E-MED: Coop�ration de la France dans le secteur de la sant� /PED
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[Mod�rateur: ci-joint un texte assez long qui fait l'objet de d�bats en ce
moment... et par bien des aspects, il aborde la politique pharmaceutique
dans les PED... � suivre... CB]
LA COOP�RATION DANS LE SECTEUR DE LA SANT� AVEC LES PAYS EN D�VELOPPEMENT
Avis du Haut Conseil de la coop�ration internationale adopt� en assembl�e
pl�ni�re le 25 juin 2002
http://www.hcci.gouv.fr/travail/avis/avissante.html
Cet avis a �t� �labor� par le groupe de travail (1) Sant� et coop�ration
Depuis plusieurs d�cennies, les avanc�es th�rapeutiques d�couvertes et
diffus�es dans les pays du Nord n'ont que peu - ou pas du tout - profit�
aux malades du Sud.
Aujourd'hui se posent des questions qui d�passent l'urgence de l'�pid�mie de
sida et constituent l'enjeu majeur des politiques d'aide aux syst�mes de
sant� des pays en voie de d�veloppement. Cet avis pr�conise une implication
plus grande de la France dans la mobilisation internationale en faveur des
politiques de sant� dans les pays pauvres, la d�finition d'une strat�gie
pour la coop�ration sanitaire plus s�lective, s'appuyant davantage sur nos
savoir-faire, et une autre mani�re de coop�rer privil�giant le partenariat
des acteurs et un engagement sur la dur�e. Ces propositions concernent plus
particuli�rement l'Afrique subsaharienne o� la coop�ration gouvernementale
fran�aise s'est impliqu�e depuis de longues ann�es et dont la situation est
pr�occupante.
Cet avis a �t� pr�par� et adopt� sur la base d'un rapport du m�me nom.
Depuis plusieurs d�cennies, les avanc�es th�rapeutiques majeures d�couvertes
et diffus�es dans les pays du Nord n'ont que peu - ou pas du tout - profit�
aux malades du Sud. Ce qui rend cette situation d'autant plus intol�rable,
c'est non seulement son anciennet� et son �volution r�cente, mais aussi la
perspective que les in�galit�s risquent de s'aggraver � mesure que cro�t le
progr�s biom�dical et que progresse l'innovation biotechnologique dans les
pays industrialis�s. En effet, la recherche biom�dicale co�te cher, de plus
en plus cher. Cette recherche et la fabrication industrielle des traitements
font appel � des technologies et des savoir-faire de plus en plus
sophistiqu�s, souvent hors de port�e, aujourd'hui, des pays du Sud.
Jamais les pays du Nord n'ont consacr� autant de leurs d�penses publiques �
la sant�, et jamais la part des budgets priv�s des industriels de sant�
d�di�e � la recherche n'a �t� aussi �lev�e. Pourtant (et l'exemple du sida
est r�v�lateur), ces nouveaux traitements restent inaccessibles � 90% des
malades dans le monde.
Aujourd'hui se posent des questions qui d�passent l'urgence de l'�pid�mie de
sida et constituent l'enjeu majeur des politiques d'aide aux syst�mes de
sant� des pays en voie de d�veloppement : que faire et quels moyens se
donner pour r�pondre � cet imp�ratif de solidarit� internationale ? Comment
faire b�n�ficier de fa�on �quitable les malades du Sud des traitements
d�velopp�s au Nord ? Comment inscrire cette volont� de fa�on durable et
globale pour que, au-del� des urgences sanitaires des maladies
transmissibles, soient pris en compte aussi les maladies chroniques, les
cancers, les maladies cardiovasculaires, le diab�te ou encore la sant�
mentale ? Comment, en amont, stimuler la recherche sur le traitement des
maladies tropicales orphelines et sur la pr�vention des maladies
transmissibles les plus meurtri�res ?
R�duire ces in�galit�s de sant�, prendre en compte les d�terminants sociaux
de ces in�galit�s, permettre un acc�s �quitable � des soins adapt�s et de
qualit� n�cessitent une prise de conscience et une volont� politique fortes
de tous les partenaires de l'aide internationale : non seulement des
organisations internationales, mais aussi des gouvernements des pays
b�n�ficiaires et des gouvernements des pays donateurs comme la France. Pour
ces derniers, et pour la France en particulier, malgr� des prises de
position et le souci constamment r�affirm�s de cette solidarit�
internationale en mati�re de sant�, des efforts concrets restent � faire :
il s'agit de repenser, de restructurer et d'abonder l'aide au d�veloppement
dans son ensemble, et d'accorder une place prioritaire aux questions de
sant�.
Les moyens et les m�canismes de cette solidarit� internationale restent,
pour une large part, � construire, � d�velopper, � financer. L'ambition de
la France devrait �tre d'en constituer un soutien, politique et financier,
majeur. Force est de constater que nous en sommes loin.
L'enjeu de la politique de coop�ration fran�aise en mati�re de sant� doit
�tre � la hauteur des enjeux de cette solidarit� : passer d'une approche
purement technique m�tin�e d'humanitaire � une approche r�ellement solidaire
et politique.
Le Haut Conseil de Coop�ration Internationale propose plusieurs orientations
pour que la coop�ration sanitaire fran�aise soit en mesure de r�pondre de
mani�re plus appropri�e � ces enjeux.
Le HCCI pr�conise une implication plus grande de la France dans la
mobilisation internationale en faveur des politiques de sant� dans les pays
pauvres, la d�finition d'une strat�gie pour la coop�ration sanitaire plus
s�lective, s'appuyant davantage sur nos savoir-faire, enfin une autre
mani�re de coop�rer privil�giant le partenariat des acteurs et un engagement
sur la dur�e.
Ces propositions concernent plus particuli�rement l'Afrique subsaharienne o�
la coop�ration gouvernementale fran�aise s'est impliqu�e depuis de longues
ann�es et dont la situation est pr�occupante.
1. L'urgence et l'importance des politiques de sant� pour le d�veloppement
des pays les plus pauvres n�cessitent une mobilisation internationale plus
large
1.1. Avoir une approche prospective des objectifs � atteindre
Les grands indicateurs de sant� mettent en �vidence de profonds
d�s�quilibres en mati�re de couverture m�dicale, d'acc�s aux soins, entre
pays riches et pays pauvres. Au sein m�me de ces derniers, on constate
�galement de grandes disparit�s, l'Afrique subsaharienne �tant le continent
le plus d�favoris�. � titre d'exemple, on peut citer les d�penses de sant�
par habitant qui s'�l�vent � 3100 $ (11% du PIB) (2) dans les pays riches,
alors qu'elles ne repr�sentent que 81 $ pour les pays en d�veloppement (6%
du PIB). En Afrique, la situation est encore plus critique avec une moyenne
de 37 $ par habitant (5,5% du PIB). Ces d�s�quilibres dans l'acc�s � la
sant� se traduisent par de grandes in�galit�s face � la maladie et � la
mortalit�. Ainsi, le taux de mortalit� des enfants de moins de cinq ans
s'�l�ve � 84,3 pour mille dans les pays en d�veloppement et atteint 161,6
pour mille en Afrique subsaharienne, alors qu'il n'est que de 7,3 pour mille
dans les pays riches.
