Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА сообщает:
Снижение уровня гомоцистеина в плазме.
Высокие концентрации в плазме гомоцистеина, так же как и холестерина
липопротеинов низкой плотности, могут быть связаны с повышенным риском
проявления сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. (O Nygaringard et
al, N Engl J Med 1997; 337:230; RS Vasan et al, JAMA 2003; 289:1251)
В мета-анализе показано, что снижение концентрации гомоцистеина в плазме
25% связано со снижением коронарной болезни сердца на 11%, снижением
инсультов на 19%.(Homocysteine Studies Collaboration, JAMA 2002; 288:2015)
Должны ли мы пробовать снижать концентрацию гомоцистеина в плазме у
пациентов?
Эффекты гомоцистеина:
Является ли высокий уровень гомоцистеина причиной, маркером или результатом
атеросклероза, неизвестно. Различные исследования предполагают, что
гомоцистеин повреждает эндотелий сосудов посредством стимуляции оксидативных
(окислительных) механизмов повреждения, стимуляции гладкомышечных клеток или
активации лейкоцитов, тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови.
(GN Welch and J Loscalzo, N Engl J Med 1998; 338:1042).
Снижение уровня гомоцистеина.
Пороговая величина нормального плазменного гомоцистеина пока не установлена,
так Комитет Питания Американской Ассоциации Сердца считает, что его желаемая
концентрация натощак ниже 10 микромоль/L. MR Malinow et al, Circulation
1999; 99:178). Концентрация в сыворотке фолатов, витаминов В6, В12 обратно
пропорциональна концентрации гомоцистеина в сыворотке. В мета-анализе
рандомизированных исследований показано, что введение 0,5-5 мг фолатов
ежедневно снижает концентрацию гомоцистеина приблизительно на 25%,
добавление В12 0,5 мг ежедневно снижает еще на 7%. (Homocysteine Lowering
Trialists Collaboration, BMJ 1998; 316:894). Фолиевую кислоту (>1 мг)
назначают обычно с витамином В12, потому что существует риск маскирования
В12 дефицита.
Источники фолатов.
Фолатами богаты все фрукты, листья зеленых растений, плоды бобовых и все
зерновые, но больший процент населения США потребляют менее, чем 400
микрограммов в сутки, что является рекомендованной суточной нормой. В
стандартных мультивитаминных таблетках содержится 400 микрограммов фолатов.
Клиническое исследование показало, что обогащение круп зерновых (холодные
завтраки) фолатами в размере 499 микрограммов или 665 микрограммов на 30 г.
за 5 недель еже-дневного потребления завтраков привело к снижению
концентрации гомоцистеина на 11% и 14% соответственно (MR Malinow et al, N
Engl J Med 1998; 338:1009). Небольшое исследование показало, что обогащение
пищи фолатами 140 микро-граммов фолатов на 100 г. зерновых (введено в
действие в государственном масштабе с 1998г. в США с целью предотвращения
дефектов нервной трубки) связано со снижением концентрации гомоцистеина в
среднем с 10,1 до 9,4 микромоль/литр (PF Jacques et al, N Engl J Med 1999;
340:1449).
Клинические исследования.
Изучение эффектов приема фолатов, витаминов В6 и В12 у пациентов с
коронарной болезнью сердца, с и без повышения концентрации гомоцистеина,
имеет разноречивые результаты.
У пациентов после ангиопластики (50% со стентами), ежедневно получавших
комбинацию фолатов (1мг), витамина В6 (10мг) и витамина В12 (400
микрограммов) в течение 6 месяцев, коронарный рестеноз развивался в 20%
случаев в сравнении с 38% - в группе плацебо, а частота реваскуляризации
составила 11% против 22% в группе плацебо. (G Schnyder et al, N Engl J Med
2001; 345:1593; G Schnyder et al, JAMA 2002; 288:973)
В другом плацебо-контролируемом исследовании показано, что у 636 пациентов
после имплантации стента применение фолатов (1.2 mg), витаминов B 6 (48 mg)
и В 12 (0,06 мг) в течение 6 месяцев было связано с повышением частоты
ре-стенозов (35% против 27%) и реваскуляризации (16% против 11%) (HW Lange
et al, Folate After Coronary Intervention Trial [FACIT], Am Coll Cardiol 52
nd Annual Meeting, 2003). В открытом исследовании течение 2 лет,
проведенном на 593 пациентах со стабильной стенокардией напряжения, которым
вводили 0,5 мг фолатов ежедневно, показано снижение средних концентраций
гомоцистеина с 12 до 9,4 мкмоль/л, но частота кардиоваскулярных событий и
смертность не снижались по сравнению с контролем. (A Liem et al, J Am Coll
Cardiol 2003; 41:2105). Среди 1882 пациентов с симптоматической коронарной
болезнью сердца, половине из которых назначали 5 мг фолатов ежедневно,
половине плацебо, в среднем в течение 1,7 лет, средний уровень гомоцистеина
составил 9,7 мкмоль/л в группе фолатов и 11,2 мкмоль/л - в группе плацебо.
Не фатальный ИМ был зарегистрирован у 23 больных из группы плацебо в
сравнении с 12 пациентами, которые получали фолаты, однако результаты по
влиянию на составную конечную точку (ИМ, сердечно-сосудистая смертность,
необходимость реваскуляризации) не выявили различий в обеих группах. (F
Baker et al, Circulation 2002; 106 suppl:II-741, abstract 3642).
Начаты и продолжаются большие перспективные исследования.
Другие лекарства.
Триметилглицин (бетаин; Цистадан) - донатор метильных групп, участвует в
превращении гомоцистеина в метионин, одобренный ФДА для лечения
гомоцистеинурии, он также снижает концентрацию гомоцистеина в плазме, (GR
Steenge et al, J Nutr 2003; 133:1291; U Schwab et al, Am J Clin Nutr 2002;
76:961), но в исследованиях на пациентах с терминальной стадией почечной
недостаточности было показано, что его добавление к фолатам не было более
эффективно, чем лечение только фолатами в виде монотерапии в отношении
снижения концентрации гомоцистеина в плазме (C van Guldener et al, J Intern
Med 1999; 245: 175).
Вывод.
Попытки снижения уровня гомоцистеина в плазме для предотвращения коронарных
событий пока преждевременны. Убедительных свидетельств полезности такого
подхода пока нет, и это может быть не безопасно.
(Перевела с английского Рыбакова С.В.)