E-MED: Efficacit� des combinaisons � base d�art�msinine
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Concernant l�efficacit� des combinaisons � base d�art�msinine dans le
traitement du paludisme, vient de para�tre dans le � Lancet � du 03/01/04,
deux articles int�ressants :
- Artesunate combinations for treatment of malaria : meta-analysis
(International Artemisinin Study Group) ;
- Dihydroartemisinin-piperaquine against multidrug-resistant Plasmodium
falciparum in Vietnam : randomised clinical trial. Tran Tinh Hien et col.
Voici la traduction d�un article de la m�me �dition du Lancet, introduisant
ces deux articles :
http://www.thelancet.com/search/search.isa
Isabelle Marquet
� Les associations th�rapeutiques dans le traitement du paludisme : l�heure
des combinaisons � base d�art�misinine ?
Dans l��dition de Janvier du Lancet, un groupe d��tude international fait le
rapport de l�addition d�art�sunate aux antipaludiques couramment utilis�s.
Cette m�ta analyse inclus 3 �tudes de Tha�lande, 12 �tudes d�Afrique
subsaharienne et 1 �tude du P�rou, pour un total de pr�s de 6000 patients
avec un paludisme simple.
Dans la plupart des �tudes (mais pas toutes), l�addition d�art�sunate
diminue significativement les taux de parasit�mie � J14 et J28 apr�s le
d�but du traitement, et r�duit le taux de gam�tocytes circulant � J7. L�
addition d�art�sunate n�a pas engendr� d�augmentation d�effets secondaires
graves, compar� au placebo. Cependant, l�utilisation chez la femme enceinte
reste incertaine et doit rester une pr�occupation.
Deux ans apr�s que l�OMS se soit prononc�e fortement en faveur de la th�orie
des associations th�rapeutiques dans le traitement du paludisme, et plus
sp�cialement des combinaisons d�art�misinine, les r�sultats du groupe de
travail sur l�art�misinine donnent une nouvel �lan en faveur de leur
introduction et d�un changement des traitements de premi�re ligne.
Cependant, les ministres de la sant� peuvent raisonnablement demander si les
combinaisons d�art�minsine sont forc�ment l��tape logique suivante. Les
combinaisons � base d�art�sunate sont-elles plus efficaces que les autres
combinaisons ? Cette m�ta analyse ne r�pond pas � cette question. Une �tude
r�cente en Ouganda, sugg�re que l�association amodiaquine-SP est sup�rieure
� l�association art�sunate �SP pour la pr�vention des recrudescences
tardives. Amodiaquine-SP est aussi moins ch�re, et lib�rerait ainsi des
lignes budg�taires pour d�autres priorit�s de sant� publiques dans les pays
pauvres.
Cependant, parce que la r�sistance des parasites � l�amodiaquine et au SP
sont d�j� apparues en Afrique, cette association ne pourrait �tre utile que
comme strat�gie � court terme. De futures �tudes devraient permettre de
comparer les autres associations th�rapeutiques, y compris celles sans
d�riv�s d�art�misinine.
Dans une des ces �tudes, Tran Hien et col, rapportent que la nouvelle
coformulation dihydroart�misine-pip�raquine, est tr�s efficace au Vietnam,
o� il existe des r�sistances multiples. Cette association dont le co�t est d
�environ 1 US$ pour un traitement adulte, reste hors de port�e de beaucoup
de patients, et encourage les dons des agences internationales pour
sponsoriser ces traitements et les rendre accessibles aux pays les plus
pauvres.
Les combinaisons � base d�art�misinine permettront-elles de r�duire l�
incidence du paludisme et d�emp�cher la progression des r�sistances en
Afrique comme cela a �t� le cas en Asie ?
Il faudra d�autres �tudes pour r�pondre � cette question. Cependant, r�duire
l�incidence du paludisme en Afrique restera un challenge, du fait du profil
�pid�miologique et de l�intensit� des transmissions. Alors qu�en Asie, les
individus infect�s par le parasite pr�sentent toujours des sympt�mes, en
Afrique, il existe de nombreux porteurs du parasite asymptomatiques, qui
repr�sentent des r�servoirs susceptibles d�entretenir la transmission.
De plus, les r�sultats des essais de Tha�lande �tudi�s dans la m�ta analyse
sont g�n�ralement sup�rieurs aux r�sultats obtenus dans les autres pays. Les
�tudes Tha� concernent l�association art�sunate-m�floquine, une association
qui pr�sente des effets synergiques in vitro sur le plasmodium falciparum.
Reste � savoir si d�autres associations, pr�senteront la m�me efficacit� sur
la r�duction de l�incidence et l�apparition des r�sistances que
art�sunate-m�floquine.
Cette m�ta analyse apporte la preuve que la progression de la r�sistance
continue. L�utilisation des associations th�rapeutiques est la suite
logique et urgente pour arr�ter ce ph�nom�ne. Les associations � base d�
art�misinine ont �t� sup�rieures aux monoth�rapies standards dans la plupart
des r�sultats en ce qui concerne la parasit�mie et le nombre de gam�tocytes
circulants. Mais il n�est pas encore possible de d�terminer si les
associations � base d�art�misine sont les associations les plus efficaces
dans un pays donn�, ni quelle association.
Ainsi, chaque pays pourra faire un choix diff�rent pour la mol�cule �
utiliser en premi�re ligne. Ce qui est justement le probl�me actuellement.
Zanzibar et le Burundi ont r�cemment adopt� l�association art�sunate
amodiaquine en premi�re ligne, alors que la Zambie a choisi l�association
art�sunate-lum�fantrine, et le Rwanda a d�cid� d�utiliser l�association
amodiquine-SP comme strat�gie � court terme.
Ils ont tous d�cid� d�agir, mais n�ont pas tous opt� pour les d�riv�s d�
art�misinine.
Et si tous les pays d�cidaient d�adopter les associations � base d�
art�misinine, y aurait il assez de d�art�misinine pour alimenter cet �norme
march� ?
La mise en place d��tudes de surveillance de l�efficacit� de ces mol�cules
sur le long terme est urgente, afin de pouvoir d�finir des strat�gies de
traitement bas�se sur l�EBM en Afrique.
Par exemple, l�East African Network for Monitoring Antimalarial Treatment
est un r�seau de sites sentinelles qui produit des informations aux
Ministres de la sant� de la r�gion des grands lacs en Afrique. Les autres
sous r�gions devraient mettre en place de tels r�seaux. La vie de million de
gens en d�pend. �