Jusqu'� r�cemment, les perspectives d�mographiques ne prenaient pratiquement
pas en compte l'impact d�mographique du sida (3) qui touche 40 millions de
personnes dans le monde, dont 28,1 millions en Afrique subsaharienne, o� il
constitue la premi�re cause de mortalit�, bien avant le paludisme, la
tuberculose ou les guerres. Il faut s'attendre � une augmentation tr�s
significative de la mortalit� infantile et juv�nile, qui devrait remonter au
niveau o� elle �tait au d�but des ann�es 1960 dans beaucoup de pays en
d�veloppement, an�antissant tous les efforts et les progr�s r�alis�s, gr�ce
aux programmes de vaccinations et � l'am�lioration des syst�mes de soins et
du niveau de vie, au cours des quarante derni�res ann�es.
Il est �galement important de prendre en compte les grandes �volutions
engag�es, tels l'exode rural et l'urbanisation acc�l�r�e. Avec ces
ph�nom�nes massifs, les priorit�s sanitaires se d�placeront des campagnes
vers les villes qui abriteront bient�t la majorit� de la population. De
nouvelles pathologies se d�velopperont, telles les maladies comportementales
ou celles li�es � la pollution.
Enfin, il ne faut pas n�gliger l'impact du vieillissement de la population,
car, en d�pit d'un net recul de l'esp�rance de vie li� au sida, le nombre de
personnes �g�es, beaucoup moins touch�es par la pand�mie, ne cesse de
cro�tre. Le vieillissement de la population fait d�s lors appara�tre de
nouveaux besoins en mati�re de sant� et exige de d�velopper de nouvelles
disciplines m�dicales.
Ces �volutions d�mographiques et migratoires vers les villes doivent �tre
prises en compte dans l'�laboration des politiques de coop�ration en mati�re
de sant�, afin d'atteindre le mieux possible les populations cibles, et de
planifier les strat�gies d'implantation des structures de soins � moyen et
long termes.
1.2. Prendre l'initiative d'un observatoire international des syst�mes de
sant� pour rep�rer les populations les plus vuln�rables
Devant la stagnation, voire le recul, des indicateurs de sant� et les
grandes in�galit�s sanitaires dans les pays en d�veloppement, une
mobilisation g�n�rale de la communaut� des bailleurs aux c�t�s des
responsables politiques des pays partenaires est indispensable pour stopper
l'aggravation de l'iniquit� dans l'acc�s aux soins. Elle doit conduire, en
premier lieu, � rep�rer les populations les plus menac�es et � mener des
�tudes comparatives dont les conclusions devront orienter les politiques de
coop�ration sanitaire. Or, malgr� leurs efforts pour suivre les �volutions,
l'OMS et la Banque mondiale ne disposent pas aujourd'hui d'un syst�me
d'appr�ciation globale des syst�mes de soins suffisamment efficace.
Un outil est n�cessaire pour identifier et cartographier l'�volution de la
couverture sanitaire qualitative et quantitative des pays en d�veloppement.
Des indicateurs sont � recueillir en termes de g�ographie des structures de
soins, des mat�riels, de leur fonctionnalit�, des personnels et de leur
qualification, des capacit�s de soins curatifs, des actions pr�ventives et
de promotion de la sant�, pour conduire une �valuation de l'offre de soins
en termes d'accessibilit� g�ographique, �conomique et culturelle. Ces
donn�es permettraient d'�laborer une politique de coop�ration internationale
mieux cibl�e et plus appropri�e.
La coop�ration fran�aise devrait appuyer la cr�ation d'un observatoire
international des syst�mes de sant�, en concertation avec l'OMS, pour
remplir cette fonction premi�re de surveillance, d'identification et
d'information, de suivi, d'�valuation de l'accessibilit� aux soins dans les
pays pauvres, qui fait aujourd'hui d�faut.
1.3. Soutenir un investissement accru dans le secteur de la sant�
La sant� occupe une place centrale dans le d�veloppement �conomique, comme
vient de le rappeler le rapport de la commission macro�conomie et sant� de
l'OMS. Mais si l'objectif de lutte contre les in�galit�s devant la sant� est
d�fendu par tous, l'importance de l'investissement dans ce secteur pour
promouvoir le d�veloppement �conomique et faire reculer la pauvret� l'est
moins. Or, les pays pauvres sont loin de pouvoir consacrer 9 � 10% de leur
budget � la sant�, comme le pr�conise l'OMS. Ils sont tr�s d�pendants de
l'aide internationale, tr�s en de�� de leurs besoins sanitaires.
Pour envisager les indispensables progr�s, la commission de l'OMS propose
l'�laboration d'une strat�gie mondiale en faveur de la sant� pour les pays
en d�veloppement, financ�e par un accroissement de l'effort budg�taire
interne aux pays pauvres de 1% du PNB d'ici 2007 puis de 2% d'ici 2015, et
une augmentation de l'effort financier des pays donateurs. L'aide publique
au d�veloppement, qui est aujourd'hui de 6 milliards de dollars dans ce
secteur, devrait �tre port�e � 27 milliards de dollars d'ici 2007 et � 38
milliards de dollars d'ici 2015.
La France qui consacre aujourd'hui 0,34% de son PNB � l'aide publique au
d�veloppement doit prendre sa part dans cet effort international dans le
cadre d'une politique globale de rel�vement de l'APD, mais aussi dans
l'affectation de son aide au secteur de la sant�.
1.4. Mobiliser les pays industrialis�s et les organismes internationaux
La mobilisation financi�re des pays industrialis�s peut prendre plusieurs
formes, mais elle n�cessite, dans tous les cas, un effort budg�taire global
visant au rel�vement de l'APD. L'affectation de l'aide entre les
coop�rations bilat�rales, les organisations internationales et les fonds
sp�cialis�s, permet de d�velopper des interventions compl�mentaires �
plusieurs niveaux, m�me si la lisibilit� en est complexe (4).
Cette mobilisation est facilit�e aujourd'hui dans les pays les moins avanc�s
par la mise en �uvre de l'initiative de remise de dette des pays pauvres
tr�s endett�s (PPTE) d�cid�e par la communaut� internationale des bailleurs
de fonds et, pour la France, par le volet additionnel d'annulation de dettes
qui conduit � l'�laboration de contrats de d�sendettement-d�veloppement
(C2D) avec les pays b�n�ficiaires.
Huit pays africains sont concern�s par le volet bilat�ral fran�ais : la C�te
d'Ivoire, le Cameroun, le Congo, la Guin�e, le Ghana, le Mozambique, la
Mauritanie et Madagascar.
Les sommes en jeu sont parfois consid�rables, allant de 1420 millions
d'euros pour le Cameroun � 68 millions d'euros pour Madagascar, sur des
p�riodes d'une � deux d�cennies. Les financements lib�r�s, inscrits dans
les budgets des �tats r�cipiendaires, devront �tre affect�s � la lutte
contre la pauvret�, et int�gr�s dans des strat�gies sectorielles de
l'�ducation et de la sant�. La proc�dure des all�gements de dette oblige
ainsi les pays � �laborer une politique de sant� et engage la France �
apporter son soutien financier aux orientations d�finies et approuv�es sur
toute la p�riode du contrat. Un appui important sur la dur�e est rendu
possible. La coop�ration fran�aise et l'ensemble des bailleurs doivent
utiliser toutes les potentialit�s de ces ressources pour soutenir des
r�formes en profondeur.
Dans le cadre de sa participation � l'OMS, la France pourrait sugg�rer aux
organisations internationales (OMS et autres) d'intervenir plus activement
en faveur d'une mobilisation internationale dans deux directions. Une action
pourrait tout d'abord �tre entreprise aupr�s des �tats qui sont peu engag�s
dans les politiques de sant� afin de leur faire prendre conscience de la
gravit� de la situation. Un lobbying plus actif serait ensuite n�cessaire
pour inciter tous les bailleurs de fonds � abonder le Fonds de lutte contre
le sida, la tuberculose et le paludisme.
