Communiqué de presse
28 août 2008
Une Commission de lOMS constate que les inégalités «tuent à grande échelle»
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2008/pr29/fr/index.html
28 août 2008 | GENÈVE -- Un enfant né dans une banlieue de Glasgow, en Écosse, aura une espérance de vie inférieure de 28 ans à un autre né à peine treize kilomètres plus loin. Lespérance de vie à la naissance dune fille au Lesotho est inférieure de 42 ans à celle dune autre née au même moment au Japon. En Suède, le risque pour une femme de décéder pendant une grossesse ou lors dun accouchement est de 1 pour 17 400, alors quen Afghanistan il est de 1 pour 8.
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Résumé analytique du rapport final [pdf 4.73Mb]
Ces chiffres nont aucune explication biologique. Les différences entre les pays et à lintérieur même des frontièrs d'un pays, sont dues à lenvironnement social dans lequel les gens naissent, vivent, grandissent, travaillent et vieillissent. Ces «déterminants sociaux de la santé» ont fait lobjet dune enquête de trois ans menée par d'éminents responsables politiques, universitaires, anciens chefs dÉtat et ministres de la santé, regroupés au sein de la Commission des déterminants sociaux de la santé de lOrganisation mondiale de la Santé qui présente aujourdhui ses conclusions au Directeur général de lOMS, le Dr Margaret Chan.
Lassociation de principes, de politiques et de mesures économiques peu judicieuses est responsable dans une large mesure du fait quune majorité de lhumanité ne bénéficie pas du niveau de santé qui est biologiquement possible. Comme le soulignent les membres de la Commission dans leur rapport intitulé Combler le fossé en une génération: instaurer léquité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé, «linjustice sociale tue à grande échelle.»
Pour le Dr Chan qui a remercié la Commission en la félicitant de son rapport, «les inégalités en matière de santé sont vraiment une question de vie ou de mort. Or les systèmes de santé ne tendent pas naturellement vers léquité. Il faut un effort sans précédent pour amener tous les acteurs, même ceux travaillant en dehors du secteur de la santé, à examiner les effets de leurs politiques sur la santé. Les soins de santé primaires qui intègrent une composante santé dans toutes les politiques de lÉtat offrent un meilleur cadre pour y parvenir.»
Pour le Président de la Commission, Sir Michael Marmot, «la Commission recommande essentiellement de créer les conditions nécessaires pour donner aux gens les moyens dêtre libres et de sépanouir. Ces moyens font souvent défaut et lexemple le plus évident concerne le sort des femmes dans de nombreuses parties du monde. Et la santé en souffre. En suivant ces recommandations, il serait possible dapporter une amélioration considérable à la santé et à lespérance de vie de milliards dêtres humains.»
Inégalités à lintérieur des pays
Les inégalités sanitaires causes inéquitables, injustes et évitables de problèmes de santé ont depuis longtemps été mesurées entre les pays, mais la Commission met laccent sur les «écarts sanitaires» existant à lintérieur des frontières nationales. Ainsi:
Lespérance de vie chez les hommes autochtones australiens est inférieure de 17 ans à celle des autres hommes en Australie.
La mortalité maternelle est 3 à 4 fois plus forte chez les pauvres que chez les riches en Indonésie. La mortalité de ladulte est 2,5 fois plus importante dans les quartiers les plus démunis que dans les quartiers les plus favorisés au Royaume-Uni.
La mortalité de lenfant dans les bidonvilles de Nairobi est 2,5 fois plus importante que dans les autres parties de la ville. Le risque de décès est de 10% chez un nouveau-né ayant une mère bolivienne analphabète alors quil nest que de 0,4 % chez un nouveau-né dont la mère a au moins fréquenté lécole secondaire.
Aux États-Unis, 886 202 décès auraient été évités entre 1991 et 2000 si le taux de mortalité avait été le même chez les Américains dorigine africaine que chez les Blancs, alors quà titre de comparaison seules 176 633 vies ont pu être sauvées grâce aux progrès de la médecine au cours de la même période.
