E-MED:(2)R�sistance � la chloroquine
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En r�sum�, les probl�mes majeurs li�s aux fluctuations des niveaux de
r�sistance sont les suivants:
1) Le taux de r�sistance � la chloroquine peut se mesurer en culture
cellulaire in vitro, � partir de globules rouges de patients (apr�s 48
heures de culture en conditions st�riles), ou in vivo, � partir de sch�mas
d'�valuation d'efficacit� th�rapeutique difficiles � mettre en place. Les
pourcentages de r�sistance rapport�s par les pays sont le plus souvent les
r�sultats d'�checs th�rapeutiques.
2) Pour une m�me infection, le degr� de r�sistance �valu� sur les parasites
in vitro est rarement corr�l� aux observations d'efficacit� th�rapeutique in
vivo pour plusieurs raisons, dont la plupart restent inexpliqu�es � l'heure
actuelle.
3) Manque de rigueur dans l'�valuation de l'efficacit� th�rapeutique:
Le traitement antipaludique doit
i) �liminer rapidement les sympt�mes et
ii) �liminer tous les parasites. L'efficacit� du traitement est donc bas�e
sur la rapidit� de l'�limination conjointe des sympt�mes et de 100% des
parasites.
Deux cas se pr�sentent:
- Si la densit� des parasites reste inchang�e apr�s traitement (forte
r�sistance du parasite), les sympt�mes persistent et l'�chec th�rapeutique
est facile � constater � proximit� de la zone de traitement.
- Si les parasites sont semi-r�sistants, leur densit� va diminuer pendant le
traitement, puis augmentera de nouveau peu apr�s l'�limination du m�dicament
dans le sang, d'o� le retour des fi�vres plusieurs jours apr�s le
traitement. A ce moment, le patient aura quitt� le centre de soin depuis
plusieurs jours. certaines �tudes vont activement rechercher ces cas (14 ou
28 jours apr�s traitement); d'autres les ignorent pour des raisons
d'�conomie (le suivi actif des patients co�te tr�s cher).
4) La chimior�sistance du plasmodium n'est pas affaire de fronti�res mais de
situations climatiques, g�ographiques, et d�mographiques. De nombreuses
�tudes scientifiques ont d�montr� que les taux de r�sistance aux
antipaludiques varient dans le temps en fonction des situations climatiques,
et g�ographiquement en fonction de la topographie, densit� de population,
proximit� de points d'eau, pr�valence d'esp�ces de moustiques (anoph�les)
plus ou moins bons vecteurs pour le paludisme, etc... Dans un m�me pays
(S�n�gal par exemple), suivant les r�gions, le paludisme s�vi toute l'ann�e
ou seulement quelques mois.
Il est donc impossible de donner un taux de r�sistance unique par pays.
Quant � la validit� des chiffres dans le temps, la rapidit� de fluctuation
des taux de chimior�sistance (vers le haut ou vers le bas !) demande une
surveillance annuelle dans plusieurs sites sentinelles. Ce type de
surveillance est particuli�rement encourag� par le programme Roll Back
Malaria, qui finance plusieurs pays Africains (par exemple le Togo avec
plusieurs sites sentinelles du Sud au nord du pays).
Enfin, le gros probl�me concernant le financement de l'am�lioration de la
qualit� de la surveillance de la chimior�sistance du paludisme par les
organismes de recherche m�dicale vient du fait que la surveillance des
maladies n'est plus de la science mais de la routine, qui devient
difficilement publiable dans de bons journaux scientifiques. Et le relais
par les organismes de sant� publique se fait souvent attendre.
Pascal MILLET
TropiVal
Universit� Victor Segalen Bordeaux2
pascal.millet@u-bordeaux2.fr
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