Mais, les financeurs ne doivent pas pratiquer une neutralit� coupable au nom
du respect de la souverainet� des �tats. Par souci de bonne gestion et
surtout d'efficacit�, il est n�cessaire de s'interroger sans complaisance
sur l'emploi qui est fait de l'aide. Sans condamner les �tats demandeurs,
un dialogue �clair�, fond� sur une expertise et associant tous les acteurs
de la soci�t� civile, doit permettre aux donateurs de justifier leur appui
ou leur refus face � des politiques qui ne leur para�traient pas r�pondre �
l'objectif de lutte contre la pauvret�.
Enfin, les n�gociations sur les droits de propri�t� intellectuelle et
commerciaux (ADPIC) et les brevets pharmaceutiques, qui ont conduit � la
d�claration de l'OMC du 14 novembre 2001 � Doha, doivent �tre poursuivies
pour g�n�raliser le dispositif de prix diff�renci�s du m�dicament. La
disposition de l'accord sur le recours aux licences obligatoires permet
aujourd'hui aux pays en d�veloppement de fabriquer localement des g�n�riques
� bas prix, apr�s n�gociations avec les laboratoires pharmaceutiques.
Mais des solutions sont encore � trouver pour les pays qui ne disposent pas
d'industrie susceptible de produire des m�dicaments, ni de laboratoires de
contr�le des g�n�riques fabriqu�s ou import�s.
1.5. Renforcer l'influence de la France dans le dispositif europ�en et
international
La France est num�riquement bien repr�sent�e dans les instances
internationales et europ�ennes eu �gard � ses contributions financi�res.
Mais elle ne fait pas suffisamment valoir sa capacit� d'expertise dans la
d�finition des strat�gies.
Ainsi, d�s les ann�es 80 la France a d�fendu la n�cessit� de traiter les
malades du sida pour d�velopper le d�pistage quand les choix strat�giques
de l'OMS restaient exclusivement orient�s, jusqu'au d�but des ann�es 90,
vers la pr�vention de la transmission sexuelle ou sanguine du VIH. Nos
repr�sentants n'ont pas pu imposer, � l'�poque, ces choix repris par
l'ONUSIDA en 1996. Un progr�s a �t� obtenu, fin 2001, quand la France a
introduit la prise en charge th�rapeutique des malades du sida aux c�t�s de
la pr�vention dans les missions du Fonds mondial de lutte contre le sida, la
tuberculose et le paludisme � l'encontre du point de vue dominant d�fendu
par les Anglo-saxons et les Scandinaves.
La coop�ration fran�aise doit s'efforcer de capitaliser l'expertise et
l'exp�rience acquises sur le terrain par une importante assistance technique
pendant de nombreuses ann�es, et utiliser davantage les multiples rapports,
�tudes et �valuations r�alis�s, aujourd'hui dispers�s et peu lus. Ses
repr�sentants dans les instances internationales doivent pouvoir en prendre
connaissance pour nourrir et infl�chir la pens�e internationale en sant�
publique.
2. R�affirmer l'importance de la coop�ration bilat�rale dans le domaine
sanitaire et clarifier les objectifs de notre politique de coop�ration
Les organisations internationales constituent un cadre normatif et
politique, dot� d'une incomparable capacit� de mobilisation financi�re,
indispensable � la communaut� internationale. Mais ce sont des instances
bureaucratiques et peu op�rationnelles qui font appel aux comp�tences
d'acteurs et d'op�rateurs locaux ou issus des coop�rations bilat�rales pour
mettre en �uvre leurs programmes. Il est donc essentiel de maintenir et
conforter les actions bilat�rales.
La strat�gie de l'aide fran�aise pour la sant� doit cependant �tre
actualis�e. Certes, les orientations de notre coop�ration gouvernementale
reprennent les lignes de force des priorit�s affich�es par la communaut�
internationale. Les r�f�rences � la lutte contre la pauvret�, � l'acc�s aux
soins et leur qualit� sont devenues des mentions obligatoires du discours de
l'aide internationale. Cependant, pour y tendre, plusieurs volets de notre
aide gouvernementale sont � revoir.
Il s'av�re tout d'abord important d'�tablir une typologie claire de nos
interventions dans le secteur de la sant�, en distinguant les actions
humanitaires d'urgence, la coop�ration humanitaire de longue dur�e et la
coop�ration pour la promotion des syst�mes de soins sur longue p�riode.
Cette derni�re doit prioritairement �tre r�serv�e aux pays partenaires qui
s'engagent fortement sur la voie de r�formes.
Par souci d'efficacit�, et compte tenu des limites de ses ressources
budg�taires, la coop�ration gouvernementale doit �viter de disperser ses
actions et ses financements. Elle doit se recentrer sur un nombre limit� de
pays, bien cibl�s, privil�gier des zones g�ographiques prioritaires, et en
particulier les PMA d'Afrique francophone, et mobiliser davantage les forces
vives de la soci�t� civile (ONG, universit�s, centres de recherche,
mutuelles, syndicats, ordres professionnels, entreprises�).
La n�cessaire mutation des politiques de sant� exige, ensuite, de dissiper
le flou des objectifs. Ceux-ci doivent �tre red�finis et accept�s par tous
les acteurs, en conciliant imp�ratifs politiques et techniques. La France
doit engager une vraie r�flexion partenariale sur le sens de sa coop�ration
dans le secteur de la sant� et du d�veloppement social.
Des politiques d'actions concr�tes doivent �tre d�finies par des
professionnels de sant� en fonction des domaines dans lesquels la France
poss�de savoir-faire et exp�rience. La France dispose d'un avantage
comparatif international ind�niable dans de nombreux domaines m�dicaux, dans
la recherche scientifique (5), mais aussi en ing�nierie des �quipements
m�dicaux (6). Ces comp�tences doivent �tre valoris�es et d�velopp�es sur le
terrain.
Les actions doivent s'appuyer, enfin, sur les r�sultats des recherches
m�dicales, socio-�conomiques et anthropologiques faites par les instituts
fran�ais ou africains financ�s par la France.
Plusieurs orientations doivent guider la strat�gie de l'aide fran�aise.
2.1. Int�grer des politiques de sant� dans les politiques de d�veloppement
L'am�lioration de la sant� des populations d�pend de nombreux d�terminants
non sanitaires. On peut citer l'approvisionnement en eau saine,
l'am�lioration de l'hygi�ne et de l'habitat, la nutrition, l'am�lioration du
r�seau routier et ferroviaire, mais aussi l'instruction et l'�ducation, en
particulier des filles et des m�res.
Ce volet non sanitaire doit �tre pris en compte dans les politiques de sant�
publique pour en accro�tre l'efficacit� et, corr�lativement, les politiques
de sant� doivent �tre int�gr�es dans les politiques de d�veloppement. Les
interventions doivent �tre �galement int�gr�es sur une base g�ographique,
locale et r�gionale.
La coop�ration fran�aise doit promouvoir cette d�marche dans ses strat�gies
d'intervention. Cela semble �tre le cas dans les orientations nouvelles
affich�es de l'Agence fran�aise de d�veloppement (AFD) (7).