En Ouganda, le taux de mortalité de lenfant de moins de cinq ans est de 106 pour 1000 dans le cinquième des familles les plus riches, mais de 192 pour 1000 naissances vivantes celui des familles les plus pauvres, ce qui signifie que près dun cinquième des enfants nés vivants dans le quintile le plus pauvre natteindront pas leur cinquième anniversaire. À titre de comparaison le taux de mortalité moyen des moins de cinq ans dans les pays à revenu élevé est de 7 pour 1000.
La Commission a trouvé des éléments montrant quen général les pauvres sont moins bien lotis que ceux qui sont moins démunis qu'eux, mais quà leur tour ceux-ci sont moins bien lotis que ceux qui ont un revenu moyen, et ainsi de suite. Ce lien entre le revenu et la santé est le gradient social que lon constate partout non seulement dans les pays en développement, mais dans tous les pays, même les plus riches. L'écart est plus ou moins prononcé selon les pays, mais le phénomène est universel.
La richesse nest pas nécessairement un déterminant
La croissance économique permet daméliorer le revenu dans de nombreux pays, mais laugmentation de la richesse nationale ne suffit pas à elle seule pour améliorer la santé dans un pays. Faute dune répartition équitable des avantages, la croissance nationale peut même exacerber les inégalités.
Sil y a eu une augmentation énorme des richesses, de la technologie et du niveau de vie dans le monde ces dernières années, la question fondamentale est de savoir comment les progrès sont utilisés pour assurer une répartition équitable des services et renforcer les institutions, notamment dans les pays à faible revenu. En 1980, les pays les plus riches regroupant 10% de la population mondiale avaient un revenu national brut soixante fois plus important que les pays les plus pauvres regroupant 10% de la population mondiale. Après 25 ans de mondialisation, il est 122 fois plus important et, ce qui est encore plus grave, cest que pendant les 15 dernières années, le cinquième le plus pauvre de la population de nombreux pays à faible revenu, a vu diminuer sa part de la consommation nationale.
La richesse à elle seule ne détermine pas létat de santé dune population. Certains pays à faible revenu comme Cuba, le Costa Rica, la Chine, létat du Kerala en Inde et le Sri Lanka ont atteint des niveaux de santé satisfaisants malgré un revenu national relativement peu important. Mais la Commission souligne que les richesses peuvent être utilisées judicieusement. Les pays nordiques, par exemple, ont suivi des politiques qui encouragent légalité en matière davantages et de services, le plein emploi, la parité entre les sexes et de faibles niveaux dexclusion sociale. Cest là, selon la Commission, un exemple éclatant de ce quil faut faire partout dans le monde.
Des solutions extérieures au domaine de la santé
Une grande partie des efforts à fournir pour réduire les inégalités en matière de santé doivent intervenir dans le domaine extra-sanitaire. La Commission souligne que les maladies dorigine hydrique ne sont pas causées par un manque dantibiotiques mais par leau contaminée et par lincapacité des forces politiques, sociales et économiques de fournir de leau potable à tous; les cardiopathies sont causées non par une insuffisance dunités de soins coronariens, mais par le mode de vie conditionné par lenvironnement dans lequel on vit; lobésité nest pas le résultat dune faiblesse morale mais de lomniprésence daliments à forte teneur en graisse et en sucre. Le secteur de la santé au plan mondial et national doit donc sattacher avant tout aux causes fondamentales des inégalités en matière de santé.
Comme la expliqué Sir Michael, «nous nous basons trop sur des mesures d'ordre médical pour améliorer lespérance de vie. Un moyen beaucoup plus efficace pour améliorer aussi bien lespérance de vie que la santé, consiste à évaluer limpact de chaque politique et de chaque programme officiels sur la santé et léquité en santé, et de faire de la santé et de léquité en santé, un marqueur de lefficacité des pouvoirs publics.»
