Интересную тему затронули коллеги. Кто не смог прочитать перешлю в читаемой кодировке.
Профессор Владимир Рафальский пишет:
-------------------------------------------------------цитата-------------------------------------------------------------
Уважаемые коллеги,
Я очень признателен профессору Власову за поднятую им тему АБ-резистентности. Что характерно, Василию Викторовичу удается максимально выделить и обострить суть проблемы.
Мне бы очень хотелось, чтобы подписчики данной авторитетной рассылки поддержали обсуждение этой темы, тем более, что рассылку читают много профессионалов, хорошо знакомых с тонкостями АБ-терапии.
На заре кокрановского движения в России мы с Василием Викторовичем пытались дискутировать по отдельным аспектам этой проблемы, исходя из концепции EBM, но, видимо, не были готовы подобной дискуссии.
Я умышленно не даю литературных ссылок, иначе это будет не пост а почти статья, единственным исключением будут ссылки на работы профессора С.В. Сидоренко, которые в России, очевидно, наиболее глубоко вскрыли проблему и предельно близки моему видению проблемы
- Клиническая фармакология и терапия 2007; 16(2): 14-19.
- Antibiot Khimioter 46(9): 12-8.
Мое мнение в тезисном изложении, на сегодняшний день.
1. АБ-резистентность, прежде всего, лабораторный феномен, базирующийся на полуколичественном определении МПК или зоны подавления роста (ЗПР) микроорганизма (МО) и сопоставлении этого значения с пограничными концентрациями, которые разрабатываются несколькими негосударственными организациями (CLSI, USA; EUCAST, EU). Соответственно, стратификация МО в категорию "резистентный" или "чувствительный" зависит минимум от двух параметров - собственно свойства самого возбудителя (МПК, хотя это тоже условно - от методологии много зависит) и критериев ее оценки.
О том как эти критерии разрабатывались и разрабатываются - отдельный разговор, но бывало, что уровни устойчивости существенно менялись в связи с пересмотром критериев интерпретации МПК или изменения рекомендуемой методики определения МПК.
Например до середины 80-х готов определение чувствительности кишечной палочки к фосфомицину выполняли без добавления глюко-6-фосфата (Г6Ф), в середине 80-х NCCLS рекомендовало использовать Г6Ф и после этого чувствительность кишечной палочки чудесным образом возрастает в разы! Объяснения почему необходимо использовать Г6Ф я не нашел, хотя искал тщательно.
2. Само по себе изучение АБ-резистентности, без оценки ее клинической значимости, имеет, конечно, больше научное значение, но, все же, скорее для микробиологов, биологов, эпидемиологов. Я попытался набросать соображения с точки зрения клинфармаколога.
3. Для клинической практики АБ-резистентность полезна только как диагностический тест, позволяющий прогнозировать эффективность/неэффекивность АБ-терапии. И вот тут то и начинается самое интересное. Количественных оценок, особенно полученных в качественных исследованиях, нет или очень мало. При чем, мы с вами понимаем, что без количественной оценки прогностических возможностей изучения АБ-резистентности, всерьез обсуждать ценность этого исследования не приходится. При чем, нужно учитывать, что термин "резистентность" применим как для характеристики конкретного штамма, выделенного у пациента, так и к популяционному уровню резистентности.
Совершенно отдельный пласт для обсуждения - клиническая значимость выявления с помощью мол-биол методов отдельных мутаций или генов резистентности.
4. Скорее всего, не существует общего ответа - является ли АБ-резистентность предиктором клинического ответа на терапию антибиотиком. Очевидно, можно и нужно оценивать конкретные сочетания "болезнь-возбудитель-антибиотик-метод определения МПК/ЗПР-критерий интерпретации". Например, не вызывает сомнения, что определение устойчивости H.pylori со значениями МПК >8 мкг/мл снижает эффективность эрадикации на 40-60%. А, например, оценка влияния устойчивости пневмококка к пенициллину на исходы терапии пневмонии пенициллинами не выявляет подобных достоверных корреляций.
При этом, конечно, есть масса нюансов с дозами-курсами-кратностями и т.п.
5. В связи с вышесказанным, требуется огромный объем работы (причем я не уверен, что он будет выполнен) по оценке клинической значимости АБ-резистентности к уже существующим антибиотикам. Возможно, необходима более активная работа по переоценке отдельных критериев интерпретации чувствительности с учетом клинических данных (в какой-то мере эта работа идет сейчас). Может быть вообще требуется переоценка места антибиотиков при тех или иных заболеваниях. Только после этого можно попытаться ответить
на тот вопрос, который поставил Василий Викторович. Является ли АБ-резистентность медицинской, социальной, экономической или только общенаучной проблемой.
PS. Мне бы очень хотелось организовать НЕЗАВИСИМЫЙ симпозиум или круглый стол по данной проблеме. Может при поддержке российского отделения кокрановского сообщества проведем на ЧиЛ?
-------------------------------------------------------цитата-------------------------------------------------------------
Цветов В.М., к.м.н.,
клинический фармаколог
ФГБУ "ФЦССХ" Минздравсоцразвития России
(г. Челябинск)