2.2 Permettre une meilleure accessibilit� aux soins par un appui aux
diff�rentes structures de soins
La politique de soins de sant� primaire (SSP), pr�conis�e par la conf�rence
d'Alma Ata en 1978 et qui a largement b�n�fici� du financement des pays
partenaires, a permis des progr�s certains, mais les succ�s marquent le pas,
et elle s'av�re plus on�reuse que pr�vue. Les services p�riph�riques et les
h�pitaux des pays en d�veloppement sont loin d'�tre performants. Les
h�pitaux, co�teux et souvent confront�s � de multiples dysfonctionnements
(gaspillage, corruption, client�lisme, incomp�tence), sont peu fiables et
n'assurent pas leur r�le de p�le de r�f�rence. Les termes du d�bat qui a
oppos� pendant plus de vingt ans l'h�pital aux soins de sant� primaire sont
d�pass�s : les institutions ne s'opposent pas, mais sont compl�mentaires.
L'h�pital est indispensable pour la formation des professionnels de sant� et
pour la prise en charge de nombreuses pathologies lourdes (traumatologie,
pathologies d�g�n�ratives, traitement du sida).
L'appui aux structures de sant� doit �tre diff�rent selon qu'il s'adresse
aux h�pitaux ou aux structures de proximit�. Concernant les h�pitaux,
l'appui doit porter sur l'am�lioration de leurs performances par la
formation des personnels m�dicaux et la mise en place d'un syst�me de
gestion plus efficace. Au niveau des structures de proximit�, l'effort doit
porter sur une restructuration de l'offre de soins primaires de base,
dispensaires et centres de sant�, en prenant appui sur les organismes
pr�sents sur le terrain, publics ou priv�s.
2.3 Permettre une meilleure accessibilit� aux m�dicaments
La politique du m�dicament ne peut se faire que dans le cadre plus global
d'un acc�s des patients aux soins dont c'est le pr�alable indispensable.
Plusieurs orientations doivent guider l'action.
L'encadrement et le contr�le de l'exercice des activit�s pharmaceutiques
doivent �tre renforc�s pour lutter contre la pratique des doubles
ordonnances et des prescriptions hors liste hi�rarchis�e, d�manteler les
march�s parall�les illicites, installer une application stricte de la
r�glementation en mati�re de dispensation du m�dicament, et am�liorer la
disponibilit� et la tra�abilit� du m�dicament.
Il est �galement n�cessaire de concourir � la baisse du prix des
m�dicaments en favorisant le recours plus syst�matique aux m�dicaments
g�n�riques � moindre co�t (8) et la diffusion des m�dicaments essentiels, en
particulier dans les dispensaires.
Par ailleurs, l'information du public consommateur et le contr�le des
revendeurs doivent �tre am�lior�s.
Enfin, la qualit� des m�dicaments achet�s par les centrales doit �tre
am�lior�e, en rendant syst�matiques les contr�les de visa des m�dicaments et
les contr�les qualit�. Pour ce faire, il conviendrait de mettre en place
une structure op�rationnelle qui pourrait �tre confi�e aux laboratoires
nationaux ou r�gionaux de contr�le des m�dicaments, avec un appui des
laboratoires fabricants, sous forme de jumelages.
2.4 �liminer par la vaccination les maladies dont les vaccins sont
d'efficacit� prouv�e, en r�visant le contenu des programmes �largis de
vaccinations
En 1977, l'OMS et l'UNICEF ont lanc� un programme �largi de vaccinations
contre six maladies : dipht�rie, t�tanos, coqueluche, poliomy�lite, rougeole
et tuberculose. En 2001(9), la situation �pid�miologique est encore
inqui�tante pour la majorit� d'entre elles.
Un effort consid�rable doit donc �tre fait pour �liminer, par la
vaccination, ces maladies qui s�vissent tout particuli�rement dans les pays
en d�veloppement. Il faut �galement militer pour une adaptation du
programme �largi de vaccination en fonction du contexte pathologique local,
retrait de certains vaccins et ajout d'autres (fi�vre jaune, h�patite B
(HVB), m�ningite, dont l'efficacit� clinique et �pid�miologique est
prouv�e). Cette r�vision est indispensable � court terme.
2.5 Prendre en compte les facteurs socioculturels de l'acc�s aux soins
Dans la plupart des pays, les malades choisissent leurs itin�raires
th�rapeutiques en fonction de facteurs variables selon le sexe, la position
sociale, le revenu, l'entourage ou la localisation g�ographique. Des
enqu�tes approfondies men�es en Afrique ont soulign� deux tendances
r�centes.
L'autom�dication est de plus en plus fr�quente et mobilise des ressources
importantes. La d�t�rioration des structures de sant� publiques et l'accueil
insatisfaisant aux consultations et aux urgences conduisent � une
d�saffection continue des malades � l'�gard de ces structures.
Il est donc n�cessaire de ne pas avoir une vision �troite de la sant� et de
travailler sur les comportements, l'hygi�ne et la pr�vention, mais aussi sur
l'�ducation et l'information dans le cadre de projets int�gr�s et de
politiques globales.
Le d�veloppement de programmes de conseil, d�pistage et traitement peut
fournir l'occasion de remotiver le personnel, de revitaliser les
structures de sant� � tous les �chelons, et de r�tablir progressivement la
confiance dans les syst�mes de soins.
2.6 Porter une attention plus grande � la pr�vention
La pr�vention de la maladie est tr�s d�pendante du niveau d'instruction et
d'�ducation, notamment des femmes et des m�res, et des revenus des
populations.
Dans ce domaine, la coop�ration fran�aise doit s'associer aux actions men�es
par les autres membres de la communaut� internationale consid�r�s comme
plus comp�tents, notamment les agences des Nations Unies comme l'OMS,
l'UNICEF et le FNUAP. Elle pourrait �galement, sur la base des �valuations
qui restent � faire sur le terrain, d�velopper des axes d'information, des
m�thodes, moyens et canaux de communication plus performants et plus adapt�s
que ceux qui sont actuellement utilis�s, notamment dans le domaine de la
sant� maternelle et infantile et de la pr�vention des MST/sida, et former
des comp�tences nationales dans ce domaine. Une attention particuli�re
devrait �tre port�e � la formation de m�diateurs, que sont les membres de
diverses associations et leaders, et les jeunes pour les jeunes.
2.7 Appuyer prioritairement la lutte contre l'�pid�mie de sida
Par son extension et ses impacts d�mographiques, sociaux et �conomiques,
l'�pid�mie de sida dans les pays en d�veloppement - et en particulier en
Afrique subsaharienne - constitue une priorit� de sant� et, aujourd'hui, de
d�veloppement.
La lutte contre cette �pid�mie passe par plusieurs strat�gies qui, toutes,
n�cessitent d'�tre soutenues parce que seule leur conjugaison peut
permettre de limiter son extension et d'am�liorer le sort des malades.
Certaines sont poursuivies depuis une d�cennie mais ne sont ni compl�tement,
ni partout op�rantes, et les moyens qui y sont consacr�s m�ritent d'�tre
renouvel�s et p�rennis�s : l'�ducation pour la sant�, l'information des
populations, la large diffusion des moyens de pr�vention, la lutte contre la
stigmatisation sociale des malades, une offre de d�pistage volontaire et
confidentiel largement diffus�e et accessible. D'autres strat�gies
pr�ventives ont �t� plus r�cemment introduites, comme la pr�vention
m�dicamenteuse de la transmission materno- f�tale, et de tels programmes
devraient aujourd'hui �tre plus largement accessibles.
L'acc�s aux traitements antir�troviraux constitue un enjeu majeur, non
seulement pour les malades atteints, mais aussi parce que seul l'espoir de
b�n�ficier d'un traitement contribue significativement � la
d�-stigmatisation sociale de la maladie et � l'acceptation du d�pistage.