Recommandations
Sur la base de ces éléments, la Commission formule trois recommandations fondamentales face aux effets dévastateurs des inégalités en matière despérance de vie:
Améliorer les conditions de vie quotidienne, c'est-à-dire les circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent.
Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de largent et des ressources, c'est-à-dire les facteurs structurels dont dépendent les conditions de vie quotidienne aux niveaux mondial, national et local.
Mesurer et comprendre le problème des inégalités et évaluer lefficacité de laction menée.
Des recommandations pour la vie de tous les jours
Pour améliorer les conditions de la vie de tous les jours, il faut commencer dès la naissance. La Commission recommande que les pays mettent sur pied un dispositif interorganisations visant à assurer une collaboration efficace et une politique cohérente entre tous les secteurs oeuvrant pour le développement de la petite enfance et à fournir des services à tous les jeunes enfants. Linvestissement en faveur du développement du jeune enfant constitue un des meilleurs moyens de réduire les inégalités sociales. Il est démontré que les investissements consentis en faveur de léducation des femmes ont une rentabilité qui représente plusieurs fois leffort consenti.
Des milliards de gens vivent sans logement adéquat et sans eau potable. Le rapport de la Commission voue une attention particulière au nombre croissant de ceux qui vivent dans des bidonvilles et aux effets de la gouvernance urbaine sur la santé. La Commission en appelle elle aussi à un nouvel effort pour fournir leau, lassainissement et lélectricité à tous ainsi quun meilleur aménagement urbain face à lépidémie de maladies chroniques.
Les systèmes de santé ont aussi un rôle important à jouer. Si le rapport de la Commission montre que le secteur de la santé ne peut réduire à lui seul les inégalités en matière de santé, les efforts faits en faveur de la couverture universelle et laccent mis sur léquité en matière de santé nen constituent pas moins des mesures importantes.
Le rapport souligne aussi comment plus de 100 millions de personnes sont victimes de la paupérisation à cause des soins de santé quelles doivent régler elles-mêmes, un facteur qui contribue sensiblement aux inégalités en matière de santé. La Commission lance par conséquent un appel en faveur de systèmes de santé reposant sur des principes déquité, sur la prévention de la maladie et sur la promotion de la santé avec une couverture universelle fondée sur les soins de santé primaires.
Répartition des ressources
Pour donner suite aux recommandations de la Commission concernant lamélioration des conditions de vie quotidiennes, il faudra aussi aborder le problème de la répartition inéquitable des ressources et pour cela des mesures systématiques et de grande envergure simposent.
Le rapport met laccent sur une série de recommandations visant à assurer un financement équitable, la responsabilité sociale, la parité entre les sexes et une meilleure gouvernance. Il sagit notamment dutiliser léquité en matière de santé comme indicateur de lefficacité des pouvoirs publics et du développement social dans son ensemble, de généraliser lévaluation de limpact de léquité sur la santé, de veiller à ce que les pays riches tiennent leur engagement de fournir 0,7 % de leur PNB sous forme daide, de renforcer la législation pour interdire la discrimination fondée sur le sexe et daméliorer la capacité pour tous les groupes sociaux de participer à lélaboration de politiques en donnant à la société civile les moyens doeuvrer en faveur de la promotion et de la protection des droits civils et politiques. Au niveau mondial, la Commission recommande que léquité en matière de santé soit un objectif fondamental du développement et quun cadre de référence des déterminants sociaux de la santé soit utilisé pour suivre les progrès accomplis.
La Commission souligne aussi que lapplication des recommandations susmentionnées suppose que le problème actuel des inégalités en matière de santé soit mesuré (alors que dans de nombreux pays des données adéquates ne sont pas disponibles) et que lon suive ensuite les effets des interventions proposées sur léquité. Pour cela, il faudra dabord consentir un investissement au niveau des registres détat civil, un domaine dans lequel les progrès ont été limités au cours des trente dernières années. Un besoin considérable existe aussi en matière de formation de responsables politiques, dagents de santé et dagents dautres secteurs afin de mieux comprendre limportance des déterminants sociaux de la santé et de déterminer comment agir pour y faire face.
