[remerciements à Mathilde Chosseler pour la traduction de cet article et
lire aussi l'important commentaire de JL Rey. Bonne journée à tous.CB]
Editorial : Admettre la défaite : le diagnostic de la TB dans un contexte de
VIH
[Cet éditorial, issu du International Journal of Tuberculosis and Lung
Disease, traite de l'article de Wilson et al. paru dans le dernier numéro du
journal, référence n°1, ci-dessous]
Dans les endroits sévèrement touchés par le VIH, les personnels de santé se
battent courageusement pour détecter les cas de tuberculose (TB) parmi la
pléthore de patients présentant des symptômes non spécifiques. Dans ce
numéro du journal, Wilson et ses collègues ont évalué une stratégie de
diagnostic dont l'usage se répand largement avec une réponse « épreuve -
observation » au cours de la thérapie anti-tuberculeuse. En observant les
indicateurs cliniques et biologiques chez des patients traités pendant 8
semaines, et pour un coût d'environ 15 $ pour les réactifs, ils ont
identifié avec précision la TB chez plusieurs patients.
Chapeau aux légions des personnels de santé qui travaillent sous de telles
contraintes ! Mais ce qui importe ici n'est pas le succès de l'algorithme
proposé pour diagnostiquer la TB, mais bien l'échec de l'examen courant, à
savoir la bacilloscopie, destinée à assurer cette fonction. Cette retraite d'une
approche de diagnostic lente et complexe met en lumière le statut désespéré
des tests TB utilisés actuellement dans les pays en développement. La dérive
vers une gestion syndromique de cas présumés de TB due à de mauvais
diagnostics est semée d'embûches.
Le manque de fiabilité du diagnostic provoque soit des cas manqués, avec la
morbidité et la transmission qui en résultent, soit un sur-traitement de cas
non tuberculeux, qui entraîne un gaspillage des ressources limitées et une
non prise en compte des causes réelles de la maladie. Cette dernière
inquiétude n'est pas théorique. La mortalité parmi les patients non-traités
parce que déclarés non infectés par la TB, spécifiquement quand ils sont
infectés par le VIH, est extrêmement élevée. Utiliser ce traitement en
réponse à un diagnostic tuberculeux force aussi les personnels de santé à
envoyer des messages contradictoires expliquant la forte nécessité pour les
nouveaux patients d'achever leur traitement et inversement à arrêter la
thérapie pour ceux qui ne montrent pas une rapide amélioration.
Alors que le diagnostic répété et par différents tests peut corriger des
diagnostics inadéquats dans les pays riches, il n'existe pas de telles
possibilités dans les systèmes de santé pas assez financés. Cependant, les
populations pauvres ont besoin de meilleurs diagnostics, pas de pires, que
ceux effectués dans les pays industrialisés. Les test actuels de TB échouent
plus là où ils sont le plus nécessaires. Heureusement, il existe de plus en
plus de soutien pour améliorer la détection de cas sous DOTS, allant au-delà
de la dépendance exclusive à la bacilloscopie et incluant une utilisation
étendue de la culture. Comme la TB est diagnostiquée selon des paramètres
qui varient largement en termes de capacité technique, prévalence de la
maladie et fréquence de résistance aux médicaments, plusieurs outils de
diagnostic seront nécessaires.
Au total, nous envisageons une série de tests optimisés selon des paramètres
spécifiques. La marche vers ce but sera progressive : au début elle s'orientera
vers des améliorations flexibles des techniques existantes et seulement
après, vers des approches entièrement originales.
Nous pouvons et nous devons faire plus avec les outils que nous avons. En
revanche, cet article donne l'évidence absolue que pour les populations
infectées par les VIH, l'efficacité des tests disponibles actuellement est
inacceptable. En réalité, en l'absence de diagnostics améliorés, nous
échouerons à contrôler la TB en Afrique. La solution implicite de cet
article équivaut à abandonner face à de mauvais diagnostics. Au lieu de
cela, il est temps de se mobiliser derrière le développement de meilleurs
outils. Les scientifiques doivent s'intéresser davantage à la recherche
orientée vers le produit. L'industrie doit s'investir, soit toute seule,
soit en partenariat avec les agences publiques de développement de produits.
Les autorités de contrôle de la TB et les communautés infectées doivent s'ouvrir
à de nouvelles solutions, et même les exiger. Il est temps de donner aux
personnels de santé les outils dont ils ont besoin pour combattre la TB dans
un contexte de VIH.