Cet acc�s aux traitements antir�troviraux sous-entend n�anmoins des r�ponses
aux multiples obstacles qui s'y opposent, non seulement financiers et
commerciaux concernant les m�dicaments, mais aussi plus largement concernant
la mise � niveau des syst�mes de sant� des pays concern�s et la prise en
charge solidaire de ces traitements et de tous les soins et tout le suivi
qui les accompagnent.
Un effort consid�rable reste � faire pour d�velopper ces strat�gies et,
particuli�rement, cet acc�s aux soins. La politique de coop�ration fran�aise
dans ce domaine n'a sans doute pas mobilis� des ressources financi�res � la
hauteur de ses ambitions alors m�me que sa pr�occupation et son engagement
sur ce sujet sont anciens et constamment renouvel�s. Aujourd'hui, alors que
l'enjeu majeur est de r�ussir � passer de programmes d�monstratifs mais
limit�s � un objectif de g�n�ralisation de ces strat�gies, les moyens
financiers et humains � mettre en �uvre sont consid�rables. De ce fait, des
actions partenariales avec les bailleurs de fonds de l'aide multilat�rale,
mais aussi avec des industries de sant� et les fondations priv�es engag�es
dans cette lutte, doivent �tre particuli�rement promues et soutenues en
compl�ment d'une aide bilat�rale cibl�e aux pays les moins avanc�s.
3. Promouvoir une m�thode d'intervention fond�e sur le partenariat et
impliquant l'ensemble des acteurs
3.1. Tenir compte des demandes des pays partenaires
Pour mieux coop�rer aujourd'hui, il faut proposer une m�thode d'intervention
qui tienne compte des demandes institutionnelles des partenaires et des
d�marches qu'ils ont pu entreprendre � diff�rents niveaux. L'�laboration des
projets doit �tre enrichie des diff�rences d'approche li�es aux facteurs
culturels dont l'impact sur la sant� n'est plus � d�montrer. On peut citer
le rapport au temps, le champ de la responsabilit� personnelle, le respect
des anciens et de la hi�rarchie, ou encore le sens de l'harmonie
communautaire.
Cette �coute et ce rapprochement peuvent se construire par l'organisation de
tables rondes sectorielles dans les pays r�cipiendaires de l'aide. A
l'�chelon minist�riel d'abord, r�unissant les partenaires du d�veloppement,
les bailleurs et le pays b�n�ficiaire, puis en associant les repr�sentants
des populations. Ces tables rondes, qui ont un caract�re � la fois technique
et politique, doivent �tre p�riodiques. De telles rencontres ont �t�
propos�es par le PNUD � la fin des ann�es 80 mais n'ont pas �t� r�ellement
install�es dans une pratique r�guli�re. La coop�ration gouvernementale peut
favoriser une telle initiative dans les pays o� la pr�sence de r�seaux
fran�ais, francophones et europ�ens, institutionnels ou ONG, est forte.
3.2. Contractualiser la d�marche des acteurs et des partenaires
Engager massivement des ressources financi�res suppl�mentaires en faveur de
la sant� aux niveaux national et international est sans doute une condition
n�cessaire pour faire passer les interventions sanitaires � une �chelle
sup�rieure, mais une telle mesure ne sera pas suffisante. Tel est le constat
de la commission macro�conomie et sant� de l'OMS.
L'engagement administratif et politique des donateurs comme des pays
r�cipiendaires est d�cisif. Une contractualisation des actions de chacun est
� organiser � partir d'une forte impulsion politique et un engagement sans
faille des �tats et de la soci�t� civile. Il est vain pour la coop�ration
fran�aise de s'engager dans les pays dont le gouvernement affiche une
indiff�rence ou un d�ni sur la situation sanitaire des populations. Dans ces
pays, notre intervention privil�giera une coop�ration d'assistance
humanitaire de longue dur�e aupr�s des populations d�laiss�es ou en danger
par un soutien apport� aux acteurs de la soci�t� civile, et les actions
humanitaires de sauvetage justifi�es par une catastrophe naturelle ou
d'origine sociale.
La coop�ration pour la promotion des syst�mes de sant� s'inscrit, quant �
elle, sur la dur�e. Elle devrait porter prioritairement sur les pays dont la
politique d�cid�e au plus haut niveau traduit de mani�re objective un
certain volontarisme dans la promotion de la sant�. Centrer nos efforts
surce type de partenariat, bien engag�, sera aussi une mani�re de promouvoir
l'exemplarit� et de prouver que des progr�s notables sont possibles.
L'exemple de la politique de lutte contre le sida, men�e par l'Ouganda,
illustre cette proposition.
3.3. Associer l'ensemble des acteurs � l'am�lioration des syst�mes de sant�
La puissance publique n'est plus le seul acteur. Pour des raisons
politiques, historiques et techniques, la plupart des bailleurs de fonds des
pays partenaires des pays en d�veloppement ont massivement appuy� le secteur
public de la sant� et plus rarement les secteurs priv� et communautaire. Des
alternatives � l'offre publique de soins se d�veloppent, qui pr�figurent
l'avenir dans lequel l'�tat n'est plus le seul op�rateur. Ces alternatives
sont souvent prometteuses et devraient �tre appuy�es selon des modalit�s qui
tiennent compte de leur forme juridique. Le secteur priv� peut contribuer �
cr�er une offre de soins de qualit� et � restaurer la confiance dans les
syst�mes de sant�. Il pourrait b�n�ficier par exemple de pr�ts � taux
pr�f�rentiels de l'AFD.
� D�velopper des partenariats hospitaliers
Les partenariats directs entre �tablissements de sant� des pays du Nord et
du Sud sont � encourager. Ces jumelages peuvent �tre centr�s sur la
recherche scientifique fondamentale ou appliqu�e, sur la formation des
personnels de sant�, de gestion hospitali�re, ou de maintenance des
�quipements. Ce mode de coop�ration d�centralis�e, souvent soutenue
financi�rement par les collectivit�s locales de rattachement des h�pitaux,
permet d'organiser des interventions cibl�es sur des besoins pr�cis et
identifi�s des structures partenaires, et de les envisager sur la dur�e.
Cette coop�ration, qui aujourd'hui est souvent brouillonne et irr�guli�re,
gagnerait � s'inscrire dans un cadre strat�gique d'ensemble, et � �tre
davantage soutenue par la coop�ration gouvernementale. L'action entreprise
dans le cadre du chantier "sant�" de la commission nationale de la
coop�ration d�centralis�e va dans ce sens.
� Responsabiliser les acteurs p�riph�riques
Trop souvent, les r�formes des syst�mes de sant� proposent aux populations,
en particulier en milieu rural, ce qu'a priori elles n'attendent pas : par
exemple, des structures p�riph�riques de soins sans m�decins, alors que les
usagers veulent des m�decins pour tout ce qui ne rel�ve pas de
l'autom�dication, des tarifications de soins pr�ventifs et curatifs sans
m�canismes de remboursement, ou une participation � la gestion des recettes
et m�dicaments des services de sant� quand ils n'ont pas de revenu.
Les populations doivent donc �tre associ�es � la d�finition des r�ponses
qui seront apport�es � leurs besoins, tr�s en amont des programmes.