Sil faut poursuivre les recherches, létat des connaissances permet déjà aux responsables politiques de prendre les premières mesures. Les changements déjà en cours montrent bien quune action est possible. Ainsi a-t-on observé en Égypte une baisse spectaculaire de la mortalité de lenfant qui a été ramenée de 235 à 33 pour 1000 en trente ans. La Grèce et le Portugal ont ramené leur taux de mortalité infantile de 50 pour 1000 à des niveaux presque aussi bas que le Japon, la Suède et lIslande. Cuba a atteint une couverture de plus de 99% de sa population par ses services de développement de lenfant en 2000. Mais les tendances à lamélioration de la santé ne sont pas automatiques. En fait, si lon ne se préoccupe pas du problème, la santé peut reculer rapidement.
Des progrès sont-ils possibles?
La Commission a déjà inspiré et appuyé des mesures dans plusieurs parties du monde. Le Brésil, le Canada, le Chili, le Kenya, le Mozambique, la République islamique dIran, le Royaume-Uni, le Sri Lanka et la Suède sont devenus des partenaires en s'engageant à réaliser des progrès en matière de déterminants sociaux de léquité pour la santé et en mettant déjà au point des politiques pour y répondre. Ces exemples montrent que le changement est possible si la volonté politique est présente. Le chemin à parcourir est encore long, mais comme la Commission le fait observer, la direction à suivre est claire.
LOMS diffusera maintenant ce rapport auprès de ses États Membres qui détermineront comment lOrganisation devra y donner suite.
Observations des membres de la Commission
Fran Baum, Chef de Département et Professeur de santé publique à lUniversité Flinders, Directeur de la South Australian Community Health Research Unit et Coprésident du Conseil mondial de Coordination du Peoples Health Movement: «Cest merveilleux davoir une reconnaissance mondiale à lissue de la campagne australienne intitulée «Combler le fossé». La Commission de lOMS considère cette campagne comme un objectif pour le monde entier, et nous montre comment les inégalités en matière de santé reflètent la façon dont nous organisons la société et distribuons les pouvoirs et les ressources. La Commission fournit à lAustralie de nombreuses idées sur la façon d'établir un programme permettant de faire face aux déterminants profonds de la santé et daboutir à une meilleure santé pour tous les Australiens.»
Monique Begin, Professeur à lÉcole de gestion de lUniversité dOttawa, a occupé deux fois le poste de ministre de la Santé et du Bien- Être social et a été la première Québécoise élue à la Chambre des Communes: «Le Canada aime bien pouvoir clamer haut et fort que sept ans de suite lONU nous a considéré comme le pays au monde qui bénéficie de la meilleure qualité de vie. Tous les Canadiens en jouissent-ils? La réponse est non. La vérité est que notre pays est si riche quil réussit à masquer la réalité de la soupe populaire dans ses villes, celle des logements inacceptables (un sur cinq), celle des taux de suicide très élevés des jeunes inuits. Ce rapport nous sort de notre léthargie et nous incite à agir pour être à la hauteur de notre réputation.»
Giovanni Berlinguer, député au Parlement européen, membre du Comité international de bioéthique de lUNESCO (2001-2007) et Rapporteur du projet de Déclaration universelle sur la bioéthique: «Un monde plus juste sera un monde en meilleure santé. Un service de santé et des politiques médicales constituent, un facteur parmi dautres, qui influencent la santé de la population. La croissance des inégalités et le phénomène de linjustice accrue en matière de santé sont présents dans les pays à revenu faible et moyen mais aussi dans toute lEurope. Il serait criminel de ne pas prendre les mesures qui simposent pour les réduire.»
