[au cas où... voir aussi à la fin de ce message les nouvelles orientation de l'AFSSAPS.CB]
Alerte Afssaps
29 mars 2005
Sécurité sanitaire & vigilances
Infos/recos: médicament
Risque de confusion entre ADRENALINE et NORADRENALINE injectables
MED 05/B03
L'Afssaps a été alertée sur un risque de confusion entre noradrénaline et
adrénaline lié à un changement de conditionnement de ces produits
injectables
de petit volume.
En effet, dans ce cas précis, l'adrénaline était jusqu'à présent disponible
en ampoules deux pointes tandis que la noradrénaline était conditionnée en
ampoules bouteille. Le remplacement progressif des conditionnements ampoules
deux pointes par des ampoules bouteille, en cours notamment pour
l'adrénaline, a pour conséquence que les deux produits sont susceptibles
d'être désormais présentés simultanément en ampoules bouteille.
Ceci génère un risque de confusion lors du stockage, de la préparation des
chariots d'urgence et de l'utilisation en situation d'urgence de ces deux
produits.
Dès lors, l'Afssaps attire l'attention des personnels soignants sur
l'importance de l'identification précise de tout médicament avant son
administration. Cette identification doit exclusivement s'appuyer sur la
lecture attentive des mentions figurant sur l'ampoule et en aucun cas sur
d'autres critères, notamment, de forme ou de couleur pouvant être considérés
comme discriminants par l'utilisateur.
Ainsi, la présentation en ampoules deux pointes ou en ampoules bouteille ne
doit pas être prise en considération pour identifier le médicament avant son
administration.
Il est nécessaire que cette information soit diffusée à l'ensemble du
personnel soignant.
L'Afssaps travaille actuellement à l'harmonisation et l'amélioration de la
lisibilité des étiquettes sur les ampoules injectables de petit volume. A ce
sujet, l'harmonisation des présentations de morphine est en voie
d'achèvement
et sera suivie par celle des autres spécialités concernées.
http://afssaps.sante.fr/htm/alertes/al000.htm
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Info Afssaps
21 mars 2005
Rubrique Rôle et missions
Le projet d'établissement de l'Afssaps
- synthèse (pdf,232ko)
http://afssaps.sante.fr/pdf/1/etab1.pdf
- projet, version intégrale (pdf,450ko)
http://afssaps.sante.fr/pdf/1/etab.pdf