L'analyse de la demande ne doit pas �tre seulementle fait d'"experts envoy�s
sur le terrain", elle doit r�sulter d'�changes r�els susceptibles de mesurer
les facteurs d'accessibilit� aux soins. La question fondamentale n'est plus
aujourd'hui d'assurer la pr�sence d'une offre de soins dans chaque village,
mais de faire en sorte que l'offre de soins existante r�ponde au mieux � la
r�alit� des besoins et aux sp�cificit�s de la demande pour que les
populations aillent consulter. Dans les pays d'Afrique, y compris les plus
pauvres, c'est par la pr�sence d'�tablissements assurant des soins de
qualit� aux meilleurs co�ts, qu'�mergeront les dynamiques n�cessaires �
leur fr�quentation et donc au d�veloppement des syst�mes de sant�.
� S'appuyer sur les ONG
Les ONG sont devenues des acteurs indispensables pour l'acc�s aux soins dans
les pays pauvres, qu'elles apportent une assistance m�dicale d'urgence dans
les contextes de catastrophes naturelles, de crise ou de conflits, ou un
appui aux structures sanitaires d�ficientes. Leur proximit� du terrain et
leur connaissance des populations les plus vuln�rables leur permettent
souvent de proposer des actions plus adapt�es. Les ONG devraient �tre mieux
int�gr�es dans les strat�gies, aussi bien au niveau de l'�laboration des
politiques qu'au niveau de leur mise en �uvre, alors qu'elles sont tr�s
souvent encore per�ues comme des concurrentes de la coop�ration
institutionnelle. Cette int�gration n�cessite au pr�alable de s'assurer de
la qualit� de leurs interventions et de d�velopper l'�valuation de leur
activit�.
� Red�finir la place de la m�decine traditionnelle et en �valuer les
�cueils
La m�decine traditionnelle est omnipr�sente en Afrique o� elle rev�t des
formes vari�es, y compris des formes d'hybridation avec les gestes et les
concepts de la m�decine scientifique. Elle constitue souvent un recours de
proximit�, adapt� � l'attente des populations et int�gr� de longue date �
leur culture. Cependant, le respect des usages et de la diversit� culturelle
ne doit pas cr�dibiliser des pratiques nocives, voire dangereuses.
Des encouragements seront donn�s � la concertation entre les associations
d'usagers, la population, les acteurs de la m�decine traditionnelle et les
responsables de sant� publique. Cette concertation pourra s'exprimer
souplement dans des r�unions de formats divers : tables rondes pl�ni�res par
pays, rassemblant experts nationaux et internationaux de la recherche et de
l'action, membres d'associations de malades, anthropologues, sociologues,
ethnopsychiatres, psychologues cliniciens, acteurs communautaires,
phytopharmacologues, etc., mais aussi s�minaires, r�unions de r�seau, pour
activer les �changes et la prise de conscience des synergies possibles. Il
s'agit bien d'appr�cier les potentialit�s et les risques des itin�raires
th�rapeutiques, en �tant vigilant sur les essais cliniques incluant des
�l�ments de la m�decine traditionnelle.
Un recensement et une analyse critique des actions de coop�ration d�j�
engag�es par la France dans ce domaine seraient souhaitables. Un bilan
pr�cis et d�taill� par pays doit �tre dress� des �tudes men�es � ce jour sur
la pharmacologie des substances naturelles, tout particuli�rement les
r�sultats non publi�s, n�gatifs ou li�s � la toxicit� des produits. Les
laboratoires des pays concern�s pourraient jouer un r�le essentiel dans
l'�valuation des produits pharmacologiquement actifs utilis�s.
Il faut aider � l'acc�s et � la diffusion des connaissances acquises par de
tr�s nombreuses recherches, dont les r�sultats sont dispers�s et parfois
inaccessibles aux chercheurs et praticiens du Sud. Selon les populations
vis�es - �coliers, enseignants, professionnels m�dico-sociaux, chercheurs -
des m�dias diff�rents doivent �tre utilis�s pour cette information : revue
scientifique, jardin botanique, exposition, s�minaire, et base de donn�es
informatiques. Il convient, enfin, de former les professionnels de la sant�
biom�dicale, tant du Nord que du Sud, � une intelligence des
compl�mentarit�s possibles.
� Cr�er un environnement favorable aux entreprises qui initient des
politiques sociales dynamiques
Confront�es � l'impact du sida sur les plans humains et �conomiques, les
entreprises africaines, encore souvent d�sarm�es face � cette situation,
commencent � �laborer des programmes de pr�vention et, pour certaines
d'entre elles, � financer des traitements antir�troviraux. Les retomb�es
b�n�fiques de ces politiques se font rapidement sentir dans les entreprises
sur l'am�lioration de la qualit� de vie des employ�s et sur le climat
social. L'apport des entreprises est double. Elles participent � la mise en
place de syst�mes de protection sociale pour leurs employ�s, et leur assure
ainsi l'accessibilit� aux soins, et elles contribuent � la prise en charge
co�teuse des malades du sida, en mettant un terme � l'ostracisme dont ils
sont victimes et au silence des s�ropositifs.
La coop�ration gouvernementale gagnerait � s'appuyer sur cette dynamique,
et � encourager les entreprises fran�aises � jouer un r�le de locomotive
aupr�s des pouvoirs publics africains et des entreprises locales pour un
partage des exp�riences et pour une extension des bonnes pratiques de lutte
contre le sida.
4. S'engager et agir sur la dur�e
4.1. Les r�formes requi�rent du temps
Lorsqu'ils financent des plans d'am�lioration des syst�mes sanitaires, les
bailleurs attendent des r�sultats � court et moyen termes, alors m�me que la
plupart des grandes questions de sant� dans les pays du Nord ne peuvent �tre
trait�es sur des �ch�ances analogues. Il faut accepter que les programmes
d'aide se d�roulent sur de longues p�riodes (5 � 10 ans), qu'ils soient
pr�fac�s d'�tats des lieux, et qu'ils soient �valu�s techniquement et
contradictoirement selon des calendriers �tablis et obligatoires. Beaucoup
d'acteurs consacrent aujourd'hui un temps infini aux proc�dures, aux
dossiers, et � la compr�hension des attentes multiples et changeantes des
bailleurs. Ils n'installent pas leurs actions dans la dur�e, car ils ne sont
pas assur�s de la continuit� des financements, ce qui fragilise encore
davantage les acquis de leurs actions. Il faut prendre le temps et aussi
parfois "perdre du temps" pour innover.
Les bailleurs savent aujourd'hui, quarante ans apr�s les ind�pendances, que
l'aide internationale s'inscrit sur la longue p�riode et qu'elle constitue
un compl�ment budg�taire indispensable et d�sormais p�renne de certaines
politiques. La sant� en est une. La coop�ration gouvernementale doit en
prendre acte dans son appui aux syst�mes de sant� des pays en
d�veloppement.
4.2. Mieux d�finir une politique de ressources humaines et d'assistance
technique
La mise en place et le suivi des r�formes des syst�mes de sant� requi�rent
un accompagnement humain, que la forte r�duction des assistants techniques
de sant� op�r�e au cours de la derni�re d�cennie rend plus probl�matique.
L'assistant technique doit aujourd'hui remplir plusieurs fonctions. Dans
certaines sp�cialit�s m�dicales, une assistance technique de substitution se
justifie encore dans les pays qui en sont totalement d�pourvus. Une analyse
pays par pays et sp�cialit� par sp�cialit� doit �tre faite pour �viter des
retraits pr�judiciables. D'autres pays disposent d�sormais d'un nombre
croissant de professionnels de sant� comp�tents, mais dont l'efficience est
parfois m�diocre dans leur contexte d'exercice. Il s'agit dans ce cas de
conforter ces professionnels, plac�s sous de multiples pressions,
politiques, familiales et ethniques. Cet accompagnement humain est
d'autant plus utile que les institutions de formation initiale sont souvent
elles-m�mes amen�es � d�livrer des dipl�mes dans des conditions non exemptes
de questions, et que la formation continue reste � inventer.