Mirai Chatterjee, Coordonnateur de la sécurité sociale pour la Self-Employed Womens Association en Inde, une organisation syndicale regroupant plus de 900 000 femmes travaillant à leur propre compte, récemment nommée membre du Conseil consultatif national et de la Commission nationale pour le secteur non structuré: «Ce rapport propose des pistes pour agir au niveau local, au niveau national et au niveau mondial. Il a été attendu avec impatience par les responsables politiques, les responsables de la santé, les militants de la base et les organisations communautaires. Une grande partie de la recherche et des conclusions de la Commission intéresse particulièrement la Région de lAsie du Sud-Est où trop souvent les gens doivent lutter quotidiennement pour la justice et léquité en matière de santé. Le rapport incitera la Région à agir et à mettre au point de nouvelles politiques et de nouveaux programmes.»
Yan Guo, Professeur de santé publique et Vice-Président du Centre des sciences de la santé de lUniversité de Beijing, Vice-Président de lAssociation chinoise de Santé en Milieu rural et Vice-Directeur de lAcadémie chinoise de politique sanitaire: «On ne devrait pas se préoccuper de savoir si lon possède assez, mais si ce quon possède a été réparti de façon équitable. Cest là un principe fondamental en Chine. Construire une société harmonieuse est notre aspiration à tous et léquité, notamment léquité en santé, constitue la condition préalable dun développement harmonieux. Éliminer les déterminants qui nuisent à la santé grâce aux efforts de lensemble de la société, promouvoir la justice sociale et faire progresser la santé humaine sont nos buts communs. Nous devons unir nos forces pour atteindre cet objectif louable.»
Kiyoshi Kurokawa, Professeur à lInstitut universitaire national détudes politiques de Tokyo, membre du Comité des politiques scientifiques et technologiques du cabinet, ancien Président du Conseil scientifique du Japon et de lAssociation scientifique du Pacifique: « La Commission de lOMS sintéresse à lun des principaux problèmes à lheure de la mondialisation, à savoir les inégalités en matière de santé. Les recommandations du rapport seront perçues, utilisées et appliquées comme un programme politique majeur au niveau national et mondial. La question prendra de plus en plus dimportance à mesure que le grand public sengagera par lintermédiaire des mouvements de la société civile et de partenariats multiples.»
Alireza Marandi, Professeur de pédiatrie à lUniversité Shaheed Beheshti en République islamique dIran, ancien ministre de la Santé et de lEnseignement de la médecine pour deux mandats, ancien vice-ministre et conseiller ministériel et récemment élu Député au Parlement iranien: «La justice sociale est devenue une priorité quand la révolution islamique sest installée en Iran. Établir un réseau solide de soins de santé primaires dans notre pays a non seulement permis daméliorer nos statistiques sanitaires mais a fourni un excellent moyen de progresser en vue de léquité en santé. Aujourdhui grâce au rapport final de la Commission et à lapplication de ses recommandations, il nous faut accélérer notre marche vers léquité en santé.»
Pascoal Mocumbi, haut représentant du Partenariat pour les essais cliniques en Europe et dans les pays en développement, ancien Premier ministre de la République du Mozambique, ancien ministre des Affaires étrangères et ministre de la Santé: «Le rapport de la Commission des Déterminants sociaux de la Santé aidera les dirigeants africains à adapter leur stratégie nationale de développement pour relever les défis auxquels la santé doit faire face. Ceux-ci sont liés aux changements systémiques actuels de léconomie mondiale qui affectent considérablement les groupes les plus pauvres en Afrique.»
