hospitaliers aux patients ambulatoires :
Première partie : conception d'un outil d'information destiné au patient. J
Pharm Clin 2008 ; 27 : 35-45.
15 Richard C, Lussier MT. La communication professionnelle en santé.
Montréal : Edition du Renouveau Pédagogique, 2005.
16 Société Française de Santé Publique. Dix recommandations pour le
développement de programmes d'éducation thérapeutique du patient en France.
Juin 2008. http ://www.sfsp.fr/activites/file/RecoETPV12.pdf.
17 Bond CA, Raehl CL, Franke T. Clinical pharmacy services, pharmacy
staffing, and the total cost of care in United States hospitals.
Pharmacotherapy 2000 ; 20 : 609-21.
18 Conort O, Bedouch P, Juste M, Augereau L, Charpiat B, Roubille R, et al.
Validation d'un outil de codification des interventions de pharmacie
clinique. J Pharm Clin 2004 ; 23 : 141-7.
19 Site INPES. Liste des formations diplômantes. http
://www.inpes.sante.fr/index.asp?page=FormationsEpS/enquete.asp.
20 http ://www.fehap.fr/fichiers/2/CIRCULAIRE_N_DHOSE2FMT2A2008236.pdf.