L'assistance technique doit permettre l'accompagnement des projets de
coop�ration sur l'ensemble de la dur�e pr�vue pour son accomplissement. Elle
doit donc �tre int�gr�e aux projets de d�veloppement, et son recrutement
doit se faire en fonction des diff�rentes missions qui lui sont confi�es et
non pas seulement � partir du statut des candidats qui favorise aujourd'hui
les m�decins fonctionnaires.
L'assistant technique remplit enfin une fonction d'expertise internationale,
tant au niveau central que sur le terrain, qui est amen�e � se d�velopper
fortement pour assurer missions exploratoires, expertises et �valuations
dans le cadre de s�jours � dur�e limit�e. Un cadre sp�cifique de
collaboration contractuelle doit pouvoir lui �tre propos� par la
coop�ration gouvernementale, et un centre d'information capitalisant et
diffusant les travaux men�s en collaboration doit �tre cr�� � cet effet.
Pour soutenir les formations, recherches et actions des universit�s
fran�aises impliqu�es dans le d�veloppement du secteur sant� en Afrique, il
serait opportun de f�d�rer les diff�rentes structures d�j� existantes en une
agence de coop�ration sanitaire internationale. Six instituts fran�ais de
m�decine tropicale assurent actuellement formation et recherche, chacun avec
sa sp�cificit�. Leur association devrait conduire � une mise en commun, une
valorisation et un �largissement des collaborations aux soci�t�s savantes,
centres de recherche et universit�s fran�aises et europ�ennes impliqu�es
dans la sant� internationale. Cet outil pluridisciplinaire aurait pour
objets la sant� internationale mais aussi la sant� des migrants et la
m�decine des voyages. A c�t� de ses missions dans le domaine de la formation
et de la recherche, il remplirait la fonction de p�le de r�f�rence au niveau
national pour la r�flexion sur les politiques de sant� dans les pays en
d�veloppement, � c�t� des grands organismes de recherche.
4.3. Enrayer la fuite et le d�tournement des cerveaux
La fuite et le d�tournement des cerveaux constituent un probl�me crucial
qu'il faut s'efforcer d'enrayer. On constate en effet, depuis de nombreuses
ann�es, un transfert net de m�decins du Sud (10) vers le Nord. Le probl�me
ne se r�duit pas � un simple co�t financier pour les pays en d�veloppement,
d'autant plus qu'une partie de la formation des personnels est financ�e par
l'aide publique au d�veloppement. Les pays du Sud connaissent une grave
p�nurie en professions m�dicales. Alors que l'on compte un m�decin pour 500
habitants dans les pays occidentaux, la proportion est de un pour 25 000
dans les 25 pays les plus pauvres. Aussi est-il primordial que les
professionnels restent dans leur pays ou le regagnent, une fois leurs �tudes
termin�es, et de trouver une forme d'indemnisation pour compenser
l'investissement sans retour r�alis� par les pays en d�veloppement.
Certes tr�s importante, la question de la r�mun�ration n'explique pas � elle
seule la fuite des cerveaux. Les professions m�dicales sont �galement
motiv�es par des conditions et des possibilit�s de travail attractives, des
perspectives de carri�re � la hauteur de leur savoir, ainsi qu'une
reconnaissance de leur activit� et de leurs comp�tences.
Les efforts doivent porter sur la prise en charge d�croissante, par les
bailleurs et les organisations internationales, des m�decins dans le secteur
public, � leur retour. Une r�habilitation des outils de travail, une charte
de gestion des ressources humaines, l'aide � l'installation de praticiens
priv�s (bourses de r�insertion), les jumelages avec des confr�res du Nord et
les connexions aux r�seaux de documentation et de formation permanente
participent �galement de cet effort. A cet �gard, les technologies de
l'information et de la communication offrent des possibilit�s multiples
comme la cr�ation d'ateliers de formation � distance et la constitution de
r�seaux interactifs tels que des campus virtuels qui associent une
universit� du Sud avec une du Nord, ou des r�seaux regroupant les expatri�s
et les connectant avec leurs coll�gues rest�s au pays.
Enfin, l'OMS doit �laborer une charte �thique sur le recrutement
international encadrant mieux les possibilit�s et les conditions d'embauche
et de r�mun�ration des personnels de sant� du Sud par les pays riches,
qu'elle devrait �tre la premi�re � appliquer.
4.4. Investir dans de nouveaux savoirs
La coop�ration gouvernementale doit participer � la strat�gie mondiale en
faveur de la sant� en investissant dans de nouveaux savoirs : d'une part, la
recherche op�rationnelle sur les protocoles de traitement dans les pays
pauvres, la recherche de nouvelles techniques ou le perfectionnement de
celles existantes pour lutter contre les maladies les plus meurtri�res,
d'autre part, la recherche fondamentale et appliqu�e en sciences
biom�dicales, la connaissance des donn�es �pid�miologiques, et enfin la
recherche op�rationnelle en sant� publique au service d'une offre de soins
de qualit�, efficace et accessible. Ceci doit s'appuyer sur un transfert
accru de savoirs et une augmentation de la recherche-d�veloppement.
Rappelons qu'� diff�rentes �poques, la France a contribu� � faire progresser
la recherche m�dicale mondiale, avec des avanc�es d�cisives pour l'humanit�,
� l'image des travaux sur la microbiologie et les vaccinations, ou encore
l'identification du virus du sida.
Les sites de recherche constituent des structures int�ressantes et
performantes, associant h�pitaux, laboratoires de haut niveau, main
d'�uvre qualifi�e, et exp�rience des financements multilat�raux et de la
gestion de programmes. Mais, alors qu'au Nord ils constituent de v�ritables
r�seaux structur�s et ramifi�s, au Sud ils se r�duisent � des �lots
d'excellence, de technologie avanc�e, mais fragiles. L'enjeu est d'�largir
leur champ d'impact, de renforcer les sites existants, de favoriser
l'�mergence de nouvelles initiatives.
La strat�gie de recherche en mati�re de sant� doit �tre renouvel�e en
s'appuyant sur la constitution de r�seaux (11).
NOTES
(1) Le groupe de travail sant� et coop�ration pr�sid� par Marc Gentilini,
professeur �m�rite de m�decine, pr�sident de la Croix-Rouge fran�aise, est
compos� de Mich�le Barzach, ancien ministre de la sant�, consultante,
membre du HCCI, Pierre Aubry, professeur �m�rite, Anita Ablavi
Adjeoda-Ivon, directrice du Groupement d'int�r�t solidaire, �conomique et
d'�change �quitable (GISEE), membre du HCCI, Fr�d�ric Berteau, m�decin
inspecteur, minist�re des Affaires �trang�res (DGCID), Catherine Bilger,
m�decin, charg�e de mission sida, minist�re de l'Emploi et de la
Solidarit�, Jean-Pierre Cabouat, conseiller pour les relations
internationales, Croix-Rouge fran�aise, Didier Cannet, m�decin, M�decins du
Monde (MDM), Alain Chauvet, administrateur (FNMS), membre du HCCI, Fr�d�ric
Goyet, m�decin, au minist�re des Affaires �trang�res, DGCID/DCT, Lise
Grivois, conseill�re sant� publique, Croix-Rouge fran�aise, Bernard Hours,
directeur de recherche (IRD), Dominique Kerouedan, m�decin, consultante
(ASPROCOP), Michel Le Bras, professeur de m�decine, universit� de Bordeaux
2, Madeleine Leloup, responsable de la division sant� (AFD), Th�r�se Lethu,
consultante, Jean �lie Malkin, directeur (FSTI), Denis Malvy, professeur de
m�decine, universit� de Bordeaux 2, Anne-Marie Moulin, directrice du
d�partement soci�t� et sant� (IRD), Colette Niclausse, Secours catholique,
�ric Pichard, professeur de m�decine CHU d'Angers (ASPROCOP), Dominique
Richard-Lenoble professeur de m�decine, universit� de Tours, Jean-Loup Rey,
charg� de programme (FSTI), Jean Roux, directeur de la sant� publique,
Institut Pasteur, Louis Teuli�res, directeur des �changes internationaux
(SNIP), Catherine Tourette-Turgis, chercheur en sciences sociales.