Amartya Sen, Professeur à lUniversité Lamont et Professeur déconomie et de philosophie à lUniversité de Harvard, Prix Nobel déconomie en 1998: «Lobjectif premier du développement pour tous les pays et pour le monde dans son ensemble est déliminer les «non-libertés» qui réduisent et appauvrissent la vie des gens. Au centre des privations humaines, il y a limpossibilité de vivre une vie longue et en bonne santé. Cest là beaucoup plus quun problème médical. Il sagit de surmonter des handicaps dont les causes sociales sont profondes. Sous la direction de Michael Marmot, la Commission de lOMS a mis laccent sur les causes négligées quil faut bien comprendre pour apporter les solutions voulues. Une meilleure compréhension constituera aussi un appel en faveur dune action concrète.»
David Satcher, Directeur du Center of Excellence on Health Disparities et de la Satcher Health Leadership Institute Initiative, ancien Surgeon General des États-Unis et Sous-Secrétaire dÉtat à la santé ainsi que Directeur des Centers for Disease Control and Prevention: «Les États-Unis dAmérique consacrent davantage aux soins de santé que tous les autres pays de la planète et pourtant, ils narrivent quau quarante et unième rang mondial en matière despérance de vie. La Nouvelle Orléans et lexpérience de louragan Katrina illustrent pour moi mieux que tout autre événement pourquoi nous devons nous préoccuper des déterminants sociaux de la santé notamment du logement, de léducation, des conditions de travail et dapprentissage, et de lexposition aux toxines. En nous préoccupant des déterminants sociaux de la santé, nous pouvons rapidement nous attacher à combler le fossé injuste et évitable entre les groupes de conditions socio économiques différentes, ceux qui ont une expérience différente de lexclusion sociale et ceux qui ont une formation différente.»
Anna Tibaijuka, Directeur exécutif de lONU-Habitat et Président fondateur du Conseil indépendant des femmes de Tanzanie: «Il nest pas possible de fournir des services de santé aux gens qui vivent dans la saleté, dans des conditions inhumaines pathétiques comme on les connaît dans les bidonvilles toujours plus étendus dans les pays en développement. Les investissements en faveur des services de base comme leau et léducation seront toujours limités, voire gaspillés, sils ne saccompagnent pas d'investissements en faveur de logements décents et de moyens dassainissement adéquats.»
Denny Vågerö, Professeur de sociologie médicale, Directeur du CHESS (Centre détudes pour léquité en santé) en Suède, membre de lAcadémie royale suédoise des Sciences et de son comité permanent pour la santé: «Les pays de la planète séloignent de plus en plus les uns des autres en matière de santé. Cette évolution est très préoccupante. Dans bien des pays, les différences sociales en matière de santé augmentent aussi et cest le cas en Europe. Nous avons mis laccent uniquement sur la croissance économique en négligeant les conséquences négatives pour la santé et le climat. Il faut modifier notre façon de penser le développement.»
Gail Wilensky, senior fellow du projet HOPE, une fondation internationale déducation sanitaire, auparavant Directeur des programmes Medicare et Medicaid aux États-Unis dAmérique et Président de deux commissions chargées de conseiller le Congrès des États-Unis sur le programme Medicare: «Ce que ce rapport indique clairement, cest que lamélioration de la santé et des résultats sanitaires et la réduction des différences évitables en matière de santé des buts pour tous les pays supposent beaucoup plus quune simple amélioration du système de soins de santé. Les conditions de vie fondamentales, lemploi, léducation au cours de la petite enfance, la condition de la femme et la pauvreté ont tous une incidence sur les questions sanitaires. Il faut tenir compte des effets de ces facteurs qui doivent occuper une place importante dans lélaboration des politiques. Cest vrai pour des pays riches comme les États-Unis comme pour beaucoup de pays émergents, où les gens vivent souvent avec moins de deux dollars par jour.»
Pour plus de renseignements ou pour obtenir une interview, sadresser à :
Sharad Agarwal
Chargé de communication
Organisation mondiale de la Santé, Genève
Tél.: +41 22 791 1905
Portable.: +41 79 621 5286
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Felicity Porritt
Responsable communication
Commission OMS des déterminants sociaux de la santé,
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Londres
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Courriel: felicity.porritt@mac.com