Rapporteuse : Marie Claude Baby, conseill�re, secr�tariat g�n�ral du HCCI.
(2) Donn�es fournies par la Banque mondiale pour l'ann�e 2000.
(3) D'apr�s le rapport �tabli par la division de la population des Nations
Unies et l'ONUSIDA, la pand�mie an�antira les pr�cieux acquis du
d�veloppement en faisant reculer l'esp�rance de vie.
Ainsi, au lieu d'augmenter pour atteindre 64 ans d'ici 2010-2015 si le sida
n'existait pas, celle-ci reculerait de 17 ans en moyenne dans les neuf pays
o� la pr�valence du VIH chez les adultes est �gale ou sup�rieure � 10%
(Afrique du Sud, Botswana, Kenya, Malawi, Mozambique, Namibie, Rwanda,
Zambie et Zimbabwe). En outre, le nombre d'orphelins qui atteint d�j� les
13,2 millions ne cessera de cro�tre, et l'impact du sida sur la f�condit�
sera probablement beaucoup plus important que pr�vu. Ainsi, la hausse de la
mortalit� et la baisse de la f�condit� conjugu�es auront des effets sur les
structures par �ge dans les pays les plus touch�s par le sida et pourraient
se traduire par des taux de croissance critiques. Selon le rapport du r�seau
monitoring the AIDS pandemic (MAP), d�s 2003 le Botswana, l'Afrique du Sud
et le Zimbabwe subiront des variations n�gatives de leur population de 0,1 �
0,3%.
4) Le manque de coordination des bailleurs au regard de leurs interventions
dans un pays et la mauvaise gestion de l'aide sont davantage sources de
dysfonctionnements que la multiplicit� des niveaux d'intervention.
(5) En particulier en ce qui concerne les maladies les plus meurtri�res des
pays en d�veloppement : sida, paludisme, tuberculose.
(6) La maintenance des �quipements et des infrastructures est un probl�me
majeur pour les syst�mes de sant� africains. On estime qu'en moyenne 50%
des �quipements sont indisponibles dans les h�pitaux. Or, tr�s peu de
bailleurs interviennent dans ce domaine. (la GTZ, la coop�ration
luxembourgeoise et la coop�ration finlandaise). La coop�ration fran�aise,
pr�sente depuis longtemps sur ce segment, peut faire valoir � son actif des
interventions sur l'ensemble des composants de la maintenance � travers des
projets de renforcement de certains plateaux techniques et de gestion
d'�quipements. Elle dispose, par son offre en mati�re de formation et
d'expertise en maintenance, d'atouts pour investir davantage dans le
domaine peu concurrentiel. Pour cela, il conviendrait d'int�grer des volets
"maintenance" dans les dispositifs d'intervention hospitali�re, de rendre
plus coh�rents les diff�rentes formes d'appuis aux projets de maintenance
(FSP, coop�ration d�centralis�e, ONG, bourses, jumelages hospitaliers), et
de contribuer localement � un partage des activit�s de maintenance avec le
secteur priv�. Une FSP mobilisateur pourrait �tre envisag� � c�t� de projets
plus classiques.
(7) Mais la s�paration des mandats respectifs entre l'AFD (les
infrastructures) et le minist�re des affaires �trang�res (l'appui
institutionnel), accro�t la complexit� op�rationnelle du dispositif.
Celle-ci s'ajoute � la s�paration fonctionnelle des services du minist�re
des affaires �trang�res dans lesquels la logique sectorielle a tendance �
�tre favoris�e. La difficult� est de traduire de mani�re op�rationnelle ce
principe, qui para�t acquis, quand la multiplication des instances de
d�cision conduit � une fragmentation des responsabilit�s et des actions.
(8) Mieux int�grer la fili�re priv�e dans la politique du m�dicament, en
permettant � ses grossistes de s'approvisionner dans les centrales d'achat
publiques et de commercialiser les m�dicaments essentiels aux prix licites
de la fili�re publique, doit permettre de r�duire le diff�rentiel de prix
entre les deux fili�res, et de constituer une offre de qualit�, � bas prix.
(9) La dipht�rie touche encore 150 000 cas avec 4000 d�c�s mais est peu
pr�sente en Afrique, le t�tanos 1 million de cas par an dont 248 000 d�c�s
li�s a t�tanos n�onatal, la coqueluche 11 millions de cas dont 295 000
d�c�s, la poliomy�lite n'a une couverture maximale que de 55% en Afrique, la
rougeole 30 millions de cas et 880 000 d�c�s avec une couverture vaccinale
de 50% en Afrique, la tuberculose 8,4 millions de cas dont 1,5 million en
Afrique, la fi�vre jaune, 200 000 cas et 30 000 d�c�s, et l'h�patite B
(MVB) 2 milliards de personnes infect�es et 2 millions de d�c�s par an.
retour
(10) Sachant que la formation d'un m�decin non-sp�cialiste dans un pays du
Sud co�te environ 60 000 dollars et celle d'un personnel param�dical 12 000
dollars, la perte annuelle repr�sent�e par ce transfert pour les pays en
d�veloppement peut �tre estim�e � 500 millions de dollars.
Ainsi, particuli�rement en Afrique, une forte proportion de m�decins et de
personnels hospitaliers form�s n'exercent pas dans leur pays. Ils pr�f�rent
�migrer vers le Nord ou, s'ils ont fait leurs �tudes dans un pays
occidental, ne pas rentrer chez eux. Ils sont attir�s par les pays riches et
les organisations internationales, notamment l'OMS et l'ONUSIDA, qui leur
proposent des r�mun�rations �lev�es. La perte totale repr�sent�e par la
fuite des cerveaux est estim�e entre 10 et 20 milliards de dollars. Source
: Le Monde diplomatique, avril 2002.
(11) Le r�seau "PAL+" de recherche sur le paludisme pour les pays en
d�veloppement, en constitue un exemple. Cr�� en 1999, et disposant d'un
budget de 30 millions de francs, ce programme a pour objectif d'aider les
pays en d�veloppement � accro�tre leur capacit� de recherche dans le domaine
de la recherche clinique, �pid�miologique, th�rapeutique,
socio-anthropologique et en sant� publique, gr�ce � des collaborations
bas�es sur des programmes de recherche r�pondant aux priorit�s de sant�
publiques de ces pays et men�s en association �troite avec les autorit�s
locales. Ce type d'initiative, permettant une large collaboration entre
chercheurs du Nord et du Sud, doit �tre encourag� avec le d�veloppement ou
le renforcement d'autres r�seaux de coop�ration sur des sujets pr�cis.
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